B超引導下應用心電圖定位PICC尖端位置的臨床研究

黃道花，萬紅燕，高曉炎

(東南大學附屬中大醫院江北院區 護理部，江蘇 南京 210044)

·論 著·

B超引導下應用心電圖定位PICC尖端位置的臨床研究

黃道花，萬紅燕，高曉炎

(東南大學附屬中大醫院江北院區 護理部，江蘇 南京 210044)

目的：探討B超引導下心電圖定位在判斷經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)尖端位置的應用效果。方法：將200例需行PICC的患者按照隨機數字表法分為研究組與對照組，研究組采用B超引導下心電圖定位(X線胸片只作驗證，不計入費用)，對照組采用X線胸片定位，比較兩種定位方法所需時間、費用，預測置管長度與實際置入長度差異及PICC頭端位于不同部位時靜脈腔內P波振幅。結果：研究組置管定位所需時間比對照組短，費用少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組PICC置管預測長度與實際置入長度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，上腔靜脈下段所記錄到的腔內心電圖P波的振幅[(8.12±2.62) mm]具有一定臨床參考意義。結論：B超引導下應用心電圖定位PICC尖端位置方法準確性高，能節約置管定位時間和定位成本，可替代X線胸片定位法。

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管；B超引導；心電圖定位

心電圖定位法指在中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)置管過程中，用電極經上腔靜脈探入右心房近心端拾取心房P波，根據P波的特征性變化指引PICC頭端定位的一種方法[1]。我院PICC置管術經歷了盲穿、改良塞丁格穿刺技術(簡稱MST)、B超引導下穿刺3個階段的發展，在置管過程中很容易發生PICC異位的并發癥，而且很難保證每次PICC一次性到位[2]。目前臨床上確定PICC頭端的金標準是X線胸片，此項檢查既加大了護患雙方放射線輻射的損害，又給護士增加了運送患者的危險及壓力。基于這樣的背景，我們對經B超引導下運用心電圖引導PICC尖端定位的方法作了觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2014年6月至2015年12月我院行PICC的患者200例。納入標準：(1)符合PICC適應證；(2)體表心電圖為竇性心律；(3)年齡>18歲。排除標準：(1)精神不正常、不合作及強迫體位者；(2)孕婦及哺乳期；(3)肺源性心臟病、心房顫動及其他心律失常或置入起搏器而可能影響P波監測者；(4)血管畸形致導管無法送達上腔靜脈者[3]。置管不成功者和置管后未拍攝X線胸片者剔除本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 心電監護儀(邁瑞PM-8000)采用3導聯模式(其中導聯線是魚嘴夾式)；美國巴德公司的Site Rite5超聲引導系統。

1.2.2 材料 三向瓣膜PICC導管，MST微插管套件，超聲引導系統專用導針器套件1套，2%利多卡因及1ml注射器1副，無菌手術衣1件，電極片3片，生理鹽水100ml，輸液器1副，無菌鐵夾1個，無菌治療巾1塊。

1.2.3 研究設計 200例PICC患者按照隨機數字表法分為研究組和對照組，各100例，對照組經B超引導下行PICC術，成功后攝X線胸片，觀察導管尖端位置。研究組經B超引導下行PICC術，但在置管過程中使用心電圖定位法，最后行X線胸片(只作驗證，不計入費用)。

1.2.4 研究方法 (1)對照組：操作前預測置入導管長度，即將患者手臂外展與軀干呈90°，用皮尺測量預穿刺點—右胸鎖關節—垂直向下至第3前肋間隙長度。然后在B超引導下采用MST行PICC，將導管頭端送到預測長度后由專人護送患者到放射科攝X線胸片確定導管頭端位置。(2)研究組：預測置入導管長度的方法同對照組，同時予患者心電監護。3個電極分別貼在右鎖骨中點下緣、左腋前線第4肋間和劍突下偏右[4]，將監護儀上心電圖調整為Ⅱ導聯，此時心電圖P波清晰[5]，并把監護儀放在置管者正前方，便于置管者實時觀察患者P波變化，然后在B超引導下采用MST行PICC，當導管送至預測長度抽回血確認導管在血管內后，由助手將患者心電監護儀上右鎖骨中點的導聯取下，同時打開無菌鐵夾和無菌治療巾，置管者用無菌鐵夾夾住導管末端導絲處，助手再將取下的導聯線夾在無菌鐵夾上，導聯線下鋪無菌巾以免污染無菌區域，最后將輸液器和生理鹽水100ml相連接于導管末端，打開調節器，助手關閉B超機。置管者按照勻速、緩慢、輕柔的原則邊送導管邊觀察患者心電圖P波變化：當導管進入上腔靜脈時會出現心房特征性的高尖P波；當導管尖端即將進右心房時會出現高峰P波；當導管尖端入右心房后會出現倒置的P波。若全程無P波的改變提示導管異位，重新退管調整，直至P波出現改變。

1.2.5 觀察指標 (1)定位所用時間；(2)定位費用；按照江蘇省物價統一收費標準，分別記錄心電圖引導定位費用和X線胸片費用；(3)置管預測長度和實際置入長度；(4)導管頭端位于不同部位時腔內P波振幅。(5)兩組患者年齡、身高、體重、性別和所選血管。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

見表1。兩組年齡、身高、體重、性別和所選血管比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組PICC患者一般資料比較

