住院患者急性腎損傷的流行病學與危險因素

蘇健群，楊 莉(.北京大學第一醫院腎內科，北京大學腎臟疾病研究所，衛生部腎臟疾病重點實驗室，北京 00034；2.南方醫科大學南方醫院腎內科，廣東 廣州 5055)

住院患者急性腎損傷的流行病學與危險因素

蘇健群1，2，楊 莉1
(1.北京大學第一醫院腎內科，北京大學腎臟疾病研究所，衛生部腎臟疾病重點實驗室，北京 100034；2.南方醫科大學南方醫院腎內科，廣東 廣州 510515)

急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)是由不同原因引起腎臟濾過功能短期內急性減退或喪失導致的臨床綜合征，院內病死率高，醫療資源消耗大。近年來，AKI的發病率持續升高。我國2013年約有290萬成年住院患者罹患AKI，其中約70萬患者死亡，從而造成嚴重的醫療、社會和經濟負擔，并且臨床診療中存在嚴重的漏誤診與治療不充分問題。應重視院內AKI的發生發展，對危險病患群積極開展監測與防治工作，以減少死亡率并改善腎臟預后。

急性腎損傷；流行病學發病率；死亡率；危險因素

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI) 是由不同原因引起腎臟濾過功能短期內急性減退或喪失導致的臨床綜合征，臨床表現與代謝廢物蓄積以及體液潴留有關，嚴重時需要透析治療。近年來AKI的發病率呈明顯上升趨勢，全球每年大約有1300余萬AKI患者，其中約170萬例患者死亡，給社會、患者及家庭造成巨大的醫療經濟負擔[1]。因此AKI被認為是全球重要的公共衛生問題。2013年，國際腎臟病學會(international society of nephrology，ISN)提出“ISN-AKF 0 by 25計劃”，號召全球腎臟科醫生高度重視AKI，倡議在全球特別是發展中國家大力開展相關工作，力爭到2025年，全部急性腎衰竭(acute kidney failure，AKF)病例均能得到合理的診斷和治療[2]。

1 AKI及相關疾病的定義

2005年以來，腎臟病專業及急癥醫學專業提出AKI的概念，代表了腎臟濾過功能從急性輕度減退至完全喪失的全部范圍及過程，其核心是為了早期診斷、早期治療AKI。目前國際的普遍觀點是以AKI作為腎臟功能急性減退全部疾病譜的代名詞，而急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)則特指發生了腎臟器官功能衰竭需要透析治療的嚴重AKI。AKI的判定依賴于腎臟濾過功能指標的變化，目前通用為血清肌酐(serum creatinine，SCr)和尿量。2012年3月，提高腎臟病整體預后工作組(KDIGO)發布《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》將AKI定義為[3]：①SCr 48小時內上升≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)；②SCr 7天內升至≥1.5倍基線值；③連續6小時尿量<0.5 ml/(kg·h)。并進一步根據SCr升高的幅度和/或尿量減少的程度將AKI分為3期，見表1。

此外，研究發現AKI的診斷標準不完全適用于除急性腎小管壞死以外的其它急性腎實質性損傷[4]，在具有不同彌漫性急性腎實質損傷的腎活檢患者中，只有65%的患者臨床經過符合KDIGO-AKI診斷標準，而90%的患者符合急性腎臟病(acute kidney disease，AKD)標準。后者的概念包括：AKI，以及3個月內發生的GFR <60 ml/min或3個月內發生的GFR下降≥35%或升高>50%。對于常見的損傷病理類型：急性腎小管壞死組、急性腎小管間質疾病組、新月體性腎小球腎炎組、急性血栓性微血管病組，AKI的符合率分別為79%、57%、64%、50%；而AKD的符合率可達95%、93%、89%和68%，此結果進一步驗證了上述觀點。

表1 KDIGO AKI分期標準[3]

