3D腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合15例體會

李 雷王 暢陳鴻春陳 飛

（1 云南省大理州人民醫院 普外三科，云南 大理 671000；2 云南省大理州婦幼保健院 手術麻醉科，云南 大理 671000）

3D腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合15例體會

李 雷1王 暢2陳鴻春1陳 飛1

（1 云南省大理州人民醫院 普外三科，云南 大理 671000；2 云南省大理州婦幼保健院 手術麻醉科，云南 大理 671000）

目的 探討3D腹腔鏡聯合電子膽道鏡膽總管切開取石一期縫合治療膽總管結石的臨床應用價值。方法 回顧性分析我院2014年6月至2016年1月行2D、3D腹腔鏡聯合電子膽道鏡行膽囊切除、膽總管取石，膽總管一期縫合的各15例患者的臨床資料。比較兩組手術結果。結果 3D腹腔鏡組，手術時間（120±6）min，術中出血（29.1±7）mL，住院時間（6.6±0.7）d，2D腹腔鏡組手術時間（132± 10）min，術中出血（38.6±6.9）mL，住院時間（7.7±1.3）d。結論 3D腹腔鏡能提供清晰的三維立體視覺，良好的深度感，可實現精準操作，在膽囊切除、膽總管切開取石，膽總管一期縫合術中有助于縮短手術時間和住院時間，減少術中出血量，符合損傷控制和當前加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的理念，可以讓患者更加受益。

3D腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結石；一期縫合；ERAS

膽囊結石合并膽總管結石，2D腹腔鏡下行膽囊切除，膽總管切開取石一期縫合，報道較多，我院2014年6月至2016年1月用奧林巴斯2D腹腔鏡，蛇牌3D腹腔鏡聯合電子膽道鏡行膽囊切除、膽總管取石，膽總管一期縫合的各15例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況：2D組15例，男6例，女9例，平均（54.9±9.3）歲。15例均為膽囊結石合并膽總管結石。3D組男7例，女8例，平均（54.7± 7.5）歲。膽囊結石合并膽總管結石14例，膽囊切除術后繼發膽總管結石1例，術前經超聲，磁共振胰膽管造影（MRI+MRCP）確診。2D組15例均行膽囊切除＋膽總管探查＋膽總管一期縫合。3D組行腹腔鏡下膽囊切除＋膽總管探查＋膽總管一期縫合，1例行膽總管探查＋膽總管一期縫合.

1.2 手術方法：3D和2D組手術方法相同：采用氣管插管靜脈復合麻醉，腹壓維持在12 mm Hg。患者體位同膽囊切除術，Trocar穿刺位置采用四孔法，但劍突下Trocar位置要靠下，同時乳線外下方4 cm處增加一0.5 cmTrocar。入腹后暴露膽囊前后三角，生物夾夾閉膽囊動脈后離斷，距離膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管。牽引膽囊顯露膽總管，在膽囊管匯入膽總管稍下方避開表面血管用電鉤開孔后，縱行剪開膽總管1.5 cm。吸盡膽汁，通過劍突下Trocar將0.5 cm電子膽道鏡插入膽總管，用取石網取盡膽總管內結石，確認膽道內無殘余結石，觀察十二指腸乳頭功能良好，可見粉紅色唇狀瓣，柔軟，不僵硬，有節律的舒縮，同時可以輕易將閉合的取石網無阻力的送進下端，排除膽總管下端狹窄后采用5-0單喬可吸收縫線間斷縫合膽總管，針距與邊距約2.0 mm。切除膽囊。膽總管縫合處放置小紗條，觀察有無膽漏，可以適當加強。常規放置20號乳膠影流管于溫氏孔，由右下腹Trocar孔引出。

2 結 果

2D、3D組30例膽總管切開取石一期縫合均獲成功，3D組：手術時間110～130 min，平均（120±6）min，術中出血20～40 mL，平均（29.1±7）mL，住院時間6～9 d，平均（6.6±0.7）d，兩組患者術后給予按時，多模式的鎮痛處理，術后無發熱，腹痛，腹脹、術后第2天3D組一例患者發生膽漏，該患者為膽囊切除術后繼發膽總管結石，手術時發現膽總管與大網膜，十二指腸粘連明顯，剝離面較廣，膽管較脆，縫合時比較困難，膽漏后給予國產生長抑素6000 U/d，治療3 d，膽漏于術后第5天少于10 mL，給予行腹部CT檢查未發現腹腔積液，于術后第6天拔除引流管，術后7 d出院。其他患者術后第3天拔除引流管。于2D腹腔鏡組相比，3D組有手術時間短，出血少，住院時間短，恢復快，符合ERAS的理念，30例患者獲得隨訪，隨訪時間2～19個月，復查B超MRI+MRCP檢查，無結石殘留及膽道狹窄。兩組手術結果對比見表1。

表1 2D、3D兩組手術結果的比較（）

表1 2D、3D兩組手術結果的比較（）

注：*與2D腹腔鏡組比較，t=3.80、3.76，P＜0.01；#與2D腹腔鏡組比較，t=2.41，P＜0.05

組別例數(n)手術時間(min)術中出血量(mL)住院時間(d) 2D腹腔鏡組15132±1038.6±6.97.7±1.3 3D腹腔鏡組15120±6*29.1±7.0#6.6±0.7

