腹腔鏡和腹式全子宮切除術在治療子宮腺肌病的比較

聶惠龍 郭天棋 聶繼躍 張琳

腹腔鏡和腹式全子宮切除術在治療子宮腺肌病的比較

聶惠龍 郭天棋 聶繼躍 張琳

目的子宮腺肌病患者行腹腔鏡下全子宮切除術與腹式全子宮切除術的臨床效果比較。方法將婦科因子宮腺肌病行腹腔鏡全子宮切除術的患者60例設為腹腔鏡組，行腹式全子宮切除術的患者31例設為開腹組，比較兩組手術時間、術中出血量、術后鎮痛用藥率、肛門排氣時間、術后發熱（24~48 h體溫2次>38℃）、術后住院天數、術后傷口愈合不良率等指標。結果腹腔鏡組與開腹組相比較，前者手術時間短，術中出血量少，肛門排氣時間短，術后住院時間短，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后鎮痛藥使用率（58.33%），術后并發癥發生率（21.67%）和傷口愈合不良率（1.67%）更低（P均<0.05）。結論腹腔鏡用于子宮腺肌病患者全子宮切除術中，能縮短手術時間，減少出血量，由利于術后恢復。

腹腔鏡全子宮切除術 腹式全子宮切除術 子宮腺肌病

子宮腺肌病是婦科良性病變，其特點是內膜腺體異位并浸潤子宮肌層，周圍平滑肌增生。該病主要集中發生于30~50歲女性，>30歲女性患病率約10%~47%［1］。子宮腺肌病患者可能出現子宮進行性增大，且痛經、子宮異常出血情況逐漸加重，嚴重影響日常生活。1989年美國HaryReich教授完成第1例腹腔鏡下子宮切除術，由此開創婦科腹腔鏡手術的新紀元。目前，腹腔鏡子宮切除術作為子宮疾患常用治療方法，已成為婦科醫生必須掌握的手術技能。這一術式也因其微創特點而為廣大患者接受，因此腹腔鏡技術在國內逐步普及。本研究比較分析腹腔鏡下全子宮切除術與腹式全子宮切除術在治療子宮腺肌病的手術效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2015年12月作者收集本院婦科子宮腺肌病患者91例，手術為同一時期同一主刀醫師實施。腹腔鏡組共60例，年齡32~58歲，平均年齡（45.8±2.4）歲；平均體重（52.5.8±6.9）公斤；合并子宮內膜息肉7例、合并子宮小肌瘤（直徑<1cm）19例。開腹組共31例，年齡37~52歲，平均年齡（44.78±2.3）歲；平均體重（51.4±5.7）公斤；合并子宮內膜息肉4例、合并子宮小肌瘤10例。納入標準：患者及家屬知情并簽署同意書；符合手術指征。婦科檢查兩組所有患者子宮大小均為<孕3個月。兩組年齡、體重等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 腹腔鏡組：術前2~3d外用1%皮維碘液沖洗陰道，患者均接受氣管插管靜脈復合麻醉，選擇膀胱截石位，常規消毒鋪巾，保持頭低臀高，臍部氣腹建立成功后向雙側下腹部置入兩個Trocar，腹腔鏡操作步驟：辨認輸尿管走向；必要時分離局部粘連，于宮旁無血管區雙極電凝并切斷雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶、雙側輸卵管峽部；剪開膀胱反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口下1cm水平，切開雙側闊韌帶后葉，暴露子宮血管，行子宮血管結扎并緊貼宮頸將其切斷；將子宮骶骨韌帶和主韌帶電凝切斷；沿陰道穹隆環切一圈切斷陰道，經陰道將子宮取出，若子宮太大而無法完全經陰道取出，在陰道拉鉤輔助下暴露術野，冷刀旋切子宮后取出；檢查創面進一步止血，以0/1Vicryl線縫合陰道殘端，生理鹽水沖洗盆腔并進行全面檢查，排空氣腹，縫合腹部傷口，手術完畢。開腹組：術前行氣管插管靜脈復合麻醉，常規消毒鋪巾，下腹正中縱切口開腹，探查盆腔后提拉子宮，切斷雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶、雙側輸卵管峽部；剪開膀胱腹膜反折，將膀胱下推，剪開闊韌帶后葉，依次切斷并縫扎雙側子宮血管、骶子宮韌帶以及主韌帶，沿陰道穹隆環切一圈切除子宮，縫合陰道殘端，檢查出血點并止血，生理鹽水沖洗盆腔，逐層關腹，手術完畢。1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、術后鎮痛用藥率、肛門排氣時間、術后發熱（24~48h體溫2次>38℃）、術后住院天數、術后傷口愈合不良率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間比較 與開腹組比較，腹腔鏡組手術時間短，術中出血量少，肛門排氣時間短，術后住院時間短（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間比較（x±s）

