T3N0M0前列腺癌125I粒子植入臨床效果及尿道并發癥分析

羅榮利 張春霆 朱再生*

T3N0M0前列腺癌125I粒子植入臨床效果及尿道并發癥分析

羅榮利 張春霆 朱再生*

目的探討T3N0M0前列腺癌125I粒子組織間植入治療效果及治療后尿道并發癥。方法35例T3N0M0前列腺癌患者完善術前準備，按照指定的治療計劃，麻醉B超經直腸引導下，按照治療計劃，經會陰粒子植入模板穿刺針穿刺成功后，按照D90植入計劃，經粒子槍植入靶區，術后隨訪患者治療效果、排尿癥狀、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）（ml/s）、平均尿流率（Qave）（ml/s）后進行總結分析。結果所有手術治療患者手術過程順利，平均植入125I粒子69粒，手術時間平均為62min，術后平均住院時間5.8d。35例患者術后全部獲得隨訪，術后1個月隨訪結果前列腺特異抗原（PSA）由11.6ng/ml降至2.5ng/ml；3個月后5例患者改為間歇內分泌治療，12個月后全部患者PSA<0.02ng/ml，停止內分泌治療，18個月后有3例患者PSA升高，>0.2ng/ml升高，再次行全激素阻斷內分泌治療，現繼續隨訪中，所有患者術后拔除尿管后均有尿頻癥狀；28例肉眼血尿；無尿潴留。結論125I粒子植入治療T3N0M0前列腺癌是一種有效、微創的治療方法，病例選擇適當治療效果較好，但植入后需要隨訪患者排尿狀況、直腸癥狀以及、PSA進行評估。

前列腺癌 粒子植入125I粒子 并發癥

歐美國家前列腺癌已成為嚴重危害男性健康的疾病之一。近年來，我國前列腺癌檢出率明顯上升［1］，常規體檢普遍進行前列腺腫瘤標志物前列腺特異抗原（PSA）篩查后，前列腺癌患者發現率增加，治療方法的選擇多樣化，粒子植入治療的數量也在增加。作者對2013年6月至2016年6月采用125I粒子植入治療35例T3N0M0前列腺癌患者治療后隨訪，治療效果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，年齡51~72歲，平均66.5歲，臨床分期屬于T3N0M0期前列腺癌，依據直腸指診，患者盆腔CT檢查和前列腺MRI檢查結果以及ECT掃描檢查結果綜合評估；PSA、Gleason分級：6分5例，7分10例，8~9為19例；術前PSA 6.4~14.8ng/ml，平均11.6ng/ml；直腸B超前列腺體積31.1~56.5ml，平均41.5ml；所有患者無血尿、尿潴留病史；治療后隨訪3個月至3年。

1. 2 方法 術前準備：術前日常規清潔灌腸，全身麻醉后，取截石位，留置18號Foley's尿管，氣囊注水15ml，碘伏消毒會陰及直腸，固定支架，直腸探頭、步進器及穿刺模板固定穿刺架上，先行B 超獲取前列腺基底層至尖部圖像，根據層厚制定計劃系統，依據治療計劃，將植入針經模板引導系統及會陰部穿刺入前列腺準確位置，依次將粒子推入精確部位，處方劑量140Gy，術后給予抗感染治療3d，1周后拔除尿管。術后常規進行內分泌治療，根據PSA結果是否停止內分泌治療。

1.3 患者拔除尿管后排尿癥狀 根據美國近距離治療協會推薦分級：0級：排尿無癥狀；Ⅰ級： 輕度、中度尿頻，2~3次/晚。Ⅱ級：中度燒灼感，尿頻，4~6次/晚，或肉眼血尿。Ⅲ級：嚴重的燒灼感、尿頻，7~10次/晚或肉眼血尿。Ⅳ級：尿道梗阻需要住院。Ⅴ級：出現并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件包。計量資料以（±s）表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者手術過程順利，平均植入125I粒子69粒，手術時間平均62min，術后平均住院時間5.8d。35例患者術后全部獲得隨訪，術后1個月隨訪結果：PSA平均水平由11.6ng/ml降至2.5ng/ml；3個月后5例患者改為間歇內分泌治療，12個月后全部患者PSA<0.02ng/ml，停止內分泌治療，18個月后有3例患者PSA升高，>0.2ng/ml升高，再次行全激素阻斷內分泌治療，現繼續隨訪中，所有患者術后拔除導尿管后均有尿頻癥狀；Ⅰ級2例；>Ⅱ級33例，無Ⅳ級和Ⅴ級患者，術后28例肉眼血尿；無尿潴留及直腸并發癥。前列腺癌粒子植入前后的主要指標變化情況。見表1。

表1 粒子植入治療前、治療后1個月、3個月及12個月國際前列腺癥狀評分（IPSS），最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave）（x±s）

3 討論

前列腺癌粒子植入是將放射源插植至前列腺腫瘤內或放置在瘤體表面距腫瘤組織5mm范圍內的一種放射治療方法的總稱［2］。早在1917年粒子植入首次應用于前列腺癌患者中，我國粒子植入技術起步較晚，隨著前列腺癌患者的增加，粒子植入在我國發展迅速，直腸超聲及治療計劃系統的應用，前列腺三維形態及設計植入路徑、位置及數量，使放射粒子在腫瘤靶區的空間分布高度精確合理，劑量分布高度集中適形，實現腫瘤的三維適形內放療，對周圍臟器損傷最小，術后并發癥發生率降低，并且粒子植入治療后恢復時間較根治術短，而治療時間比外照射放療短，耐受較好，成為逐漸被認識的治療前列腺癌一種方法。

