恩度聯(lián)合順鉑胸腔熱灌注治療非小細(xì)胞肺癌胸腔積液效果觀察

陳亞翔，霍悅，賈友超，楊陽(yáng)，臧愛民

(河北大學(xué)，河北保定071000)

恩度聯(lián)合順鉑胸腔熱灌注治療非小細(xì)胞肺癌胸腔積液效果觀察

陳亞翔，霍悅，賈友超，楊陽(yáng)，臧愛民

(河北大學(xué)，河北保定071000)

目的 觀察重組人血管內(nèi)皮抑制素(恩度)聯(lián)合順鉑胸腔熱灌注治療非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)胸腔積液的效果，并探討其機(jī)制。方法 將62例NSCLC胸腔積液患者隨機(jī)分為對(duì)照組30例、觀察組32例，均在超聲下行胸腔穿刺引流術(shù)，術(shù)后先行胸腔循環(huán)熱灌注(循環(huán)液中加入順鉑10 mg/m2)1 h后，胸腔內(nèi)注入生理鹽水10 mL、利多卡因5 mL、地塞米松5 mg、順鉑30 mg/m2，觀察組同時(shí)胸腔內(nèi)注入恩度15 mg/m2。每組治療2次/周，共治療2周。治療后評(píng)價(jià)胸腔積液療效，記錄治療過程中的不良反應(yīng)，采用流式三標(biāo)記法檢測(cè)治療前后外周血循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(CECs)及活性循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(aCECs)。結(jié)果 對(duì)照組、觀察組總有效率分別為53.33%、84.38%，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后外周血CECs及aCECs數(shù)量均低于治療前(P均<0.05)，觀察組治療后外周血CECs及aCECs數(shù)量均低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 采用恩度聯(lián)合順鉑胸腔熱灌注治療NSCLC胸腔積液效果較好，可能與降低外周血CECs和aCECs數(shù)量、抑制新生血管生成有關(guān)。

非小細(xì)胞肺癌；胸腔積液；恩度；順鉑；循環(huán)熱灌注；循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占肺癌的80%[1]，胸腔積液是其晚期患者最常見的并發(fā)癥。胸腔熱灌注療法使胸腔處于一定的溫度并持續(xù)一段時(shí)間，屬于熱療的范疇。研究[2]表明，新生血管生成在惡性腫瘤發(fā)展和轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮著重要作用。因此，抗血管生成作為新的抗腫瘤治療靶目標(biāo)，成為近年來的研究熱點(diǎn)[3，4]。目前多項(xiàng)研究證實(shí)，循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(CECs)在血管新生、腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移中起著重要作用[5]。2015年9月～2016年7月，我們對(duì) NSCLC胸腔積液患者采用重組人血管內(nèi)皮抑制素(恩度)聯(lián)合順鉑胸腔熱灌注治療，觀察其對(duì)患者外周血CECs及活性循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(aCECs)的影響，探討其改善胸腔積液的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的NSCLC胸腔積液患者62例，均經(jīng)病理檢查確診；其中男38例、女24例，年齡50～85歲；TNM分期(IASLC 2009 版)Ⅳ期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例、肝轉(zhuǎn)移12例；經(jīng)胸腔彩超或CT證實(shí)有胸腔積液，胸水癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性；預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月。患者未行胸腔積液治療，無化療禁忌證，無系統(tǒng)性脈管炎、心血管疾病、糖尿病、肺動(dòng)脈高壓、感染性疾病。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組30例、觀察組32例，兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均在超聲下行胸腔穿刺引流術(shù)，術(shù)后使用TRL型體外循環(huán)灌注熱化療治療系統(tǒng)行胸腔循環(huán)熱灌注(循環(huán)液中加入生理鹽水10 mL、利多卡因5 mL、地塞米松5 mg、順鉑10 mg/m2)1 h，維持入體溫度43 ℃、出體溫度39.9 ℃，保證胸腔溫度在42 ℃以上，循環(huán)結(jié)束后放出700 mL循環(huán)液；然后給予胸腔內(nèi)注入生理鹽水10 mL、利多卡因5 mL、地塞米松5 mg、順鉑30 mg/m2，觀察組同時(shí)胸腔內(nèi)注入恩度15 mg/m2。每周治療2次，共治療2周。

1.3 療效評(píng)價(jià) 治療后根據(jù)WHO癌性滲液療效判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：完全緩解(CR)為胸腔積液完全消失并持續(xù)4周以上；部分緩解(PR)為胸腔積液顯著減少50%并持續(xù)4周以上；穩(wěn)定(SD)為胸水量減少<50%持續(xù)4周以上；進(jìn)展(PD)為胸水量無變化或增加。以CR+PR計(jì)總有效率。

1.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 治療過程中，觀察并記錄骨髓抑制、白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 外周血CECs、aCECs檢測(cè) 采用流式三標(biāo)記法。治療前后采集患者晨起空腹外周血2 mL，緩慢注入淋巴細(xì)胞提取液中，離心取單個(gè)核細(xì)胞；加3倍PBS離心，取細(xì)胞懸液100 μL至流式試管中(已加入CD45-FITC、CD146-PE、CD106-PE-Cy7)；加入300 μL紅細(xì)胞裂解液37 ℃水浴10 min，上流式細(xì)胞儀檢測(cè)CECs、aCECs數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 兩組胸腔積液療效比較 對(duì)照組CR 4例、PR 12例、SD 8例、PD 6例、總有效率為53.33%，觀察組分別為10、17、2、3例及86.38%，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 患者灌注過程中無胸悶、氣短、心悸、胸痛等不良反應(yīng)。對(duì)照組出現(xiàn)骨髓抑制6例、胃腸道反應(yīng)12例、發(fā)熱4例、白細(xì)胞減少13例，觀察組分別為5、13、3、13例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組外周血CECs及aCECs數(shù)量比較 詳見表1。

