重癥開顱術(shù)后患者的體位護(hù)理對顱內(nèi)壓、平均動脈壓及腦灌注壓的影響

孫杰+劉炳蘭+雷員華

[摘要]目的 探討重癥開顱術(shù)后患者的體位護(hù)理對顱內(nèi)壓（ICP）、平均動脈壓（MAP）及腦灌注壓（CPP）的影響。方法 選取2015年3月～2016年2月于我院接受開顱術(shù)治療的重癥顱腦損傷患者40例。所有患者均進(jìn)行0°、10°、20°、30°以及40°體位的改變，分別比較不同體位時患者的ICP、MAP及CPP，并作相關(guān)性分析。結(jié)果 患者體位在0～40°時ICP水平呈逐漸下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。患者體位在0～40°時MAP水平呈逐漸下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。患者體位在0～30°時CPP水平分別為（69.7±5.5）、（70.2±4.4）、（71.1±3.9）和（74.5±3.6）mmHg，呈逐漸上升趨勢，而體位在40°時患者CPP為（63.5±3.5）mmHg，顯著低于0～30°時的CPP，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.015，P=0.000；t=7.537，P=0.000；t=9.173，P=0.000；t=13.856，P=0.000）。經(jīng)相關(guān)性分析，體位與重癥開顱術(shù)后患者ICP、MAP均呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=0.732，P=0.000；r=0.757，P=0.000）。結(jié)論 體位護(hù)理對重癥開顱術(shù)后患者的ICP、MAP以及CPP均有一定影響，其中體位為30°～40°時患者ICP與MAP水平可能存在明顯下降，同時CPP水平上升，有利于患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]重癥；體位；顱內(nèi)壓；平均動脈壓；腦灌注壓

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（a）-0172-03

Influence of posture nursing on intracranial pressure，mean arterial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with critical conditions undergone craniotomy

SUN Jie LIU Bing-lan LEI Yuan-hua

Department of Surgery Ward Two，the Second People′s Hospital，Shenzhen Baoan People′s Hospital （Group） in Guangdong Province，Shenzhen 518108，China

[Abstract]Objective To explore the influence of posture nursing on intracranial pressure （ICP），mean arterial pressure （MAP） and cerebral perfusion pressure （CPP） in patients with severe conditions undergone craniotomy.Methods A total of 40 patients with severe craniocerebral injury who were provided with craniotomy from March 2015 to February 2016 were selected.All patients were nursed in 0°，10°，20°，30° and 40° postures.The ICP， MAP and CPP were compared in different positions，and the correlation analysis was performed.Results The level of ICP was gradually decreased ranging from 0° to 40°with statistical differences （P<0.05）.The MAP level was also decreased gradually at 0° to 40°，which was displayed statistical differences （P<0.05）.The levels of CPP was （69.7±5.5），（70.2±4.4），（71.1±3.9），（74.5±3.6） mmHg were gradually increased at 0° to 30°.At 40°，the level of CPP was（63.5±3.5） mmHg，significantly lower than those at 0° to 30° with statistical differences （t=6.015，P=0.000；t=7.537，P=0.000；t=9.173，P=0.000；t=13.856，P=0.000）.By correlation analysis，posture was in great negative correlation with ICP and MAP in patients with critical conditions after craniotomy （r=0.732，P=0.000；r=0.757，P=0.000）.Conclusion Posture nursing has a certain influence on the levels of ICP，MAP，and CPP in patients with critical conditions undergone craniotomy.Among them，posture at 30°to 40°，the levels of ICP and MAP are both decreased，and CPP is in rise simultaneously，which is beneficial to patient′s prognosis.

[Key words]Critical condition；Posture；Intracranial pressure；Mean arterial pressure；Cerebral perfusion pressure