2.2 兩組鎮痛用藥使用率、術后病率、傷口愈合不良率比較 與開腹組比較，腹腔鏡組鎮痛用藥率、術后病率、傷口愈合不良率均較對照組低（P均<0.05）。見表2。

表2 兩組鎮痛用藥使用率、術后病率、傷口愈合不良率比較［n（%）］

3 討論

目前關于子宮腺肌病的發病理論較多，其中廣為接受的是子宮基底內膜腺體浸潤，子宮基底層內膜向下生長和內陷的結果［2］。從生理構造上看，子宮肌層中內膜病灶直接和宮腔內膜相連，肌層與子宮內膜間無黏膜下層，缺少了黏膜下層抵制反向黏膜生長的功能。1972年，Bird首次提出了子宮腺肌病的概念以及定義，即良性的子宮內膜侵入子宮肌層，導致子宮增大，顯微鏡下表現為異位的腺體與間質，并且周圍伴有增生和肥大的子宮肌層［3］。近年來發現剖宮產、宮內節育器、高雌激素血癥及多次刮宮史等，均可引起子宮內膜反向增生后引起子宮腺肌病，以上因素被視為該病發病危險因素［4］。

子宮腺肌病雖為良性病變，但具有惡性腫瘤遠處轉移、種植和生長的“惡性”生物學行為，目前，子宮腺肌病是臨床上的“頑癥”。對于年齡>40歲且無生育要求、痛經癥狀明顯和用藥后效果不佳的患者，切除子宮是唯一能根治該病的方法。以往之所以將開腹術作為子宮腺肌病首選術式，是因為腹腔鏡技術未能普及，而且費用昂貴。隨著腹腔鏡技術的普及和人民生活水平的提高，腹腔鏡器械不斷改進，手術醫生的腹腔鏡操作技術提高，使腹腔鏡下全子宮切除術的適應證顯著擴大，廣泛應用于子宮腺肌病、子宮肌瘤等多種子宮病變中。本研究中腹腔鏡組術中出血量明顯較開腹組少，肛門排氣時間及住院時間較開腹組短。腹腔鏡為分離盆腔粘連以及切除子宮提供了較好的術野，避免開腹帶來的創傷，減少出血量；由于切口小的特點，傷口愈合快，疼痛輕，更利于患者術后整體恢復，并減少鎮痛藥物使用。本研究腹腔鏡組傷口不良愈合率、術后合并癥發生率、鎮痛藥物使用率均低于開腹組。

腹腔鏡下子宮切除術對術者的腔鏡操作技術要求較高，尤其是處理子宮動靜脈時容易出血［5］。術者操作技術的嫻熟、助手與術者之間配合的默契是腹腔鏡手術順利的保證。只要術者操作熟練，并不會增加手術時間，且借助腹腔鏡操作避免了腹部較大的傷口切開與縫合，本研究腹腔鏡組手術時間較對照組短（P<0.05）。但是，腹腔鏡下全子宮切除術并不能完全代替腹式全子宮切除術，最主要的是止血和防止損傷兩個方面。巨大子宮（子宮>孕14周）的患者中，因為子宮巨大導致盆腹腔剩余空間狹小，難以暴露術野，操作困難，并極大地增加了從陰道取出子宮的難度，不僅延長了手術時間，還會增加出血量，與腹式手術比較失去了優勢，因此子宮>14孕周的患者應采用腹式子宮切除手術。另外，嚴重的盆腔臟器粘連，估計腹腔鏡下分離粘連可能導致周圍臟器損傷的情況下，也不適合腹腔鏡手術，采取開腹直視下分離粘連較為穩妥。

綜上所述，腹腔鏡手術不能完全代替開腹手術，但是對于子宮腺肌病患者，子宮<孕12周，盆腔粘連不嚴重的前提下，腹腔鏡下全子宮切除與腹式全子宮切除相比，前者創傷小，手術時間短，術中出血量少，術后康復情況好，為推薦使用的手術方式。

［1］ 謝幸, 茍文麗, 林仲秋, 等. 第八版. 婦產科學. 人民衛生出版社, 2013:274-275.

［2］ 王丹, 李燕, 李宗恒. 增殖和血管生成相關因子在子宮腺肌病的研究進展. 大家健康:學術版, 2015, 9(5):264-265.

［3］ Taran FA, Stewart EA, Brucker S. Adenomyosis: epidemiology, risk factors, clinical phenotype and surgical and interventional alternatives to hysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2013, 73(9): 924-931.

［4］ 張俊芳.腹腔鏡下子宮腺肌瘤病灶切除術治療子宮腺肌病的臨床療效. 中國實用醫藥, 2016, 11(5):40-41.

［5］ 馮冠男, 吳粉蘭. 陰式全子宮切除術和腹腔鏡下全子宮切除術的臨床療效分析. 山西醫藥雜志, 2016, 45(13):1545-1547.

ObjectiveTo compare the comparison of clinical effects of laparoscopic total hysterectomy and abdominal total hysterectomy in patients with adenomyosis.MethodsLaparoscopic total hysterectomy in 60 cases and abdominal total hysterectomy in 31 cases，the operation time，blood loss，postoperative analgesic used rate，anal exhaust time，postoperative morbidity rate，postoperative hospital stay and postoperative wound poor healing rate were compared between the two groups.ResultsOperation time was shorter，less bleeding，anal exhaust time was shorter，postoperative hospital stay was shorter，the rate of wound poor healing was lower in the laparoscopic total hysterectomy group than that in the abdominal total hysterectomy group.ConclusionLaparoscopic total hysterectomy has obvious advantage in patients with adenomyosis. It is worth popularizing and applying.

Laparoscopic total hysterectomy Abdominal total hysterectomy Adenomyosis

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