電視胸腔鏡在雙側肺同期手術中的臨床應用

薛慶明 魏東山 劉海君

電視胸腔鏡在雙側肺同期手術中的臨床應用

薛慶明 魏東山 劉海君

目的探討胸腔鏡手術在雙側肺部結節性病變中的應用價值。方法2010年9月至2015年12月期間收治16例患者，經胸部CT檢查證實雙肺均有結節性病灶，于胸腔鏡下同期手術，具體術式為肺楔形切除術、肺段切除術或肺葉切除術。結果16例患者無死亡病例，手術時間平均195min，術中出血平均150ml；胸腔引流管留置時間平均5.2d。術后住院時間平均13.6 d。其中1例行二次手術，后經治療順利出院，其余患者術后恢復良好。結論胸腔鏡下雙側肺同期手術相比于分期手術，縮短了治療時間，節約了醫療成本，使疾病治療更加及時，對于雙肺結節性病變且全身情況可以耐受者，胸腔鏡下雙側肺同期手術是一種較好選擇。

胸腔鏡 雙肺結節 手術

隨著高分辨螺旋CT在臨床廣泛應用，以及更多的人對自身健康的重視而進行體檢，發現越來越多的無癥狀的肺部結節灶，其中不乏雙肺結節的患者，雙肺結節的診治工作相對更加復雜［1］。但隨著電視輔助的胸腔鏡手術（VATS）在臨床工作的熟練應用，對雙側均為惡性或懷疑惡性的肺部結節可選擇同期手術，雖然較分期手術創傷性較大，但在治療及時性等方面有一定的優越性［2］。本研究通過回顧性研究方法，收集了16例雙肺結節患者，同期VATS診治，一定程度上體現了胸腔鏡下雙肺同期手術的優越性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2010年9月至2015年12月期間收治的16例雙肺結節患者，男6例，女10例；年齡48~62歲，平均53歲。其中有咳嗽咳痰、氣短癥狀者3例，其余均無明顯不適。經胸部CT檢查證實雙肺均有結節性病灶，位于左肺上葉固有段7例，舌段5例，下葉背段4例；右肺上葉尖后段10例，前段1例，中葉2例，下葉背段3例。結節大小5.0~1.7mm。其中雙肺結節均為良性病變4例，一側為良性結節，另一側為原位癌5例，雙側均于胸腔鏡下行楔形切除術；一側為浸潤性腺癌，另一側為良性病變或原位癌6例，于胸腔鏡下一側行肺段切除術或肺葉切除術，一側行肺楔形切除術，雙側均為浸潤性腺癌者1例，雙側均行肺段切除術。

1.2 方法 患者均于入手術室前30min CT引導下行肺部結節穿刺定位術，并注射美藍輔助定位。全身麻醉（全麻）下雙腔氣管插管單肺通氣，患者取側臥位。手術器械：胸腔鏡、雙關節卵圓鉗、胸腔鏡下直線切割閉合器等?；紓纫钢芯€第7肋間為光源孔；患側腋前線第4或3肋間切口2.0 cm為操作孔，肺段與肺葉切除的患者于肩胛下線第8肋間開約2cm另一操作孔［3］。進入胸腔后在定位針及美藍染色效果引導下，利用胸腔鏡下直線切割閉合器切除病灶，送術中冷凍切片病理檢查，其中診斷為良性病灶及原位癌者同側手術完成，診斷為浸潤性腺癌者進一步行肺段或肺葉切除術以及規范化淋巴結清掃術。常規留置引流管、關胸后改為另一側臥位，重新消毒、鋪巾，麻醉醫師調整氣管插管，改為將要手術側單肺通氣，如上述方法進行本側手術。

本組16例無死亡病例，無中轉開胸。手術時間135~245min，平均195min，術中出血量少，平均150ml；胸腔引流管留置時間2~8d，平均5.2d。術后住院時間8~19d，平均13.6d。術后每天均進行疼痛指數監測，各疼痛程度監測例數如表1所示（輕度疼痛：VAS評分0~3分，中度疼痛：4~6分，重度疼痛：7~10分）。其中1例因術后低氧血癥、二氧化碳潴留行呼吸機輔助通氣，CT檢查提示一側胸腔積液、肺不張，無法行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術，于術后第1天下午二次手術，后經治療順利出院。其余患者無明顯并發癥，順利出院，部分患者返院行化療等進一步治療?；颊咝g后疼痛情況見表1。