2 住院患者AKI的流行病學

根據2004年以來基于RIFLE/AKIN/KDIGO診斷標準的研究報告，發達國家中綜合醫院住院患者AKI的總體發病率為6.4%～18.5%。在2013年發表的薈萃分析中[5]，納入了全球自2004年以來共154個AKI隊列研究，涉及的住院人群共計3 585 911人，分析結果顯示在這些住院人群中總體AKI發病率為23.2%(95%CI：21.0%～25.7%)，其中ICU患者的發病率為31.7%(28.6%～35%)；心力衰竭患者為32.4%(29.0%～36.0%)；心臟外科術后患者為24.3%(20.4%～28.8%)；血液系統疾病/腫瘤患者為21.3%(7.5%～47.6%)；創傷患者為19.9%(13.6%～28.2%)。值得關注的是，AKI發病率具有顯著的地域差異性，從北向南呈增高趨勢：南美洲高于北美洲(29.6%vs24.5%)；南歐高于北歐(31.5%vs14.7%)；南亞高于西亞和東亞(23.7%vs16.7%vs14.7%)；澳大利亞和新西蘭亦具有較高的發病率(25.6%)。這種地域的差異可能與氣候、習俗和地區經濟發達水平不同有關。

AKI患者院內病死率高、醫療資源消耗大，并且存活患者遠期死亡率和慢性腎臟病發生率都顯著增高。在全球薈萃分析中，429535例AKI患者的院內全因死亡率為23%，并且隨AKI的臨床分期增加死亡率明顯升高：1期為15%；2期為29%；3期為48%，其中需要腎臟替代治療的患者死亡率為49%。研究顯示，AKI患者的死亡率與地區政府的醫療投入相關：國家GDP用于全部衛生花費的比例每升高1%，AKI的發病率增高0.54%，但是AKI病例的死亡率卻降低1.36%。患者院內死亡的獨立危險因素主要包括：年齡、糖尿病病史、ICU患者的序貫性臟器衰竭評分(Sequential organ failure assessment，SOFA)評分以及腎損害程度[6]。近年來，AKI患者的長期預后日益引起關注。在存活的AKI患者中，約40%遺留慢性腎損害、10%(20%需持續性透析，遠期病死率31%～58%[7]。一項大型隊列研究結果顯示，AKI患者冠狀動脈事件及中風事件的發生風險分別增加67%和25%[8]。因此，對于AKI患者不僅局限于急性期的治療，還需要開展遠期隨訪以及慢性腎臟病的一體化治療，并且注意評估心腦血管合并疾病狀態。

3 我國住院患者AKI的發病情況與臨床診療現狀

在我國，由于住院患者腎功能監測不足，只有25%～30%的患者在住院期間進行了重復血肌酐檢測，因此各研究報告的AKI發病率明顯低于西方國家[5]。來自我國上海復旦大學中山醫院和交通大學仁濟醫院的單中心報道的綜合醫院住院患者AKI發病率為2.4%～3.2%[9，10]。2013年，中國急性腎損傷臨床研究協作組調查了全國22個省、直轄市、自治區的44家省級和區縣級醫院共計220余萬例成年住院患者，其AKI的總檢出率為2.03%，其中HA-AKI約占50%。據此估計，我國2013年約有290萬成年住院患者罹患AKI，總體住院醫療費用高達1300萬美元[6]。在同期的另一項多中心調查(EACH研究)中[11]，中國9個區域性中心醫院的659945例成年住院患者其AKI的檢出率為2.2%，經過數學模型計算校正SCr的檢測不足后，估測住院患者AKI的發病率為11.6%。這兩項多中心研究充分顯示，在我國AKI已經造成嚴重的疾病負擔，并且由于臨床腎功能的監測不足，這一負擔遠被低估。

心臟手術、敗血癥、重癥監護的患者是我國HA-AKI的高危住院病患群，在HA-AKI患者中分別占43.7%、32%、30.3%[11]。約1/4的AKI發生在慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)基礎上[5]，并且超過40%的AKI由藥物導致，在高齡患者中這一比例可高達51%[12]。常見的致病藥物依次為中草藥、NSAIDs、抗生素、對比劑，以及化療藥物[11]。因此，在臨床中對于AKI的高危人群應該建立密切腎臟監測機制，并且大力開展藥源性腎損傷的防治，特別是增強對中草藥腎毒性的認識，可能有效降低我國住院患者AKI的發生率。