表1 兩組外周血CECs及aCECs數(shù)量比較(個(gè)/mL)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

肺癌患者胸腔積液是由于腫瘤快速生長(zhǎng)侵犯胸膜，增加胸膜毛細(xì)血管通透性，造成血管損傷以及腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，從而梗阻縱隔淋巴管、增高淋巴液流體靜壓，使局部腫瘤細(xì)胞分泌和釋放蛋白，進(jìn)而導(dǎo)致胸腔積液的發(fā)生。大量胸腔積液壓迫肺部，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸功能障礙；如得不到有效控制，患者會(huì)因原發(fā)肺癌及惡性消耗在短時(shí)間內(nèi)死亡。胸腔穿刺引流可使癥狀得到一定緩解，但反復(fù)操作會(huì)引起血管迷走神經(jīng)反應(yīng)過度、復(fù)張性肺水腫等不良反應(yīng)，甚至?xí)?dǎo)致大量的蛋白及血紅蛋白等丟失而形成惡液質(zhì)[6]。

胸腔熱灌注療法基于腫瘤細(xì)胞血管發(fā)育結(jié)構(gòu)粗糙、紊亂的病理基礎(chǔ)，此種結(jié)構(gòu)使得新生腫瘤壓迫血管供氧，使細(xì)胞散熱較差、對(duì)熱的敏感性強(qiáng)。在溫度超過41 ℃時(shí)正常細(xì)胞可出現(xiàn)代謝紊亂，DNA有絲分裂受到抑制；當(dāng)溫度達(dá)到43 ℃時(shí)則對(duì)癌細(xì)胞有選擇性殺傷，而正常組織對(duì)熱的耐受性較強(qiáng)可達(dá)45 ℃。溫?zé)峥墒剐啬まD(zhuǎn)移灶血管受熱后擴(kuò)張，利于藥物吸收和滲透，另一方面可直接破壞腫瘤血管，使血液供應(yīng)減少，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞缺氧以及pH值下降等內(nèi)環(huán)境改變，最終使腫瘤細(xì)胞凋亡。同時(shí),滅菌注射用水為低滲性，能滲透進(jìn)腫瘤細(xì)胞，增加腫瘤細(xì)胞膜的通透性，引起腫瘤細(xì)胞腫脹、裂解和死亡[7]。宋偉[8]研究發(fā)現(xiàn)，采用連續(xù)循環(huán)灌注治療NSCLC惡性胸腔積液的有效率明顯高于間斷循環(huán)灌注及未采用胸腔熱灌注療法。

目前研究認(rèn)為，惡性腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移與惡性腫瘤新生血管的形成有關(guān)[9]。因此，針對(duì)新生血管生成的治療不僅可促進(jìn)腫瘤血管正常化，抑制腫瘤生長(zhǎng)，從而減輕患者胸腔積液程度；還可以改善細(xì)胞毒藥物在腫瘤內(nèi)部的滲透和分布，從而改善化療藥物的臨床耐受。CECs是外周血測(cè)得的血管內(nèi)皮細(xì)胞，可表達(dá)CD146膜糖蛋白，正常情況下外周血中含量很少，當(dāng)機(jī)體受到感染、炎癥、免疫應(yīng)答、腫瘤等侵襲時(shí)表達(dá)明顯增加，其數(shù)量可反映腫瘤血管生成的程度及抗血管生成療效的生物標(biāo)志。Monestiroli等[10]在移植入淋巴瘤的鼠模型中發(fā)現(xiàn)CECs數(shù)量升高，呈現(xiàn)與腫瘤負(fù)荷一致性，提示CECs的升高與腫瘤進(jìn)展有關(guān)。臨床研究表明，肺癌患者外周血中CECs數(shù)量顯著增加，可用于預(yù)測(cè)肺癌腫瘤血管生成及患者的預(yù)后[11]。aCECs僅占成熟CECs的少部分，多數(shù)成熟CECs為休眠CECs以及凋亡CECs，aCECs可反映腫瘤新生血管生成的活力[12]。

恩度是我國(guó)自主研發(fā)的重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液，可使內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成酶的激活及Bcl-2/Bcl-XL、Bad表達(dá)受到抑制，阻斷血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而阻斷血管生成，發(fā)揮抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移的作用[13]。目前，重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合化療已成為美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NSCLC臨床實(shí)踐指南推薦的治療方法，被用于野生型或ALK突變及表皮生長(zhǎng)因子受體未明的NSCLC治療中[14]。研究發(fā)現(xiàn)，恩度聯(lián)合順鉑能顯著改善NSCLC患者的惡性胸腔積液，并降低胸水中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、低氧誘導(dǎo)因子1α等血清腫瘤標(biāo)志物水平。朱志真等[15]采用恩度聯(lián)合順鉑局部治療NSCLC合并胸腔積液取得了顯著療效，認(rèn)為其機(jī)制可能與降低積液中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、低氧誘導(dǎo)因子1水平有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對(duì)照組，觀察組治療后外周血CECs及aCECs數(shù)量均少于對(duì)照組。因此，我們認(rèn)為恩度聯(lián)合順鉑胸腔熱灌注治療NSCLC胸腔積液安全有效，該作用與其有效降低患者外周血CECs及aCECs數(shù)量，抑制新生血管生成，從而阻止腫瘤細(xì)胞繼續(xù)侵襲胸膜組織有關(guān)。

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臧愛民(E-mail: booszam@sina.com )

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.013

R734.2

B

1002-266X(2017)18-0038-03

2016-10-09)