2 結果

表1 患者術后疼痛情況（n）

3 討論

臨床工作中會遇到一些雙肺≤2cm小結節或≤1cm微小結節，以及毛玻璃樣結節的患者，如何制定診療計劃相對復雜。隨著VATS技術的成熟以及在臨床上的廣泛應用，對于如進行PET-CT檢查或隨訪等措施后，雙肺結節均不能排除惡性且需要手術的患者增加了一種選擇——雙側肺同期手術。正是基于VATS具有創傷小、出血少、手術時間短、術后疼痛輕、恢復快等優點［4］，才使雙側肺同期手術被醫生及患者接受。通過臨床觀察，同期手術具有較多的優越性：相比于分期手術，避免了病情延誤，使患者得到了更及時的治療；同期手術可使患者免除再次手術的焦慮，減輕患者心理負擔，利于病情恢復；同時在較大程度上減輕了患者的經濟負擔。但也有其局限性：雖然于胸腔鏡下手術，但相對于單側手術，手術創傷大，出血多，操作步驟復雜，肺功能的損傷大，疼痛倍增，術后咳痰不利，帶管時間延長，甚至誘發肺部感染、肺不張等并發癥。通過本研究經驗，臨床上應選擇年齡相對較輕患者，并通過術前肺功能檢查、動脈血氣分析、爬樓實驗、屏氣試驗等充分評估肺儲備功能，同時術前應請麻醉科會診討論病情；兩側估計肺組織切除少者一側應先進行手術，更利于術中肺通氣換氣。術中盡量在不違反治療原則情況下保存肺組織，如可行肺段切除應避免行肺葉切除術；術中一側手術完成后，應充分膨肺，排出胸膜腔內積氣，對側臥位后應保持胸腔引管通暢。手術結束應謹慎拔除氣管插管；術后應加強呼吸道護理，應用足量祛痰藥物，充分鎮痛，及時復查胸部CT了解胸腔內情況。

雙側肺同期手術，明顯縮短了治療時間，節約了醫療成本，對雙側肺部結節性病變的診斷和治療具有重要意義［5］。臨床工作中，對于雙肺結節病灶均不能排除惡性，且全身情況可以耐受者，胸腔鏡下雙側肺同期手術為一種較好的選擇［6］。

［1］ 李建東, 孔曉梅.雙肺多發結節病灶15例臨床分析.中國實用內科雜志, 2011, 31(9):716-717.

［2］ 常飛云, 王宏偉, 劉富才, 等.孤立性肺結節100例臨床分析.山西醫科大學學報, 2012, 43(5):363-365.

［3］ 歐陽征, 冉鵬, 肖家榮, 等.兩孔法電視胸腔鏡治療自發性氣胸.臨床肺科雜志, 2012, 17(2):122-124.

［4］ Jeon YJ, Yi GA, Lee KS.Solitary pulmonary nodules:detection, characterization, and guidance for further diagnostic workup and treatment.Am J Roentgenol, 2007, 188(1):57-68.

［5］ Lewis R, Caccavele RJ, Sisler GE, et al.One hundred con-secutive patient sundergoing video-assisted thoracic operation.Ann Thorac Surg, 2007, 54(3):421-422.

［6］ 顧江魁, 立偉,葛陽.電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸52例.安徽醫學, 2010, 31(7):771-773.

ObjectiveTo investigate the value of video assisted thoracic surgery in bilateral pulmonary nodules.MethodsRetrospective analysis of 16 patients who were treated from September 2010 to December 2015.The double lung nodules were confi rmed by Chest CT examination，and were removed during the same period from the VATS.Surgical methods included pulmonary wedge resection or segmentectomy or lobectomy.ResultsThere was no mortality in 16 patients，the average operation time was 195min，average bleeding was 150ml；the average time of pleural drainage tube was 5.2d.The average hospitalization time was 13.6d.One of the patients underwent surgery again，and discharged after treatment，the other patients recovered well.Conclusions Compared with staged operation from the VATS，bilateral lung surgery shortens the treatment time，saves the medical cost and makes the treatment more timely. Therefore，a patient with nodules in bilateral lungs and his body can tolerate surgery，bilateral pulmonary surgery at the same period from the VATS is a good choice.

Video assisted thoracic surgery Bilateral pulmonary nodules Operation

310006 杭州市第一人民醫院（薛慶明）

132013 中國醫科大學附屬盛京醫院（魏東山 劉海君）