組 別n身高/cm體重/kg年齡/歲性別/例 男 女 靜脈穿刺部位/例 貴要靜脈 肘正中靜脈 頭靜脈 研究組100162.52±6.9565.28±8.9253.62±12.33505086113對照組100163.28±7.1264.92±9.1852.98±12.56495185123t或χ2值0.76380.28130.36360.020.049P值0.44590.77880.71650.88750.976

2.2 兩組PICC相關數據比較

見表2。

研究組導管尖端定位時間比對照組短，費用少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組置管預測長度與實際置入長度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 PICC頭端位于不同部位時上腔靜脈內P波振幅

導管頭端位于頭靜脈，貴要靜脈，肘正中靜脈，上腔靜脈上、中、下段，右心房交界處及右心房上部所記錄到的腔內心電圖P波的振幅分別為 (1.58±0.39) mm、(1.11±0.35) mm、(1.14±0.28) mm、(3.92±1.68) mm、(5.28±1.95) mm、(8.12±2.62) mm、(9.36±2.47) mm、(9.42±2.59) mm。依據美國靜脈輸液護理學會《靜脈輸液治療護理實踐標準》要求，PICC導管尖端放置在上腔靜脈的下1/3為最佳位置，上腔靜脈下段所記錄到的腔內心電圖P波的振幅為(8.12±2.62) mm具有一定臨床參考意義。

表2 兩組PICC置管相關數據比較

組 別n定位時間/min定位費用/元置管預測長度/cm實際置入長度/cm研究組1004.02±1.288.05±0.4840.89±1.6540.28±1.72對照組10015.26±2.1882.16±16.2840.82±1.8840.09±1.95P值000.77990.4658

3 討 論

B超引導下應用心電圖定位PICC導管尖端位置可以實現現場準確調整導管頭端位置。如果PICC導管置入過淺就不能進入上腔靜脈；置入過深會插入右心房，刺激上腔靜脈叢，引起胸悶、心悸甚至心律失常等不良后果[7]。而傳統的X線胸片作為以往確定導管尖端位置的檢查項目，不適合在導管放置過程中實時操作，如果護士發現導管位置不理想或異位，必須返回病房重新建立無菌操作面，將導管再次調整至理想位置，有時還需多次調整才能到位。這種反復撤管、送管的操作既增加了患者的經濟負擔，無形中又增加置管并發癥如血栓、機械性靜脈炎的發生。

B超引導下應用心電圖定位PICC導管尖端位置可節約護理人員定位時間；而且，該技術所需設備簡單，普通的心電監護儀即可滿足要求，操作方便，易于學習及掌握，節省了不必要的檢查費用，大大降低了定位成本。另外，操作及定位在床旁一次性完成，對于重癥和大手術后不適合搬運的患者來說，是一大“福利”，避免了危重患者在拍X線胸片途中的風險，節約了醫護人員的時間、精力和體力；同時也給患者節省了X線胸片費用，避免了放射性傷害，使患者更加受益，也充分體現了 “以人為本”的理念。

PICC作為專業輸液技術已廣泛運用于臨床，該技術在為患者第一時間“打開高速公路”的同時，也存在著技術風險及安全隱患，因此，操作前須制定好經B超引導下心電圖定位導管尖端位置的操作流程，要求置管護理人員必須經過系統規范的心電引導技術和心電圖專業知識的培訓。建議初學者在觀察心電圖出現高P波后，應緩慢勻速退出導管，遵循“一厘米、一停頓、一觀察”的原則，以免撤退速度過快造成P波的遺漏，同時送管不可置入過深，以免損傷心臟瓣膜、誘發心律失常[8]。心電圖定位PICC導管尖端的位置可有效地預防PICC術置管異位的發生率，降低護理操作風險和并發癥，保障臨床護理安全，值得臨床上推廣應用。

[1] 陳桂英，王惠琴，趙銳祎.經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管頭端定位方法的研究進展[J].中華護理學雜志，2011，46(10):861-864.

[2] 周蓮清，諶永毅，王佳麗，等.心房內心電圖引導PICC尖端定位方法的臨床應用研究[J].護士進修雜志，2013，28(22):2012-2023.

[3] 芮冶昊，薛幼華，黃道花.兩種PICC尖端定位法的效果比較[J]，現代醫學，2013，41(12):927-928.

[4] 李國宏.60項護理技術操作流程[M].南京：東南大學出版社，2015:206-209.

[5] 黃建業，丁如梅.心房內心電圖引導定位技術置入PICC護理問題分析及對策[J].護理學雜志，2014，29(14):51-53.

[6] 胡君娥，周志芳.PICC導管頭端異位入頸內靜脈正位方法的改進[J].護理學雜志，2009，24(17):34-35.

[7] 張秋艷.PICC置管過程中導管異位的預防[J].解放軍護理雜志，2009，26(12B):55-56.

[8] 馮畢龍，姚述遠，周素軍，等.PICC置管過程中腔內心電圖的變化及其對置管操作的指導作用[J].中華護理雜志，2010，45(1):26-28.

2016-05-30

2016-08-22

黃道花(1981-)，女，江蘇南京人，主管護師。E-mail：sjw4840@sina.com

黃道花 E-mail：sjw4840@sina.com

黃道花，萬紅燕，高曉炎.B超引導下應用心電圖定位PICC尖端位置的臨床研究[J].東南大學學報:醫學版，2017，36(1)：107-109.

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1671-6264(2017)01-0107-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.02.027