高齡患者心臟瓣膜手術聯合冠狀動脈旁路移植術發生院內死亡的危險因素分析

韓 博，于建波，朱恩軍，黃方炯，孫 冰(.首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科，北京市心肺血管病研究所，北京 0009；.上海同濟大學附屬同濟醫院心內科，上海 00065)

高齡患者心臟瓣膜手術聯合冠狀動脈旁路移植術發生院內死亡的危險因素分析

韓 博1，于建波1，朱恩軍1，黃方炯1，孫 冰2
(1.首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科，北京市心肺血管病研究所，北京 100029；2.上海同濟大學附屬同濟醫院心內科，上海 200065)

目的 探討高齡患者行心臟瓣膜手術聯合冠狀動脈旁路移植術發生院內死亡的危險因素。方法 選擇年齡>65歲，在我院行心臟瓣膜手術聯合冠狀動脈旁路移植術的420例患者。詳細統計患者的手術資料，進行多因素Logistic回歸分析患者發生院內死亡的獨立危險因素。結果 420例患者中發生院內死亡19例，發生率4.52%。多因素Logistic回歸分析顯示慢性阻塞性肺疾病(COPD)(P= 0.030)、體外循環時間(P= 0.000)、二次手術(P= 0.000)以及惡性心律失常(P= 0.014)是院內死亡的獨立危險因素。結論 COPD、體外循環時間、二次手術以及惡性心律失常是高齡患者發生院內死亡的獨立危險因素。

心臟瓣膜病；冠狀動脈移植術；院內死亡；危險因素

近年來，隨著中國進入老齡化社會，以瓣膜退行性病等病因造成的心臟瓣膜病在老年群體中呈現高發的態勢。同時，由于生活習慣改變導致的肥胖等因素，患有心臟瓣膜病老年患者合并冠狀動脈狹窄的發生率也在逐年升高[1，2]。出于高齡患者的特殊情況以及手術風險的考慮，臨床上常常在同期進行心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術，而外科操作水平、醫療設備的提高也為此類手術的大量推廣提供了堅實的保障[3～5]。但是，同期進行心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術的手術時間長，手術過程復雜；同時，由于此類老年患者的心臟功能損傷較為明顯，并且常伴有多種內科疾病，因此手術具有較高的風險。目前針對此類手術的研究多集中在術式、預后評估等方面，但是對于手術的院內死亡的危險因素暫未見報道，制約了醫護人員對于手術的決策[6]。因此，針對此類手術發生院內死亡的危險因素進行全面的研究對于醫療人員評估患者是否適合接受手術具有重要的意義。一方面可以有助于醫護人員在手術前選擇相應的預防措施來減少危險因素對手術的影響，另一方面也可以幫助醫生選擇合適的手術時機以及護理方式從而避免院內死亡的發生。本研究分析在我院行心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術患者的臨床資料，探討手術發生院內死亡的危險因素，可以為臨床決策、護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年1月至2015年12月在我院行心臟瓣膜手術聯合冠狀動脈旁路移植術的420例患者，年齡65～87歲[(69±4.2)歲]。心臟瓣膜病變原因：風濕性心臟病150例(35.71%)，退行性心臟病(46.19%)，先天性心臟瓣膜病38例(9.05%)，其它原因38例(9.05%)。瓣膜病變數量：單支病變151例(35.95%)，雙支病變117例(27.86%)，三支病變152例(36.19%)。納入標準：年齡≥60歲；術前超聲心動圖明確診斷為心臟瓣膜病合并冠心病，同時冠狀動脈造影提示血管狹窄率>50%。排除標準：年齡<60歲；臨床病例資料嚴重缺失者；其它原因導致的同期行心臟瓣膜手術聯合冠狀動脈旁路移植術的患者。該研究得到了倫理委員會的批準，所有的患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者處于全麻、中度低溫(28±2) ℃體外循環狀態下進行手術，根據術前評估結果采取相應的術式對患者進行外科手術治療[2，3]，術后返回心血管外科ICU病房，密切進行觀察、監護。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理。危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 本組患者院內死亡率為4.52%(19例)。行冠狀動脈旁路移植術合并主動脈瓣手術201例(47.86%)，合并三尖瓣成形術154例(36.67%)，合并主動脈瓣與二尖瓣手術65例(15.48%)。126例(30.10%)選用機械瓣膜代替受損瓣膜，235例(55.95%)選用生物瓣膜，選擇二、三尖瓣成形環分別為10例(2.38%)和49例(11.57%)。冠狀動脈旁路移植術選用的血管材料方面，298例(70.95%)選用左乳內動脈，1例(0.23%)選用右乳內動脈，2例(0.48%)選用橈動脈，119例(28.33%)選用大隱靜脈。在手術過程中，移植血管遠端吻合口數為1、2、3個的患者數分別為174例(41.50%)、112例(26.70%)、134例(31.80%)。術后患者住院時間為(80.56±34.35)天，其中在ICU病房中的時間為(20.90±9.88)天。在住院過程中，呼吸機輔助時間為(200.30±45.75)h。術后有7例發生多臟器功能衰竭，5例產生術后重度感染，4例出現胸腔內出血，2例意外出現心搏驟停，1例術后誤吸痰液發生窒息。手術過程中，有22例(5.2%)出現低心排血量綜合征，11例(2.62%)術后出現主動脈球囊反搏，2例(0.48%)發生體外膜氧合，18例(4.29%)發生嚴重的惡性心律失常，21例(5.00%)進行了腎臟血液透析，8例(1.90%)新發卒中。