研究顯示，我國的AKI臨床診療存在嚴重不足。在全部AKI住院患者中，約74%被臨床主管醫師漏診，僅0.34%～16.7%的AKI患者通過ICD編碼上報，而在具有透析指征的AKI患者中僅60%接受了透析治療。這些數據充分顯示，我國臨床廣大醫療工作者對于AKI的診斷缺乏認識、治療欠積極，臨床診療水平亟待提升。在全部AKI患者中，院內死亡率為12.4%～16.7%，在重癥監護的AKI患者中死亡率可達35.9%～51.8%[13，14]。除高齡、男性、慢性心血管疾病、AKI嚴重程度、重癥疾病等常見危險因素外，延遲診斷是我國AKI患者院內死亡的獨立危險因素(OR=1.45；95%CI：1.04～1.203，P= 0.03)，而腎內科參與救治是患者院內死亡的獨立保護性因素(OR=0.66；95%CI：0.53～0.82，P< 0.00)，顯示出改進臨床診療流程的必要性和急迫性。存活的AKI患者中60%～67.5%在出院時腎功能未恢復或僅部分恢復，可能發生長期慢性損傷。據此估計，每年我國至少約70萬例成年AKI住院患者死亡，約150萬例AKI患者進入慢性腎臟病[5]。

4 AKI的危險因素

AKI的危險因素包括兩層含義：①導致AKI的損傷因素：包括可導致AKI的疾病狀態、接受可導致AKI的檢查或治療。例如敗血癥、失血、脫水、循環障礙、手術、創傷、燒傷、對比劑、潛在腎毒性藥物等。以上各種因素常常伴隨存在而致病；②患者本身具有的AKI易感因素：包括高齡、貧血、營養不良、腫瘤、慢性腎臟病、慢性心、肺、肝臟疾病、糖尿病等[3]。此外，特定損傷還具有特殊的風險指標。現有的臨床研究已經對心臟手術、血管手術、普通外科手術、應用造影劑以及創傷等不同AKI高危患者群體建立了AKI的風險評分系統[3]。例如，在心臟手術時，合并外周血管或腦血管病變、主動脈內球囊反搏、搭橋術合并瓣膜手術、心肺旁路持續時間、主動脈夾閉時間以及溶血等均為發生AKI的高風險指標[15]。識別AKI高風險人群有利于開展早期有針對性的預防和保護措施。AKI的高風險評分可以提高臨床醫生的警戒性，盡可能糾正可逆性或可控性的危險因素，例如糾正低血容量、貧血和低蛋白血癥，以及選擇低風險的檢查和治療手段。對于AKI的高風險人群需要加強腎臟監測力度，嚴密監測的動態改變和尿量變化，以利于早期發現AKI。

AKI作為一個全球性的公共衛生問題，其發生、發展以及預后與病因、嚴重程度、地域、人口分布、經濟狀況等多種原因相關。AKI 已成為中國嚴峻的醫療負擔，并且在臨床工作中存在嚴重的漏誤診及治療不充分問題，臨床診治有很大的提升空間。

[1] Hsu RK，McCulloch CE，Dudley RA，et al.Temporal changes in incidence of dialysis-requiring AKI[J].J Am Soc Nephrol，2013，24：37-42.

[2] Mehta RL，Cerdá J，Burdmann EA，et al.International Society of Nephrology’s 0by25 initiative for acute kidney injury (zero preventable deaths by 2025)：a human rights case for nephrology[J].Lancet，2015，385(9987)：2616-2643.

[3] National-Kidney-Foundation.KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury[S/ON].http：//www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/AKI.php.2012.

