早期經口進食對輕癥急性胰腺炎患者預后影響的Meta分析

趙茂晶，張詠梅，任娜娜，楊 莉，陳 飛，劉漢梅，宋凌霞

遵義醫學院護理學院，貴州 遵義 563003

早期經口進食對輕癥急性胰腺炎患者預后影響的Meta分析

趙茂晶，張詠梅，任娜娜，楊 莉，陳 飛，劉漢梅，宋凌霞

遵義醫學院護理學院，貴州 遵義 563003

目的 采用Meta分析評價早期經口進食對輕癥急性胰腺炎(MAP)患者預后的影響。方法 計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、FMRS、萬方、CNKI、維普、CBM,檢索時間從建庫到2016年3月，按納入和排除標準進行文獻篩選、資料提取和方法學質量評價后，采用Revman 5.2軟件進行分析。結果 納入6篇文獻，共569例AP患者，試驗組276例，對照組293例。入院至開始經口進食時間(MD=-1.29，95%CI：-1.63～-0.96，P<0.00001)、總住院時間(MD=-3.14，95%CI：-4.48～-1.79，P<0.00001)兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，腹痛復發率(OR=1.08，95%CI： 0.60～1.96，P=0.79)、進食后的腹脹率(OR=1.24，95%CI： 0.68～2.27，P=0.48)兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 MAP患者早期經口進食與傳統營養策略相比具有一定的優勢，可以在臨床實踐推廣，是安全、可行的。

輕癥急性胰腺炎；早期經口進食；預后；Meta分析

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指胰酶被激活，引起胰腺局部炎癥反應，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病[1]。適當的營養支持是AP治療的一個基本元素[2]。Ragins 等[3]提出的胰腺休息理論成為近幾十年來AP治療的常規。然而隨著研究的深入，研究者發現胰腺休息使腸道動力減弱、促進腸道細菌生長，而腸道細菌移位正是AP并發癥的誘因[4]，傳統的營養策略受到質疑。近幾年，國內外的一些學者開始了對輕癥AP(MAP)進行早期經口進食的相關研究，取得了較好效果[5-10]。本文使用Meta分析方法評價兩種營養策略對MAP患者預后的影響，以期為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標準：明確診斷MAP患者。診斷標準：出現急性腹痛伴有血清淀粉酶升高,至少高于參考范圍上限值(110 U)3倍；有超聲或CT證據[11]，出現上述三項中的兩項即診斷MAP。干預措施:試驗組：在患者自感饑餓、有腸鳴音或胃腸功能恢復后開始經口進食(early oral feeding, EORF)；對照組：傳統時間開始經口進食(traditional time to start eating through the mouth, RORF)，即在患者實驗室數據(即血清淀粉酶、血清脂肪酶)、臨床癥狀得到改善后開始經口進食。

1.1.2 排除標準：(1)有其他嚴重合并病者；(2)疾病等級為重癥AP患者；(3)相關數據不完整或無法使用的文獻；(4)重復文獻；(5)無法獲得全文的文獻。

1.2 結局指標 基礎指標：從入院至開始經口進食的時間、總住院時間；二級指標：進食后的腹脹率、進食后的腹痛復發率。

1.3 檢索策略 計算機檢索PubMed、The Cochrane Library(DARE)、FMRS、萬方、CNKI、維普、CBM從建庫到2016年3月的相關文獻。英文檢索式：early and [(“mouth” or “oral”) and feeding] or [(“mouth” or “oral”) and intake] and pancreatitis；中文檢索式：早期 and (經口進食 or 口服進食) and (胰腺炎 or 急性胰腺炎)，同時追蹤納入研究的參考文獻。

1.4 納入研究質量評價 采用JADAD評分量表[12](修訂版)對納入的隨機對照試驗文獻進行質量評價；采用MINORS[13]條目對納入的臨床對照試驗進行質量評價。JADAD評價量表得分1～3分：低質量文獻，4～7分：高質量文獻；MINORS條目分為12項條目,最高分為24分，≥16分視為質量好，可以納入，<16分視為不能納入分析。

1.5 資料提取 由2位研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻。提取的信息包括納入對象的基本特征、病因、結局指標并逐一交叉核對。若研究報道的資料不全，則進一步聯系該研究作者爭取獲得原始資料，若最終未獲得相關數據，則剔除該研究。

1.6 統計學分析 采用Revman 5.2軟件進行分析。計數、計量資料分別采用OR值和95%CI、加權均數差(MD)和95%CI指標進行分析。采用χ2檢驗對納入數據的異質性進行檢驗，I2<50%認為各數據間無異質性，使用固定效應模型；若I2≥50% 認為各數據間存在異質性，則選用隨機效應模型。P<0.05為差異有統計學意義,采用倒漏斗圖(funnel plot)檢驗是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及其質量評價 文獻檢索流程及結果見圖1。經2位研究者根據納入和排除標準進行篩選，最終共納入6篇文獻[5-10]，共569例MAP患者，試驗組276例，對照組293例。納入的5篇RCT研究評分均為4分以上，提示質量較高；納入的1篇臨床對照研究在MINORS評分標準的12個條目中被評20分，提示質量較高。納入文獻的基本特征見表1。RCT文獻方法學質量評價見表2。

