聯合鎮靜藥物對ICU不適經歷的影響分析

張陽芳 童向紅

聯合鎮靜藥物對ICU不適經歷的影響分析

張陽芳 童向紅

目的對兩組聯合使用鎮靜鎮痛劑的患者進行ICU不適經歷的調查。方法選取入住本院ICU的氣管插管患者200例分為2組予以鎮靜鎮痛治療，A組：用咪達唑侖聯合舒芬太尼；B組：用右美托咪定聯合舒芬太尼，轉出ICU 3~5d后進行問卷調查。結果氣管插管不適經歷中，不能講話A組低于B組；睡眠干擾B組低于A組，ICU相關不適經歷中，管路或線帶的約束，ICU的操作，想念家屬或親友等三項A組低于B組；噪音，見不到工作人員緊張等兩項B組低于A組。結論掌握ICU住院患者不適經歷，合理高效使用鎮靜鎮痛藥物，在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感。

聯合鎮靜藥物 ICU 不適經歷

ICU患者經常由于原發疾病、各種治療護理手段（顯性因素）和環境改變、儀器噪音等誘因，導致機體產生緊張害怕、情緒低落、睡眠不良、疲勞感、口渴以及疼痛等不適經歷，尤其是氣管插管的患者，無法進行語言交流，其需求得不到滿足，從而加重了患者焦慮不安的情緒。這些情緒反應會造成患者出現不同程度的行為反常，從而導致非計劃性拔管的發生［1］。因此掌握ICU住院患者不適經歷，合理高效使用鎮靜鎮痛藥物，在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦，避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。本院于2013年9月至2016年7月對兩組聯合使用鎮靜鎮痛劑的患者進行ICU不適經歷的調查，結果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取入住本院ICU的氣管插管患者200例，其中男138例，女62例。入選標準：愿意參與本研究者；入住ICU氣管插管>4h；年齡16~70周歲；拔管后能清楚訴說不適經歷者。排除標準：有腦外傷、自殺傾向、精神障礙者；帶氣管插管出科或轉院的患者。1.2方法（1）調查方法：采用隨機信封法：制作200個信封，100個為A組，100個為B組，入選病例在知情同意后隨機抽取一個，分入不同組。A組：采用咪達唑侖聯合舒芬太尼；B組：采用右美托咪定［2］聯合舒芬太尼。以選定的鎮靜鎮痛聯合用藥合適劑量使患者在整個氣管插管過程中Ramsay評分及SAS評分為3~4分，患者拔除氣管插管后3~5d由ICU或經過培訓的專職醫護人員進行面對面交流填寫。調查要求：患者病情穩定，情緒平穩安靜，愿意接受口頭問卷調查，能獨立回答問題，回答切題，環境安靜無打擾。最后收回有效問卷A組96份，B組93份，有效回收率94.5%。（2）調查問卷：①調查表一般資料：包括性別、年齡、文化程度、診斷、基礎疾病、入住ICU天數、 機械通氣時間、APACHE Ⅱ評分、Ramsay評分、SAS評分、鎮靜鎮痛藥物聯合使用種類、劑量。②氣管插管不適經歷包括：氣管插管時的疼痛、不適及焦慮感、氣管插管后的不適感、不能言語、機械通氣時送氣不足、吸氣不夠、哽咽的感覺、睡眠干擾、拔管后的呼吸困難。③ICU相關不適經歷包括：管路或線帶的約束、言語困難、入睡困難、吞咽困難口渴、噪音、疼痛、ICU的操作、入睡中吵醒、失控感、緊張感、恐懼、失落感、驚恐或恐怖、噩夢、感覺不良事情可能發生、孤獨感、想念家屬或親友、頭痛、當工作人員不能見到時感覺緊張、死亡或瀕死感。每種不適感劃分：不能回憶、無、輕、中、重、極重六個級別。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計數資料以率表示，組間比較行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

