FOCUS-PDCA程序在血液透析患者鈣磷水平的效果研究

盧璧云 李 彥 張耀宣

廣州市番禺區中心醫院 廣東省廣州市 511400

基礎研究

FOCUS-PDCA程序在血液透析患者鈣磷水平的效果研究

盧璧云 李 彥 張耀宣

廣州市番禺區中心醫院 廣東省廣州市 511400

目的:探討FOCUS-PDCA程序在血液透析患者鈣磷水平的實踐與效果。方法:選取2016年1-6月在我院行維持性血液透析200例病人，運用FOCUS-PDCA程序分析血液透析患者血磷控制的各個環節，明確高磷血癥發生的原因；成立持續質量控制（CQI）小組并對醫護人員進行培訓，重新制訂高磷血癥控制及處理流程，并對流程進行持續改進及監督，比較改進前后鈣磷水平。結果:200例患者通過6個月FOCUS-PDCA程序，患者血磷達標率由15.9%提升到29.5%。結論: FOCUS-PDCA程序對血液透析患者鈣磷水平實施標準化管理，有效預防患者鈣磷代謝紊亂產生的一系列問題，對于改善患者生活質量有著重要意義。

FOCUS-PDCA程序；鈣磷水平；血液透析

《慢性腎臟疾病骨骼代謝和骨病的臨床實踐指南》指出在第4～5期慢性腎臟病患者中，引起軟組織鈣化的主要原因首先是高磷血癥，其次是鈣磷乘積升高、繼發性甲狀旁腺功能亢進、鈣攝人過多等，因此積極控制高血磷十分重要。臨床觀察發現患者血液透析時間越長，鈣磷代謝紊亂越明顯，與患者長期高磷血癥的刺激以及依從性逐漸下降有關。長期高磷血癥除了會引發繼發性甲狀旁腺功能亢進、礦物質和骨代謝異常之外，還是導致心臟瓣膜、血管和軟組織轉移性鈣化的始動因素，也是透析患者死亡的獨立危險因素。因此，通過FOCUS-PDCA程序對血液透析患者鈣磷水平進行追蹤管理，提高血磷達標率，減少并發癥的發生有著重要意義。現報告如下。

表1：FOCUS-PDCA程序前后血磷、血鈣、鈣磷乘積及iPTH水平比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～6月在我院行血液透析患者200例，分別在2月、5月、8月、11月采集血磷、血鈣、鈣磷乘積及iPTH水平，比較改進前后各生化的水平。

1.2 方法

運用FOCUS-PDCA程序，遵循從發現(find)、組織(organize)、澄清(clarify)、理解(understand)、選擇(select)、計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)到執行(act)9個步驟[1-2]開展工作。

（1）F(find)：2016年1-6月在我科維持性血液透析患者200例當中，符合高磷血癥診斷標準患者共有165名，患者其中血磷水平大于1.78mmol/L的為84.9%，均值2.5mmol/L，僅15.9%患者血磷水平達標。

（2）O(organize)：2016年1月，我科成立由主任、護士長、骨干醫生及骨干護士共同組成的CQI專項管理小組。制訂小組工作目標與工作計劃內容，對提高患者血磷達標率進行專項管理。每個月的業務學習對醫護人員進行高磷血癥病因、臨床表現、診斷、預防及護理措施的培訓和指導，血液透析患者血磷控制的各個環節規范管理，明確醫護職責。

（3）C(clarify)：科室2016年以前在高磷血癥控制及處理中的缺陷與不足：醫護未對鈣磷代謝紊亂患者進行全面的評估；對患者鈣磷水平缺乏完善的信息化追蹤管理；醫護人員對高磷血癥控制及處理相關知識掌握程度不一；科室缺乏高磷血癥控制及處理標準化護理措施等。

（4）U(understand)：針對血液透析患者發生高血磷原因，組織CQI小組進行討論，運用頭腦風暴法對鈣磷代謝異常發生的原因進行分析，并繪制魚骨。

（5）S(select)：根據原因分析，CQI小組通過文獻查詢、方案篩選(利益、成本、可行性)進行評分。將設計我科高磷血癥控制和處理流程圖，制訂健康教育方案為質量持續改進措施。