3 討 論

膽總管結石合并膽囊結石，膽囊切除術后膽總管結石是臨床常見病與多發病。可以引起反復上腹部疼痛、寒戰、高熱、黃疸，嚴重時可引發急性梗阻性化膿性膽管炎，全身炎性反應綜合征，肝腎功能衰竭危及生命。傳統手術為開腹膽總管切開取石加T管引流術，該手術效果明確，但手術創傷大，一般需留置T管14～30 d，患者舒適感主觀感受差，身體不適感強，住院時間長，住院費用高，康復時間長，同時有發生T管意外過早脫落，發生膽汁性腹膜炎可能，以及切口感染后發生切口疝的可能性[1]。這與近年提倡并應用的精準，微創，損傷控制的現代外科理念和ERAS理念不相符合[2]。自1987年首例成功開展LC以來，很多學者已開展腹腔鏡膽總管切開、纖維膽道鏡取石、T管引流術。相對于傳統手術，對患者的損傷降低，加速術后康復；患者仍需帶T管回家，術后3周拔除，對患者身心健康仍有一定影響[3]。隨著腹腔鏡技術的發展，國內外已有較多文獻報道腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術[4]。2013年9月國內首例3D腹腔鏡聯合膽道鏡行膽囊切除+ 膽總管切開探查取石、膽總管一期縫合術治療膽囊結石合并膽總管下段結石患者，療效滿意[5]。我們于2010年開始開展腹腔鏡下膽總管切開、電子膽道鏡取石、T管引流術，2013年開展膽總管切開取石一期縫合術，2014年開展3D腹腔鏡下膽總管切開取石，通過本組病例結果，我們認為3D腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合技術有明顯優勢。由于腹腔鏡技術的飛速發展讓外科快速進入了微創時代，但二維腹腔鏡下手術視野沒有縱深感。術中的縱深定位和方向定位，較多意義上決定于術者的經驗，在腹腔鏡學習曲線過程中難免發生手術副損傷。為了完成腹腔鏡下手術操作，醫師需要經過長期嚴格的腹腔鏡下的操作訓練[6]，而3D腹腔鏡的應用恰好彌補上述不足[7]。3D腹腔鏡還原了真實視覺中的三維立體手術視野，使解剖更清晰、層次更分明，我們的體會借助3D腹腔鏡使膽總管和周圍組織的關系更清楚的顯示，切開膽總管后可以清楚的辨別膽管壁層次結構，以及膽囊管異常開口的情況，特別在膽管壁縫合時，優勢較明顯，可以確保全層縫合，同時由于良好的縱深感和方位感，可以準確縫合切開緣，避免誤縫膽總管后壁。由于視野真實感較強，可以很好把握針距和邊距，可以避免不必要的進針和出針，在持針和持線方面有較大優勢，特別是縫合切緣最下緣，容易過高，導致漏的發生。

選擇該手術方式需要注意以下幾點：①初期開展時病例選擇很重要，避免有嚴重內科疾病。②避免選擇膽總管炎癥急性期以及并發胰腺炎，此時腹腔炎性水腫，滲血，增加手術難度。③術前行ENBD和EST取石失敗患者不推薦，該類患者膽總管下段炎癥較明顯，出血較多，同時伴有一定程度的膽管狹窄，一期縫合或許會造成膽總管狹窄可能。④膽總管直徑一般要＞8 mm，單發結石最好，多發結石只要術前能明確數目也可以，多發肝管結石建議開腹手術或者留置T管，因為電子膽道鏡往肝內膽管方向大幅度活動有撕裂膽總管，肝管壁可能。⑤劍突下Trocar位置要偏下，一般對齊膽囊管較合適，這樣可以提高縫合時的可操作性，縮短縫合時間。⑥合并膽囊結石，首先夾閉膽囊管，不要切除膽囊，可以作為牽引暴露膽總管用。⑦電凝鉤在膽總管開口后，用剪刀剪開，避免膽道熱損傷，術后缺血膽漏。⑧使用膽道鏡時避免強行進入十二指腸，有損傷奧迪氏括約肌可能，術后反復膽道感染。⑨確認膽總管無結石殘留，狹窄以及十二指腸乳頭功能良好方行膽總管一期縫合。⑩5-0單喬線間斷全層縫合膽總管壁，針距，邊距約2 mm，過密易缺血，過疏易膽漏，溫氏孔留置20號乳膠引流管，無膽漏者術后2～3 d拔除。3D腹腔鏡具有真實的三維感受，良好的縱深感，清晰的周圍組織參照感，以及開腹手術的清晰視野，使病變定位，分離，縫合打結等操作變得相對容易；3D腹腔鏡下能做到精準縫合，減少損傷，對術后的快速康復能起到一定的作用，可以更加體現微創手術的優勢和ERAS的理念。

[1] 陳景繁.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術的臨床研究[J].微創醫學,2007,2(5):458-459.

[2] 董家鴻.精準肝臟外科[J].中華消化外科雜志,2014,13(6):405-411.

[3] 吳仁毅,霍楓,詹世林,等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽管結石并一期縫合158例臨床分析[J].中國醫藥導報,2014,11(6):29-31.

[4] 周浩棟.腹腔鏡下行膽總管切開探查(取石)一期縫合術12例[J].吉林大學學報(醫學版),2007,33(3):448.

[5] 蘇澤.3D腹腔鏡在膽道手術中的運用體會[J].肝膽胰外科雜志, 2015,27(4):329-330.

[6] Tanagho YS,Andriole GL,Paradis AG,et al.2Dversus 3D visualization: impact on laparoscopic proficiency using the fundamentals of laparoscopic surgery skill set [J].J LaparoendoscAdv Surg Tech A,2012,22(9):865-870.

[7] Kunert W,Storz P,Kirschniak A.For 3D laparoscopy: a steptoward advanced surgical navigation: how to get maximum benefit from 3D vision [J].Surg Endosc,2013,27(2):696-699.

R657.4

B

1671-8194（2017）10-0053-02