表1 納入研究的基本特征

Tab 1 The basic characteristics of included studies

納入研究年份例數(R/E)*年齡(R/E)*(歲)病因(R/E)*膽石性酒精性其他干預措施試驗組對照組結局指標Li等[5]201374/7548(22～74)/49(21～72)37/4019/1918/16當患者感到饑餓時開始恢復經口進食常規時間恢復經口進食a、b、c、d、eLari?o-Noia等[6]201435/3763(30～85)/58(24～85)20/207/98/8患者有腸鳴音后開始經口進食常規時間恢復經口進食a、b、c、d、惡心等

續表1

納入研究年份例數(R/E)*年齡(R/E)*(歲)病因(R/E)*膽石性酒精性其他干預措施試驗組對照組結局指標Eckerwall等[7]200730/3052(38～60)/56(4～72)14/185/311/9入院后立刻開始經口進食常規時間恢復經口進食a、b、d、惡心、嘔吐等Teich等[8]201074/6946.7/45.424/1934/3016/20患者自感饑餓時開始經口進食血清脂肪酶水平規范化后開始經口進食a、脂肪酶、C反應蛋白、白細胞計數吳同利等[9]201545/31(50.69±18.97)/(52.77±17.46)25/1611/99/6患者自感饑餓時開始經口進食常規時間恢復經口進食a、b、c吳偉鴻等[10]200935/3450(31～70)/48(29～61)17/143/615/14入院后立刻開始經口進食常規時間恢復經口進食a、d

注：R：常規時間開始經口進食組；E:早期恢復經口進食組；①：常規時間恢復經口進食：有腸鳴音、無腹痛、發燒，白細胞和胰酶減少；a:住院時間；b:入院至開始經口進食的時間；c:腹痛復發率；d:腹脹；e:血清淀粉酶。

表2 納入RCT文獻方法學質量評價

Tab 2 Methodological quality assessment in RCT literature

納入研究年份隨機序列的產生隨機化隱藏盲法退出與失訪得分Li等[5]2013恰當只表明是隨機未用有4Lari?o-Noia等[6]2014恰當只表明是隨機未用有4Eckerwall等[7]2007恰當只表明是隨機未用有4Teich等[8]2010恰當只表明是隨機未用有4吳偉鴻等[10]2009恰當只表明是隨機未用有4

2.2 Meta分析結果

2.2.1 總住院時間：共6篇文獻[5-10]報道患者的總住院時間(d)。森林圖檢驗結果顯示：I2=86%，P<0.00001，使用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果提示：試驗組與對照組患者間總住院時間比較差異有統計學意義(MD=-3.14,95%CI:-4.48～-1.79,P<0.00001)(見圖2)。

圖2 EORF與RORF對MAP患者總住院時間影響的Meta分析森林圖

2.2.2 入院至開始口服進食的時間：共5篇文獻[5-9]報道了患者從入院到開始口服進食的時間(d)。森林圖異質性檢驗，I2=65%，P<0.00001，使用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果提示：試驗組患者入院至開始口服進食的時間短于對照組,差異有統計學意義(MD=-1.29,95%CI:-1.63～-0.96，P<0.00001)(見圖3)。

2.2.3 腹痛復發率：共4篇納入文獻[5-7,9]報道了患者恢復經口進食后的腹脹情況。森林圖異質性檢驗，I2=0，P=0.79，使用固定效應模型進行分析。Meta分析結果提示：EORF對MAP患者的腹痛復發率低于RORF,但兩組比較,差異無統計學意義(OR=1.08,95%CI: 0.60～1.96，P=0.79)(見圖4)。

圖3 EORF與RORF對MAP患者入院到開始口服進食時間比較的Meta分析森林圖

圖4 EORF與RORF對MAP患者腹痛復發率影響的Meta分析森林圖

2.2.4 進食后的腹脹率：共4篇納入文獻[5-7,10]報道患者恢復經口進食后的腹脹情況。森林圖異質性檢驗，I2=36%，P=0.48,采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果提示：EORF對AP患者腹脹的影響與RORF比較,差異無統計學意義(OR=1.24,95%CI:0.68～2.27，P=0.48，見圖5)。