表1 氣管插管不適經歷調查情況［n（%）］

表2 ICU相關不適經歷調查結果［n（%）］

2 結果

兩組聯合用藥，氣管插管不適經歷、ICU相關不適經歷均無重度及極重度不適感。其他相關結果見表1、2。

3 討論

早在上世紀60年代，人們已經認識到了危重患者康復過程中的心理問題，并且通過研究發現，出現心理問題時的應激狀態下患者的體液和細胞免疫受到明顯的抑制，從而削弱患者的抗病能力，加重患者的感染［3］。疼痛和焦慮嚴重時可出現全身炎癥反應綜合征，甚至出現器官功能損害和衰竭，使病情加重甚至死亡［4］。ICU患者不適經歷在國際上和國內越來越受到關注，但鎮靜鎮痛措施對ICU患者舒適度影響的具體評價國內外甚少。機械通氣的患者即使無確切的疼痛，由于氣管插管的存在，患者也難以忍受，使治療護理難度增大，甚至導致非計劃拔管，直接危及患者的生命安全［5］。加大有效的鎮痛鎮靜治療能消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為（例如掙扎）干擾治療，保護患者的生命安全。

右美托咪定為美托咪定的右旋異構體，可通過激動中樞神經系統α2受體最密集的區域—腦干藍斑（負責調解覺醒與睡眠），引發并維持自然非動眼睡眠狀態，產生鎮靜、催眠作用。咪達唑侖（咪唑安定）為苯二氮卓類的一種，通過和苯二氮受體（BZ受體）結合發揮作用，依據和BZ受體結合的多少，依次產生抗焦慮、鎮靜、催眠甚至意識消失。咪達唑侖可增強催眠藥、鎮靜藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、麻醉藥和鎮靜性抗組胺藥的中樞抑制作用。

本資料結果顯示，使用咪唑安定+舒芬太尼鎮靜鎮痛的患者容易感受到管路及線帶的約束，噪音的干擾，在見不到工作人員時比較緊張，臨床醫護人員應注意，妥善固定線路管道，勤觀察，勤護理，操作時應動作輕柔，以免干擾患者的正常休息。使用右美托米定+舒芬太尼的患者容易在睡眠中吵醒，受ICU內各類操作影響，針對這些患者，醫護人員應相對集中治療護理行為，在進行各項治療護理操作時，做好遮攔，盡可能不要影響其他患者，詳細解釋氣管插管時不能說話的原因，減輕患者焦慮不安及恐懼情緒，以增加集體器官的儲備功能［6］。保持接受機械通氣的危重患者處于理想的舒適狀態是ICU加強醫療最基本、也是最重要的目標之一［7］。

［1］ 焦亮,高春霖.氣管插管對血漿內皮素的影響及干預因素.中國現代醫藥雜志,2006,8(12):138-139.

［2］ 陳曉梅,王可富,李琛,等.危重患者機械通氣期間鎮靜、鎮痛藥物的臨床應用.中國臨床醫學,2002,10(9):572-573.

［3］ 鄧小明.危重病醫學.北京:人民衛生出版社,2004:9.

［4］ 易利丹,彭六保.新型鎮靜鎮痛藥—右美托咪定.中國新藥與臨床雜志,2011,1(1):5-10.

［5］ 田昭濤,黃鶴.鹽酸右美托米定用于機械通氣患者鎮靜的臨床觀察醫藥警戒,2010,9(9):515-517.

［6］ 馮麗霞,范風江.ICU機械通氣丙泊酚與咪唑安定的鎮靜作用比較.中國社區醫師,2011,12(13):112-113.

［7］ 馬朋林,李秦.鎮靜-鎮痛策略與機械通氣患者ICU不適經歷關系的多中心調查研究.解放軍醫學雜志,2008,8(33):957-959.

ObjectiveThe ICU discomfortable experience was investigated in two groups of patients with combined use of sedatives and analgesics.MethodsSelected our hospital ICU patients with tracheal intubation，200 cases were divided into two groups to calm analgesic treatment：group A with midazolam combined sufentanil while group B with midazolam combined sufentanil，the questionnaire survey was conducted after out of ICU.ResultsEndotracheal intubation discomfort，unable to speak in group A were lower than that in group B. Sleep disturbance in group B was lower than that in group A. In the ICU uncomfortable experience，line or line with constraints，the operation of the ICU and miss family members or friends in group A were lower than those in group B. Noise and staff tension in group B were lower than that in group A.ConclusionTo master the uncomfortable experience of ICU inpatients, to use the sedative and analgesic drugs reasonably and effi ciently, and to pay attention to alleviate the pain and fear of patients as much as possible in the process of saving lives and treating diseases.

Joint sedative drugs ICU Uncomfortable experience

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2013KYA218）

322200 浙江省浦江縣人民醫院