顱腦損傷屬于外科較為常見的疾病之一，該病具有病情重、復(fù)雜多變、并發(fā)癥發(fā)生高、致殘率高以及病死率高的特點(diǎn)[1]。其中大部分重癥顱腦損傷患者均伴有顱內(nèi)血腫以及腦出血等，需進(jìn)行開顱手術(shù)治療[2]。而開顱術(shù)后患者顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）以及腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）均會出現(xiàn)一定的改變，且受多種因素影響，進(jìn)一步會影響患者治療及預(yù)后效果[3]，因此，對重癥開顱術(shù)后患者進(jìn)行有效的護(hù)理降低ICP對改善治療效果以及預(yù)后均有重要意義。鑒于此，本文研究重癥開顱術(shù)后患者的體位護(hù)理對ICP、MAP及CPP的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年2月于我院接受開顱術(shù)治療的重癥顱腦損傷患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者給予持續(xù)有創(chuàng)ICP監(jiān)測；②監(jiān)測期間維持血壓穩(wěn)定。其中男23例，女17例；年齡32～67歲，平均（48.7±8.3）歲。所有患者均簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2研究方法

所有患者在開顱術(shù)后均采用美國生產(chǎn)的MPM-1監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行有創(chuàng)ICP監(jiān)測，使用顱骨鉆孔將微型傳感器置入患者顱內(nèi)，并確定傳感器密切接觸顱腦內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔、硬腦膜下以及腦實(shí)質(zhì)等部位，隨后進(jìn)行測量。同時，通過抬高患者床頭，使其進(jìn)行0°、10°、20°、30°以及40°體位的改變，并分別測定不同體位的ICP，且采用心電監(jiān)護(hù)儀測定MAP，最后通過MAP減去ICP計算得出CPP。每變化一種體位則間隔5 min后進(jìn)行測量，且每種體位均保證無頭部側(cè)傾、頸部過伸等異常姿勢出現(xiàn)，保證測量的準(zhǔn)確性。

1.3觀察指標(biāo)

對比不同體位患者的ICP、MAP以及CPP水平，并與體位作相關(guān)性分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)注差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間的比較采用方差分析，計算F值，相關(guān)性分析使用Spearman法進(jìn)行評價，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 不同體位患者ICP水平的比較

患者體位在0～40°時ICP水平呈逐漸下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 不同體位患者M(jìn)AP水平的比較

患者體位在0～40°時MAP水平呈逐漸下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 不同體位患者CPP水平的比較

患者體位在0～30°時CPP水平分別為（69.7±5.5）、（70.2±4.4）、（71.1±3.9）和（74.5±3.6）mmHg，呈逐漸上升趨勢，而體位在40°時患者CPP為（63.5±3.5）mmHg，顯著低于0～30°時的CPP，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.4 體位與重癥開顱術(shù)后患者ICP、MAP相關(guān)性分析

經(jīng)相關(guān)性分析，體位與重癥開顱術(shù)后患者ICP、MAP均呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=0.732，P=0.000；r=0.757，P=0.000）。

3 討論

在臨床開顱術(shù)治療中，患者的ICP會由多種因素通過出現(xiàn)病理生理性變化導(dǎo)致升高，從而易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦移位以及腦膨出等不良結(jié)果，病情嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)腦疝以及腦呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[4-6]。有研究報道表明，在治療過程中ICP升高是致殘、致死的主要原因，而低血壓或CPP過低也會導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害的發(fā)生[7-8]。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步以及醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，ICP監(jiān)測與心電監(jiān)護(hù)開始普遍應(yīng)用于對患者的ICP、MAP以及CPP的實(shí)時監(jiān)測中。主要目的是通過對上述指標(biāo)的監(jiān)測，從而保證腦組織足夠血供，進(jìn)一步滿足腦組織的氧供以及糖分需要[9-10]。但上述3種指標(biāo)受多種因素所影響，其中患者的體位的影響作用較為明顯。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者體位在0～40°時ICP水平呈逐漸下降趨勢。這說明隨著患者體位的不斷升高，其ICP水平會在一定程度上降低。其中主要原因可能在于[11-12]，隨著體位的不斷增高，患者腦脊液順著脊髓方向轉(zhuǎn)移，從而使得腦部腦脊液容量減少，進(jìn)一步改善靜脈引流，導(dǎo)致患者腦內(nèi)靜脈壓下降，因此，抬高患者體位是一種有效的降低ICP方法。與此同時，患者體位在0～40°時MAP水平呈逐漸下降趨勢。提示隨著患者體位的逐漸增高，其MAP水平會逐漸下降。究其原因，筆者認(rèn)為，體位會對患者血流動力學(xué)造成直接影響，當(dāng)患者從0°體位逐漸變成90°體位時，由于受重力的影響，會使得上半身30%左右的血液轉(zhuǎn)移至周圍靜脈，從而使得其血壓明顯下降[13]。其中張金俏等[14]的研究報道顯示，對于危重癥患者，血壓的穩(wěn)定有利于其ICP的穩(wěn)定，對臨床上改善患者預(yù)后具有極其重要的意義，因此，給予重癥開顱術(shù)后患者合理的體位護(hù)理是維持患者M(jìn)AP在正常值范圍內(nèi)的關(guān)鍵手段。此外，有研究報道表明，單方面追求ICP的下降，可能會降低患者CPP，從而對預(yù)后效果產(chǎn)生一定影響[15]。這與本文結(jié)果相似，患者體位在0～30°時CPP呈逐漸上升趨勢，而體位在40°時患者CPP顯著降低，在30°～40°時為最佳狀態(tài)。另外，本文結(jié)果通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，體位與重癥開顱術(shù)后患者ICP、MAP均呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。這說明體位升高對患者ICP以及MAP均有顯著增高作用。但在40°時患者的CPP顯著下降，因此，筆者認(rèn)為體位30°～40°護(hù)理更有利于重癥開顱術(shù)后患者的恢復(fù)。可有效降低ICP，同時可增加CPP，避免腦供血不足等不良反應(yīng)的發(fā)生。同時，本文也提示在今后的研究中，應(yīng)該加大樣本量，對體位進(jìn)行更加精確的細(xì)分，以尋找到最佳的體位。