圖5 EORF與RORF對MAP患者腹脹影響的Meta分析森林圖

2.2.5 發表偏倚評估：進行漏斗圖分析發現，各項研究值的漏斗圖分布比較集中，基本對稱，推斷該Meta分析不存在明顯的發表偏倚。

3 討論

3.1 概論 傳統觀念認為，AP患者不要過早開始經口進食，隨著研究的深入，研究者發現：EORF不僅可以縮短患者住院時間，還可以促進胃腸道功能的恢復，它同時符合快速康復外科的康復要求。所以，研究者在消化道腫瘤、AP等與營養密切相關的疾病上都開始EORF的應用及研究[14-15]，取得了較好效果。但對重癥AP患者，多數學者仍持謹慎態度。本次檢索時也未能查找到足夠的有關重癥AP患者早期經口進食的相關數據。因此，本次研究主要是從安全性、可行性兩方面來評價EORF對MAP患者是否具有臨床推廣價值。

3.2 EORF對患者住院時間的影響 Meta分析結果顯示，EORF與RORF組的總住院時間差異有統計學意義，可以認為，EORF縮短MAP患者的住院時間，在一定程度上緩解了患者的經濟壓力,減少患者發生院內感染的潛在危險。本次分析結果顯示，入院至開始恢復經口進食的時間與總住院時間存在較大的異質性，分析原因可能是與各個醫院出院標準、胃腸功能判斷方法存在的差異有關。

3.3 并發癥的發生情況 本次分析結果顯示實驗組與對照組的腹痛復發率、腹脹率等并發癥的差異無統計學意義，可以認為EORF沒有增加其他的并發癥，胰酶的正常化并不是恢復經口進食的必備條件，提示急性MAP患者早期恢復經口進食是安全、可行的。

3.4 EORF對胃腸道的影響 合理的營養支持雖不能縮短患者的自然病程，但卻能提高其免疫功能，改善營養情況，促進損傷后期組織修復，其已成為AP綜合治療的重要組成部分[16]。目前，針對入院到開始恢復經口進食的時間段的界定還不明確，大多是在患者自感饑餓或腸鳴音恢復后開始經口進食，對納入文獻進行分析后，結果提示EORF的開始時間均在72 h內，與RORF相比，EORF營養策略縮短了患者禁食、腸內營養時間，為腸道黏膜提供營養，保護腸道的屏障功能，積極促進患者胃腸道功能的恢復，避免了應用鼻飼管所引起的肺不張或胃食管反流等并發癥，這與其他研究者報道的研究結果相一致[17-19]。

綜上所述，本研究結果提示MAP患者的EORF是安全、可行的，而且EORF對患者的胃腸道功能恢復有促進作用，且不增加其他并發癥發生，縮短了患者住院和禁食及使用鼻胃管的時間，減少因禁食、使用鼻胃管所致的不良反應，具有一定的臨床推廣價值。但在臨床應用時仍需掌握其適應證，根據文獻報道并結合臨床實際，以下患者在使用EORF時需慎重：(1)合并糖尿病患者；(2)合并其他嚴重消耗性疾病者；(3)疾病等級為重癥AP。由于本研究僅對電子期刊進行了文獻檢索，難免有疏漏，且納入研究文獻質量存在一定方法學上的不足，該研究結果仍需要開展設計完善的大樣本隨機對照試驗進一步證實、驗證。此外，今后應進一步探討重癥AP患者早期經口進食的效果以及早期經口進食對患者預后生活質量的影響。

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(責任編輯：李 健)

Effect of early oral feeding for prognosis in mild acute pancreatitis: a Meta-analysis

ZHAO Maojing, ZHANG Yongmei, REN Nana, YANG Li, CHEN Fei, LIU Hanmei, SONG Lingxia

Nursing College, Zunyi Medical College, Zunyi 563003, China

Objective To evaluate the safety and feasibility of early oral feeding for patients with mild acute pancreatitis(MAP).Methods PubMed, the Cochrane Library, FMRS, Wanfang, CNKI, VIP, CBM from the beginning of the database to Mar. 2016 were searched. Revman 5.2 software was used to analyze the data.Results Six articles were collected, including a total of 569 patients with AP. Meta-analysis showed that admission to oral feeding time (MD=-1.29, 95%CI:-1.63～-0.96,P<0.00001), total length of hospitalization (MD=-3.14, 95%CI:-4.48～-1.79,P<0.00001) had statistical significance between two groups (P<0.05); recurrent abdominal pain (OR=1.08, 95%CI： 0.60～1.96,P=0.79)， the rate of abdominal distention after eating (OR=1.24,95%CI: 0.68～2.27,P=0.48) had no significant difference between two groups (P>0.05).Conclusion Early oral feeding is safe, feasible for MAP patients, it has certain advantages and clinical popularization value.

Mild acute pancreatitis; Early oral feeding; Prognosis; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.027

趙茂晶,在讀碩士研究生,研究方向：圍手術期護理。E-mail：1045370946@qq.com

張詠梅,教授，遵義醫學院護理學院副院長，研究方向：圍手術期護理。E-mail：hulizym@yeah.net

R576

A

1006-5709(2017)05-0576-05

2016-09-20