T3期前列腺癌屬于可能臨床進展的前列腺癌，也是需要積極治療的一種前列腺癌［3］，治療選擇依據臨床分期、血清PSA及Gleason分級，作者在35例T3期前列腺癌患者選擇了粒子植入，治療術后1個月隨訪PSA由平均11.6ng/ml降至2.5ng/ml；治療后患者PSA均下降，說明治療有效；隨訪中發現5例患者PSA下降迅速，3個月后改為間歇內分泌治療，期間復查PSA在控制范圍。全部患者12個月后PSA<0.02ng/ml，停止內分泌治療，其中18個月后有3例患者PSA升高，>0.2ng/ml升高，再次行全激素阻斷內分泌治療，繼續隨訪中，所有患者術后拔除導尿管后均有尿頻癥狀；術后有7例患者拔除導尿管后出現尿痛、尿急，未使用藥物自行緩解，28例患者加用坦索羅新治療后排尿癥狀改善，隨訪中未見因為粒子植入后引起尿潴留患者，這可能與作者所治療的T3期前列腺癌患者前列腺在50mm以內，患者術前IPSS評分較低，術前患者排尿癥狀較輕，術后癥狀加重不明顯有關；雖然粒子植入治療在短時間內有局部水腫，影響排尿，但是隨著時間延伸，放射粒子對前列腺局部的作用使前列腺縮小，排尿癥狀多會好轉。28例肉眼可見血尿，但拔除尿管后未見粒子排出，這與手術中植入粒子時距離尿道較遠有關，隨訪中也未見尿潴留及直腸并發癥。

國內外對于前列腺癌高危患者，多主張放射粒子植入后結合全激素內分泌阻斷治療或聯合外放療，治療后效果良好［4-5］。本組T3N0M0患者前列腺包膜侵犯，PSA化驗結果顯示不太高，但是本組35例患者術后根據PSA值進行了內分泌阻斷治療，隨訪中也有內分泌停止后PSA上升的病例，再次內分泌治療有效，但是并未見疾病進展，現在繼續治療隨訪。

粒子植入治療前列腺癌可產生放射性前列腺炎、尿道炎、直腸炎、及性功能相關的并發癥［6］。并發癥發生與植入劑量（包括前列腺、尿道、血管神經束、球部尿道及直腸前壁部位的照射劑量）有關，而與腫瘤分期、PSA值及Gleason評分無關，但是結合外照射者直腸并發癥增多［7］。本組病例粒子植入并未見明顯并發癥，也可能與本組患者并未有術后外放射治療患者有關。總之，粒子植入治療T3N0M0前列腺癌術中并發癥少、術后恢復時間短，所選病例合適，是一種較好的治療T3期前列腺癌的方法。

［1］ 孫穎浩.前列腺癌診斷與治療現狀.實用老年醫學,2005, 19(4):179-181.

［2］ Martinez AA, Gonzalez J, Ye H, et al. Dose escalation improves cancer-related events at 10 years for intermediate-and high-risk prostate cancer patients treated with hypofractionated high-doserate boost and external beam radiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011,79:363-370.

［3］ Lilleby W, Tafjord G, Raabe NK. Implementation of high-doserate brachytherapy and androgen deprivation in patients with prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,83(3):933-939.

［4］ Izard MA, Morris LM, Wan WY, et al. Long-term outcome for prostate cancer using pseudo pulse-dosed rate brachytherapy, external beam radiotherapy, and hormones. Brachytherapy, 2013, 12(6): 608-614.

［5］ Stone NN,Stock RG.15-year cause specific and all-cause survival following brachytherapy for prostate cancer: negative impact of long-term hormonal therapy. J Urol,2014,192(3):754-759.

［6］ Toshio Ohashi, Atsunori Yorozu, Shiro Saito, et al. Combined brachytherapy and external beam radiotherapy without adjuvant androgen deprivation therapy for high-risk prostate cancer. Radiation Oncology, 2014,9(13):2-8.

［7］ Shilkrut M, Mc Laughlin PW, Merrick GS, et al. Treatment Outcomes in Very High-risk Prostate Cancer Treated by Doseescalated and Combined-Modality Radiation Therapy. Am J Clin Oncol, 2016,39(2):181-188.

ObjectIveTo investigate the effect and its complications of125I interstitial implantation in T3N0M0prostate cancer.MethodsThirtyfi ve patients with T3N0M0prostate cancer were treated according to the planned treatment plan, seeds and implantation needle were successfully punctured according to D90 implantation plan through perineum. IPSS, Qmax (ml/s), Qave (ml/s) and therapeutic effect were evaluated and follow-up.ResultsAll the patients were followed up, with an average of 69 seeds, the average operation time was 62 minutes, and the average postoperative hospital stay was 5.8 days. All the patients were followed up after one month. The average PSA was reduced from 11.6ng/ml to 2.5ng/ml. After 3 months, 5 patients were treated with intermittent endocrine therapy. After 12 months, all patients PSA were less than 0.02ng/ml, they stopped endocrine therapy, for 18 months, three patients PSA were higher than 0.2ng/ml, they treated with endocrine hormone therapy again and followed up.All patients had urinary frequency after removal the catheter, 28 cases had naked eye hematuria, but without urinary retention.Conclusion125I seed implantation is an effective and minimally invasive treatment for patients with T3N0M0prostate cancer. It is better to choose suitable treatment for patients, but urinary status, rectal symptoms and PSA should be assessed after implantation.

Prostate cancer Particle implantation125I seeds Complications

浙江省醫學會臨床科研資金項目資助（2012ZYC-A83）

321000 浙江省金華市中心醫院泌尿外科

*通信作者