（6）P(plan)：CQI小組制訂詳細的提高血磷達標率計劃，小組成員明確分工、共同協作。質控組成員對醫護人員在高磷血癥控制及處理環節進行過程監督，如專職醫師根據患者每次定期隨訪的結果動態調整透析方案及用藥方案，專職護士定期健康宣教，給予合理飲食指導；利用業務學習時間組織醫護人員學習相關知識，要求做到由淺入深、全面系統、全員覆蓋。

（7）D(do)：根據科室制訂提高血磷達標率計劃逐條落實，包括全員培訓、過程監督、醫護共同商討選擇方案。①制訂高磷血癥宣教單：宣教內容包括蛋白質和熱量的營養知積、高磷血癥疾病知識、高磷血癥危害及治療、高磷血癥飲食知識、降磷藥物作用及服用方法、患者在服降磷藥物和日劑量。②制訂干預方案：介紹日常飲食中減少磷攝入的方法，教會病人改善烹調方法，如肉及魚類先水煮棄湯后再烹飪[3]。指導病人學習食物交換法，發放食物交換份表，教會病人如何自行設計每天的菜譜，并計算每天攝入的磷含量，以控制每天攝入的磷在1500mg以內，鼓勵病人按時填寫膳食服藥記錄單[4]；③指導病人適當參與體育鍛煉活動，以提高身體素質，增進食欲。

（8）C(check)：CQI小組成員每季度對計劃實施過程進行討論和檢查，對前一階段措施落實情況進行總結、分析，并比較在2月、5月、8月、11月采集血磷、血鈣、鈣磷乘積及iPTH水平。

（9）A(act)：通過實踐，醫護人員對鈣磷代謝紊亂引起足夠的重視，形成了標準化高磷血癥控制及處理措施，掌握了較為規范的流程，對提高血液透析患者血磷達標率起到了較好的指導作用。

1.3 統計學處理

本文中的數據均經過SPSS19.0統計學軟件統計分析，計量資料用均數±標準差表示，血磷、血鈣、鈣磷乘積及iPTH水平的組間比較用t檢驗進行比較，檢驗水準α=0.05。

2 結果

FOCUS-PDCA程序前后血磷、血鈣、鈣磷乘積及iPTH水平，如表1所示。

3 討論

針對CKD患者的研究表明，患者長期高磷血癥的影響下，會誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進、礦物質和骨代謝異常等現象，提高了心血管事件的發生風險，成為透析死亡的危險因素[5]。FOCUS-PDCA程序可有效地控制及處理血液透析患者鈣磷代謝紊亂出現的一系列問題，其優點是從發現問題、成立質量改進小組、查找問題原因、明確流程及規范，有目標、有計劃地進行改進，并給予解決。通過運用FOCUSPDCA程序的不斷反饋和完善血液透析患者鈣磷水平的追蹤管理，將患者鈣磷相關數據進行信息化管理有著重要意義。

FOCUS-PDCA是Shewhat的質量持續改進理論和Deming的PDCA循環理論的有機結合[6]。通過運用FOCUS-PDCA程序的科學方法及時對科室鈣磷水平異常的患者進行監督檢查，及時發現存在問題并進行原因分析，提出改進措施。如此不斷循環，不僅提高血液透析患者血磷達標率，也提升了專科護理水平，具有重要的臨床意義。然而有研究隨訪7970例慢性腎臟病5期的血液透析患者發現，血磷水平<1.13mmol/L也會使患者病死率增高，這提示臨床上制訂科學規范的鈣磷管理方案，如何使患者的鈣磷水平到達安全的范圍，這依然是醫護人員面臨的挑戰。

[1]賴美錚,吳鳳玲,彭穗娟,等.持續質量改進提高護士對糖尿病患者低血糖規范處理的效果[J].中華現代護理雜志,2014,20(19)：2378-2381.

[2]封衛征,朱金京.FOCUS-PDCA方法學在控制CRBSI過程中的應用及效果[J].中國感染控制雜志,2014(07)：425-427,437.

[3]劉璐.食物交換份法在維持性血液透析伴高磷血癥患者中的應用[J].護理實踐與研究,2011,8(20)：32-33.

[4]李霞.飲食日記在控制維持性血液透析患者高磷血癥中的應用[J].齊魯護理雜志,2014,20(07)：47-48.

[5]楊莉,李欣雅,陳政淳,等.我國透析患者高磷血癥疾病負擔研究[J].中國醫療保險,2015,8(07)：57-60．

[6]封衛征,田源,朱金京.FOCUS-PDCA程序在控制CRBSI過程中的實際運用[J].重慶醫學,2013,42(15)：1786-1787.