以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的肝癌疑似肝膿腫1例報(bào)道

董曉鋒，王全楚

解放軍第153中心醫(yī)院感染科，河南 鄭州 450042

以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的肝癌疑似肝膿腫1例報(bào)道

董曉鋒，王全楚

解放軍第153中心醫(yī)院感染科，河南 鄭州 450042

肝癌及肝膿腫均為臨床上較為常見疾病，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的肝癌較為少見，現(xiàn)對(duì)1例以發(fā)熱為首發(fā)臨床表現(xiàn)的肝癌疑似肝膿腫患者的診療過程進(jìn)行報(bào)道。

發(fā)熱；肝癌；肝膿腫

肝癌是消化道常見的惡性腫瘤之一。發(fā)熱是較為少見的臨床表現(xiàn)，多以低熱為主，據(jù)報(bào)道，以高熱為首發(fā)癥狀者占 3%～8%[1]。臨床出現(xiàn)高熱且影像學(xué)考慮肝膿腫，AFP輕度升高，肝臟穿刺病理不支持肝癌的患者更易誤診為肝膿腫?，F(xiàn)報(bào)道1例初始懷疑肝膿腫后通過肝動(dòng)脈造影(DSA)確診為肝癌。

病例 患者，男，61歲，發(fā)現(xiàn)“乙肝標(biāo)志物陽性”20余年，患者因“發(fā)熱伴3周，發(fā)現(xiàn)肝占位1周”于2017年1月10日入我院。患者入院4周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.4 ℃，無明顯寒戰(zhàn)、發(fā)冷；無咳嗽、咳痰、心慌、胸悶；無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；無尿頻、尿急、尿痛等不適癥狀，在家給予對(duì)癥處理效果差。于2017年1月4日入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部B超提示：肝彌漫性回聲改變；肝右葉血管瘤；膽囊炎性改變；脾大。2017年1月6日行肝臟MRI檢查提示：右肝前段占位性病變考慮肝膿腫(見圖1)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“氨曲南、乳酸左氧氟沙星”抗感染及對(duì)癥處理效果差。入科查體：皮膚、鞏膜無黃染，肝掌無蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診無異常，肝脾肋下未觸及，肝脾區(qū)無叩擊痛，腹水征陰性，雙下肢無水腫。入科化驗(yàn)血常規(guī)示：WBC 7.68×109個(gè)/L，GR 7.16%，RBC 3.33×1012個(gè)/L，HGB 105 g/L，PLT 107×109個(gè)/L，CRP89.2 mg/L，肝功能示：ALT 24 U/L，AST 17 U/L，A 27.3 g/L，G 29.3 g/L，γ-GT 44 U/L，AKP 132 U/L，空腹血5.14 mmol/L；AFP 18.21 ng/L，PCT 0.31 ng/L。因其血象不支持感染，進(jìn)一步行肝臟超聲造影提示：肝右葉結(jié)節(jié)可見造影劑灌注，符合“惡性腫瘤”特征(見圖2)。遂在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肝右葉結(jié)節(jié)活檢(見圖3)。等待病理結(jié)果期間給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)、奧硝唑注射液抗感染治療，患者體溫?zé)o好轉(zhuǎn)，最高達(dá)39.0 ℃。2017年1月17日肝臟穿刺病理結(jié)果診斷：肝穿組織符合慢性重度肝損傷(G4S3)，未見癌細(xì)胞(見圖4)。為進(jìn)一步明確診斷，于2017年1月18日行肝臟肝動(dòng)脈造影(DSA)檢查，DSA顯示肝右葉較大占位性病變，可見明顯抱球征，同時(shí)肝臟右葉可見一2 cm×3 cm大小占位病變，局部顯示血管顯影明顯，診斷為肝癌(見圖5)，遂給予局部栓塞化療，碘化油沉積良好(見圖6)。術(shù)后停用抗生素繼續(xù)保肝及對(duì)癥治療期間間斷發(fā)熱，體溫最高38.0 ℃，于1周后復(fù)查肝功、血象正常出院。繼續(xù)隨訪中，患者體溫完全正常，無不適癥狀。

圖1 A：MRI平掃示肝右葉片狀低密度影；B：增強(qiáng)MRI示病灶內(nèi)片狀強(qiáng)化，邊緣欠規(guī)整

Fig 1 A: MRI plain showed right blade-like low density; B: Enhanced MRI showed lesions flaky enhancement, margin less structured