[4] Chu R，Li C，Wang S，et al.Assessment of KDIGO definitions in patients with histopathologic evidence of acute renal disease[J].Clin J Am Soc Nephrol，2014，9(7)：1175-1182.

[5] Yang L，Xing G，Wang L，et al.ISN AKF 0by25 China Consortiums.Acute kidney injury in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2015，386(10002)：1465-1471.

[6] Lewington AJ，Cerdá J，Mehta RL，et al.Raising awareness of acute kidney injury：a global perspective of a silent killer[J].Kidney Int，2013，84(3)：457-467.

[7] Doyle JF，Forni LG.Acute kidney injury：short-term andlong-term effects[J].Critical Care，2016，20(1)：1-7.

[8] Wu VC，Wu CH，Huang TM，et al.Long-term risk of coronary events after AKI[J].J Am Soc Nephrol，2014，25(3)：595-605.

[9] Fang Y，Ding X，Zhong Y，et al.Acute kidney injury in a Chinese hospitalized population[J].Blood Purif，2010，30(2)：120-126.

[10]陸任華，方燕，高嘉元，等.住院患者急性腎損傷的發病及預后相關危險因素分析[J].中華腎臟病雜志，2012，28(3)：194-200.

[11]Xu X，Nie S，Liu Z，et al.Epidemiology and Clinical Correlates of AKI in Chinese Hospitalized Adults[J].Clin J Am Soc Nephrol，2015，10：1510-1518.

[12]Ge SW，Nie S，Liu ZS，et al.Epidemiology and outcomes of acutekidney injury in elderly chinese patients：asubgroup analysis from the EACH study[J].BMC Nephrology，2016，17：136.

[13]Wen Y，Jiang L，Xu Y，et al.Prevalence，risk factors，clinical course，and outcome of acute kidney injury in Chinese intensive care units：a prospective cohort study[J].Chin Med J，2013，126(23)：4409-4416.

[14]Zhou J，Liu Y，Tang Y，et al.A comparison of RIFLE，AKIN，KDIGO，and Cys-C criteria for the definition of acute kidney injury in critically ill patients[J].Int Urol Nephrol，2016，48(1)：125-132.

[15]Thakar CV，Arrigain S，Worley S，et al.A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery[J].J Am Soc Nephrol，2005，16：162-168.

Epidemiology and risk factors of acute kidney injury in in-patients

SUJian-qun1，2，YANGLi1
(1.RenalDivision，DepartmentofMedicine，TheFirstHospital，PekingUniversity，InstituteofNephrology，PekingUniversity，KeyLaboratoryofRenalDisease，NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofChina，Beijing100034，China；2.DivisionofNephrology，NanfangHospital，SouthernMedicalUniversity，Guangzhou510515，China)

YANGLi

Acute kidney injury (AKI) is a clinical syndrome with an acute decrease or lose of glomerular filtration function caused by different reasons.It leads to high hospital mortality and tremendous medical expenditures.Recently，AKI morbidity is rising continuously.It is estimated that about 2.9 million adult in-patients suffered AKI in China during 2013，in which 700，000 patients died.These carried on a huge burden to the medical care，society and economy in China.Meanwhile，there were severe misdiagnosis and under-treatment in the clinical practice in the treating AKI patients.High attention should be paid to the prevention and treatment of AKI to reduce mortality and improve kidney prognosis.

Acute kidney injury；Epidemiology incidence；Mortality；Risk factors

國家自然科學基金資助項目(編號：81270777)

楊莉，女，博士，教授，主任醫師，博士生導師。國際腎臟病學會急性腎損傷專業委員會委員，國際CRRT會議組委會委員，國際急性腎損傷ADQI專家共識組專家，國際腎臟病學會急性腎損傷“0 BY 25”全球工作計劃專家組專家，中國藥理學會藥源性疾病學專業委員會副主任委員，世界中醫藥聯合會臨床用藥安全研究專委會副會長。主要研究方向：急性腎損傷、藥物腎損害的發病機制與臨床診療策略研究。

R692

A

1672-6170(2017)02-0001-03

2016-12-23)