色素內(nèi)鏡—食管多原發(fā)癌早期診斷的有效手段

趙 麗，張曉梅，孫 剛，孟 科，任榮榮，閆 斌

中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院消化內(nèi)科，海南 三亞 572013

色素內(nèi)鏡—食管多原發(fā)癌早期診斷的有效手段

趙 麗，張曉梅，孫 剛，孟 科，任榮榮，閆 斌

中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院消化內(nèi)科，海南 三亞 572013

目的 分析不同內(nèi)鏡檢查方法對食管多原發(fā)癌(multiple primary esophageal carcinoma,MPEC)的診斷價值。方法 回顧性分析近5年在中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院行胃鏡檢查經(jīng)病理診斷證實(shí)為食管鱗癌或食管鱗狀高級別上皮內(nèi)瘤變患者資料，比較不同檢查方法對同時性食管多原發(fā)癌(synchronous multiple primary esophageal carcinoma, SMPEC)的識別效果。結(jié)果 1 084例食管腫瘤患者中，SMPEC占10.52%(114/1 084)。白光、盧戈氏液染色、單用NBI觀察以及盧戈氏液與NBI聯(lián)合檢出MPEC所占比例分別為6.01%、17.59%、10.91%、16.79%，盧戈氏液組、聯(lián)合組MPEC檢出率高于白光組與NBI組。在114例SMPEC患者中，共發(fā)現(xiàn)病變236個，其中進(jìn)展期食管癌150個，食管早癌86個，四組食管早癌構(gòu)成比分別為17.65%、46.34%、21.05%、52.81%，盧戈氏液組、聯(lián)合組早癌檢出率明顯高于白光組和NBI組。結(jié)論 盧戈氏液食管染色及盧戈氏液聯(lián)合NBI進(jìn)行觀察比單獨(dú)應(yīng)用白光及NBI更易檢測出SMPEC，尤其是食管早癌。

同時性食管多原發(fā)癌；盧戈氏液染色；NBI

食管多原發(fā)癌(multiple primary esophageal carcinoma, MPEC)是指食管不同部位發(fā)生兩個或兩個以上癌灶。其診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用Warren提出的原則：(1)每個腫瘤均為惡性；(2)每個病變中間間隔正常黏膜；(3)每一個腫瘤具有獨(dú)特的病理形態(tài)，排除互為轉(zhuǎn)移病灶[1]。食管兩個腫瘤診斷的時間間隔<6個月稱為同時性食管多原發(fā)癌(synchronous multiple primary esophageal carcinoma, SMPEC)，≥6個月則稱為異時性MPEC。SMPEC在食管癌中占有較高的比例，文獻(xiàn)報道為2.15%～26.00%[2-3]。對于食管癌患者，如果僅應(yīng)用普通白光內(nèi)鏡進(jìn)行檢查，容易遺漏其他食管部位的病灶，造成SMPEC漏診。采用染色內(nèi)鏡：盧戈氏液及NBI可能會提高SMPEC的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年10月-2016年10月在中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院消化內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查經(jīng)病理診斷證實(shí)為食管鱗狀細(xì)胞癌或食管鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變患者共1 084例，男816例，女268例，年齡(61.32±8.17)歲(34～87歲)。主要臨床癥狀包括：吞咽困難及異物感、嘔吐、胸骨后疼痛不適、貧血、消瘦，部分患者癥狀輕微或僅于查體時發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法 按照檢查方式分為四組：白光組(僅以白光胃鏡進(jìn)行檢查)、盧戈氏液組(白光內(nèi)鏡聯(lián)合盧戈氏液食管染色)、NBI組(白光內(nèi)鏡聯(lián)合NBI觀察)、聯(lián)合組(聯(lián)合應(yīng)用白光內(nèi)鏡、盧戈氏液食管染色以及NBI觀察)，比較四組MPEC發(fā)現(xiàn)比例、早癌與進(jìn)展期癌的比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料的描述采用率或構(gòu)成比，四組間的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。顯著性水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組MPEC分布比較 在所有1 084例食管腫瘤患者中，SMPEC比例為10.52%(114/1 084)。按內(nèi)鏡檢查方式分組，白光、盧戈氏液、NBI及聯(lián)合組MPEC檢出率為6.01%、17.59%、10.91%、16.79%。其中盧戈氏液組、聯(lián)合組MPEC檢出率高于白光組和NBI組(P<0.05，見表1)。