圖2 超聲造影顯示影像；圖3 肝臟穿刺活檢

Fig 2 Displayed for contrast-enhanced ultrasound image; Fig 3 Liver biopsy

討論 肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其病死率高，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡順序僅次于胃、食管，居第三位[2]。肝膿腫是由細(xì)菌引起導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)壞死、化膿性病變?yōu)橹鞯囊活愌装Y性疾病，臨床表現(xiàn)多為寒戰(zhàn)、高熱及肝區(qū)疼痛[3]。

臨床以發(fā)熱為初始表現(xiàn)的肝癌本就少見，該患者臨床表現(xiàn)為高熱，其AFP雖超出正常范圍，但其值較低，普通肝臟彩超、MRI平掃加增強(qiáng)均支持肝膿腫，進(jìn)一步行肝臟穿刺病理活檢結(jié)果未取得腫瘤組織。在按肝膿腫給予抗感染治療后仍高熱，其血象始終不支持感染，進(jìn)一步行肝臟超聲造影支持肝癌，由于肝臟穿刺病理活檢不支持肝癌同時(shí)也不支持肝膿腫，使其診斷陷入僵持階段。通過行DSA檢查，進(jìn)一步明確診斷為肝癌，并局部進(jìn)行化療栓塞治療，患者體溫逐步下降，一般情況明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步排除了肝膿腫的診斷。

肝臟是雙血供器官，血液循環(huán)十分豐富，正常肝臟肝動(dòng)脈供應(yīng)全肝血流的25%～30%，門靜脈供應(yīng)70%～75%。肝癌供血與正常肝實(shí)質(zhì)相反，肝癌DSA肝動(dòng)脈供血占85.2%。由于肝癌病灶動(dòng)脈血供豐富，行DSA動(dòng)脈期由肝動(dòng)脈注入的對(duì)比劑灌注相對(duì)較多，病灶內(nèi)門脈血流稀釋較少，使病灶表現(xiàn)為腫瘤血管、腫瘤染色、抱球征、動(dòng)脈不規(guī)則僵直或中斷、側(cè)枝供血等。肝癌細(xì)胞多位于腫瘤邊緣周圍組織，癌塊中心往往因腫瘤組織液化壞死，不易取到癌細(xì)胞[4]。所以，在進(jìn)行單一肝臟穿刺活檢未找到癌細(xì)胞不能輕易否定肝癌的診斷，需結(jié)合DSA進(jìn)一步明確診斷。根據(jù)對(duì)比劑顯影行DSA檢查可進(jìn)一步明確占位性病變性質(zhì)，待明確診斷后可進(jìn)一步行TACE治療，做到診斷、治療同時(shí)進(jìn)行。

圖4 肝臟穿刺病理(400×)Fig 4 Liver biopsy pathology (400×)

圖5 DSA造影后病灶著色顯影，可見明顯的抱球征；圖6 病灶局部化療、栓塞后碘化油局部沉積

Fig 5 DSA angiography in lesions after coloring treatment showed obvious signs of holding the ball; Fig 6 Local chemotherapy and embolization of lipiodol after local deposition

[1]Zenouzi R, Schmiedl S, Lohse AW. Pyogenic liver abscess: a retrpective patient study [J]. Z Gastroenterol, 2012, 50(6): 578-584.

[2]Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics [J]. CA Cancer J Clin, 2011, 61(2): 69-90.

[3]Zenouzi R, Schmiedl S, Lohse AW. Pyogenic liver abscess: aretrospective patient study [J]. Z Gastroenterol, 2012, 50(6): 578-584.

[4]Patel RB, Gupta NR, Vasava NC, et al. Situs inversus totalis (SIT) with heppatocellular carcinoma (HCC): a rare case report and review of 12 other cases [J]. Indian J Surg, 2013, 75(6): 424-429.

(責(zé)任編輯：馬 軍)

Liver cancer with fever as the initial clinical manifestation suspected hepatic abscess: one case report

DONG Xiaofeng, WANG Quanchu

Department of Infectious Disease, the 153 Hospital of PLA, Zhengzhou 450042, China

Liver cancer and liver abscesses are the common diseases, live cancer with fever as initial manifestation is less common. In this article, one case of liver cancer with fever suspected liver abscess was reported.

Fever; Liver cancer; Liver abscess

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.023

個(gè)案報(bào)道

董曉鋒，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：病毒性肝炎及肝癌的診治。E-mail:745031576@qq.com

王全楚，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師，研究方向：肝病臨床及基礎(chǔ)研究。E-mail:a414073680@qq.com

R735.7;R575.4

B

1006-5709(2017)05-0564-01

2017-02-04