綜上所述，30°～40°體位護(hù)理可有效降低患者ICP與MAP水平，同時提高腦灌注量，有利于重癥開顱術(shù)后患者的康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Kristofersson GK，Beckers T，Krueger R，et al.Perceptions of an adapted mindfulness program for persons experiencing substance use disorders and traumatic brain injury[J].J Addict Nurs，2016，27（4）：247-253.

[2]Bell MJ.Outcomes for children with traumatic brain injury-how can the functional status scale contribute？[J].Pediatr Crit Care Med，2016，17（12）：1185-1186.

[3]張學(xué)菊.中重型顱腦損傷患者繼發(fā)腦梗死的相關(guān)因素分析及護(hù)理對策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（27）：3263-3265.

[4]趙彬芳，吳玉燕，高小平，等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在39例顱腦手術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（18）：5161.

[5]Kawoos U，Gu M，Lankasky J，et al.Effects of exposure to blast overpressure on intracranial pressure and blood-brain barrier permeability in a rat model[J].PLoS One，2016，11（12）：510-511.

[6]Yu SX，Zhang QS，Yin Y，et al.Continuous monitoring of intracranial pressure for prediction of postoperative complications of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016，20（22）：4750-4755.

[7]鄧清華，張紹義，周文.不同麻醉藥物對幕上腦腫瘤患者誘導(dǎo)麻醉后顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（20）：31-32.

[8]閆諾，楊程.目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對顱腦損傷急診開顱患者預(yù)后的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（10）：893-897.

[9]黃齊兵，張源，蘇雨行，等.重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓監(jiān)測與預(yù)后的相關(guān)性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（23）：1788-1790.

[10]廖圣芳，王玉差，陳漢民，等.控制性腦室外引流治療重型顱腦損傷開顱術(shù)后腦腫脹的臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（9）：3732-3736.

[11]高艷，汪業(yè)銘，王麗，等.甘露醇聯(lián)合托烷司瓊預(yù)防甲狀腺術(shù)后頭痛及惡心嘔吐的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（10）：1025-1026.

[12]張華，肖立，高燕飛，等.重型顱腦損傷病人體位變化對顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響[J].護(hù)理研究，2012，26（14）：1324-1325.

[13]張曉梅，姬仲，吳永明，等.體位對神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者顱內(nèi)壓腦灌注壓的影響[J].護(hù)理學(xué)報，2012，19（17）：51-54.

[14]張金俏，邢英琦，陳嘉峰，等.腦血流自動調(diào)節(jié)監(jiān)測在腦血管疾病中的臨床應(yīng)用[J].中國卒中雜志，2013，8（3）：226-230.

[15]汪慧娟，鄭紅云，袁強(qiáng)，等.體位對顱腦損傷患者顱內(nèi)壓、腦灌注壓的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（9）：1197-1199.

（收稿日期：2017-02-13 本文編輯：顧雪菲）