表1 四組患者M(jìn)PEC分布比較[例數(shù)(%)]

Tab 1 Comparison of distribution among the four groups of patients with MPEC[n(%)]

例數(shù)非MPECMPEC白光組549516(93.99)33(6.01)盧戈氏液組10889(82.41)19(17.59)NBI組165147(89.09)18(10.91)聯(lián)合組262218(83.21)44(16.79)

2.2 四組早癌檢出率比較 在114例SMPEC患者中，男96例，女18例。共發(fā)現(xiàn)病變236個，其中進(jìn)展期食管鱗癌150個，高級別上皮內(nèi)瘤變86個。病變位于食管上段30處，中段112處，下段94處。四組中食管早癌構(gòu)成比分別為17.65%、46.34%、21.05%、52.81%，盧戈氏液組、聯(lián)合組在發(fā)現(xiàn)病變中早癌構(gòu)成比明顯高于白光組和NBI組(P<0.05，見表2)。

表2 四組患者早癌檢出率比較[例數(shù)(%)]

Tab 2 Comparison of the early cancer detection rates among four groups[n(%)]

組別病變數(shù)早癌非早癌白光組6812(17.65)56(82.35)盧戈氏液組4119(46.34)22(53.66)NBI組388(21.05)30(78.95)聯(lián)合組8947(52.81)42(47.19)

3 討論

食管癌伴發(fā)其他部位腫瘤是常見的臨床現(xiàn)象，其發(fā)生率為6.6%～20.7%[4]，以頭頸部腫瘤最為常見。食管癌具有多中心起源的特性，MPEC在臨床同樣常見，我們的研究結(jié)果顯示SMPEC占同期食管癌患者比例為10.52%。一些針對食管癌外科手術(shù)后病理的研究提示：SMPEC術(shù)前胃鏡檢查漏診率較高[2]。這對內(nèi)鏡醫(yī)師對于食管癌的術(shù)前評估提出了更高的要求。目前對于食管腫瘤，尤其是進(jìn)展期食管癌，大部分內(nèi)鏡檢查仍以白光為主，很少應(yīng)用到染色內(nèi)鏡，這就加大了漏診的可能性。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用染色內(nèi)鏡，尤其是盧戈式液染色，對食管多發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)率顯著高于僅應(yīng)用白光內(nèi)鏡。

本研究提示在SMPEC中約有1/3的病灶為早期癌，這為內(nèi)鏡檢診帶來一定的難度。張惠晶等的研究提示：盧戈氏液、NBI等染色內(nèi)鏡可以提高食管早癌的診斷準(zhǔn)確率[5]。Shimizu等[6]報道食管癌高風(fēng)險患者中，沒有應(yīng)用盧戈式液染色，食管高級別上皮內(nèi)瘤變的漏診率高達(dá)45%。本研究中，盧戈式液染色比NBI對于SMPEC的診斷具有更大優(yōu)勢，更容易發(fā)現(xiàn)早癌，這也與上述研究結(jié)果吻合。

回顧性研究不可避免地會出現(xiàn)偏倚。其主要原因是檢查方式選擇的不確定性。 部分內(nèi)鏡醫(yī)師未接受過染色內(nèi)鏡檢查的培訓(xùn)，或是沒有對于早癌診斷的經(jīng)驗(yàn)，只能依靠白光檢查。而有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對于可疑的食管病變會進(jìn)行盧戈氏液染色以及NBI觀察，即便是在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了進(jìn)展期食管癌時，仍會進(jìn)行染色內(nèi)鏡檢查，以排除食管其他部位的病變。

綜上所述，對于食管癌患者行胃鏡檢查時，應(yīng)格外警惕食管其他部位病灶的可能。應(yīng)用盧戈氏液染色及聯(lián)合NBI進(jìn)行觀察比單獨(dú)應(yīng)用白光及NBI更容易發(fā)現(xiàn)SMPEC，尤其是合并食管早癌的病變。

[1]Noguchi M, Naruki Y, Matsuo K. A case report of triple malignant tumor including early gastric carcinoma-multiple primary malignant tumors, a survey of the literatures and a statistical study (author’s transl) [J]. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi, 1978, 75(1): 71-79.

[2]顧向森, 周悅, 陳亮, 等. 同時性食管多原發(fā)癌 47例分析[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2015, 41(18): 2146-2147. Gu XS, Zhou Y, Chen L, et al. Analysis of 47 cases with synchronous multiple primary esophageal carcinoma [J]. Jiangsu Med J, 2015, 41(18): 2146-2147.

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[4]Lee JS, Ahn JY, Kim JH, et al. Synchronous second primary cancers in patients with squamous esophageal cancer: clinical features and survival outcome [J]. Korean J Intern Med, 2016, 31(2): 253-259

[5]張惠晶, 周環(huán), 孫明軍, 等. 窄帶成像技術(shù)與碘染色診斷早起食管癌及其癌前病變的對比研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2016, 33(1): 33-36 Zhang HJ, Zhou H, Sun MJ, et al. A comparative study between narrow-band imaging(NBI) and iodine chromoscopy for early esophageal cancer and precancerous lesions [J]. Chin J Dig Endosc, 2016, 33(1): 33-36.

[6]Shimizu Y, Tukagoshi H, Fujita M, et al. Endoscopic screening for early esophageal cancer by iodine staining in patients with other current or prior primary cancers [J]. Gastrointst Endosc, 2001, 53(1): 1-5.

(責(zé)任編輯：馬 軍)

The value of lugol chromoendoscopy in diagnosis of multiple primary esophageal carcinoma

ZHAO Li, ZHANG Xiaomei, SUN Gang, MENG Ke, REN Rongrong, YAN Bin

1.Department of Gastroenterology, Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital, Sanya 572013, China

Objective To evaluate the diagnostic value of different endoscopic methods for multiple primary esophageal carcinoma (MPEC).Methods The data of patients who underwent endoscopy in Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital with esophageal squamous cell carcinoma or esophageal high grade intraepithelial neoplasia confirmed by pathology in recent 5 years were analyzed retrospectively. The diagnosis rates of synchronous multiple primary esophageal carcinoma (SMPEC) with different methods were compared.Results In 1 084 cases of esophageal cancer, the proportion of SMPEC was 10.52% (114/1 084). In white light, Lugol chromoendoscopy, NBI and Lugol chromoendoscopy combined with NBI, the proportions of MPEC were 6.01%, 17.59%, 10.91%, 16.79%, respectively. The proportion of MPEC in Lugol chromoendoscopy group and combined group was higher than that in white light group and NBI group. In the 114 SMPEC patients, 236 lesions were found, among which 150 were advanced esophageal cancer and 86 were early esophageal cancer. The proportions of early esophageal cancer in four groups were 17.65%, 46.34%, 21.05%, 52.81%, respectively. The proportion of early esophageal cancer in lugol chromoendoscopy group and combined group was significantly higher than that in white light group and NBI group.Conclusion Lugol chromoendoscopy and combined with NBI are more sensitive than white light or NBI in diagnosis of SMPEC, especially those with early esophageal cancer.

Simultaneous esophageal multiple primary carcinoma; Lugol chromoendoscopy; NBI

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.014

趙麗，醫(yī)學(xué)學(xué)士，醫(yī)師，研究方向：消化道早癌的內(nèi)鏡下診治。E-mail:13647545366@126.com

閆斌，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：胰膽疾病的診治和消化道早癌的內(nèi)鏡下治療。

R735.1

A

1006-5709(2017)05-0534-02

2017-02-03