2.2 發生院內死亡的多因素分析 為排除變量之間可能存在交互作用，直接對各個因素進行多因素Logistic回歸分析，發現慢性阻塞性肺疾病(COPD)、手術時體外循環時間延長、由于出血導致的二次手術以及惡性心律失常是院內死亡的獨立危險因素，見表1。

表1 院內死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著國民壽命的延長以及生活習慣的改變，心臟相關性疾病正逐漸引起醫護人員的重視。有研究表明，老年患者在患有由風濕性心臟病引起的心臟瓣膜性疾病的同時，常常同時罹患冠心病；而冠心病患者也會由于長期心肌供血不足而發生主動脈瓣退行性疾病、二尖瓣返流等心臟瓣膜病。心臟瓣膜的病變以及冠心病所導致的心肌灌流不足常常會相互促進，共同導致了老年患者心功能的進一步下降[7，8]。針對此現象，臨床上常常采取同期行心臟瓣膜手術聯合冠狀動脈旁路移植術的方法進行治療，但是由于此類手術時間長，過程復雜，并且由于老年患者身體條件的下降，在手術過程中此類患者存在發生院內死亡的風險。因此，在手術前評估老年患者手術風險對于醫生是否進行手術以及選擇手術時機的選擇有著重要的意義。在本研究中，筆者探討了發生院內死亡的獨立危險因素，可以為醫護人員的臨床決策提供堅實的循證醫學依據。

根據統計學結果，在我院行心臟瓣膜手術聯合冠狀動脈旁路移植術的老年患者院內死亡的發生率為4.52%。有文獻報道，國內老年患者的心臟瓣膜病的病因主要是風濕性心臟病，而國外則以退行性瓣膜病變為主[9]。但是本研究結果顯示，由退行性病變所導致的瓣膜病變是本院患者的主要病因(46.19%)，據此我們可以認為隨著醫療條件的提高以及國民壽命的延長，以瓣膜退行性病變為原因的心臟瓣膜病正處于上升的趨勢，這提示我們應該提高對于此類疾病的重視程度。

有研究表明，包括同期行心臟瓣膜手術聯合冠狀動脈旁路移植在內的對患者存在重大打擊的手術中，COPD患者發生院內死亡的概率均有大幅提高[10，11]。由慢性支氣管炎和肺氣腫所導致氣道阻塞的是COPD患者主要的病理生理表現，而由其導致肺部換氣不暢以及患者術后長期臥床導致的肺部血液流動緩慢會增加患者產生肺炎感染的概率，從而促進了患者呼吸障礙的發生，會對患者的預后產生重大的影響。因此，在手術前，醫護人員應當認真評估患者的肺功能能否耐受手術，并且在術前應積極對癥治療改善肺功能以確保患者可以耐受手術；同時術后則應該重視祛痰和呼吸道的暢通，以期減少COPD對于患者生存率的影響。

許多文獻報道，減少手術中體外循環的時間是此類手術成功的關鍵因素[12，13]。長時間的心臟缺血極易造成缺血再灌注損傷，增加院內死亡的風險。因而，在進行此類手術時應該充分準備，在保證手術成功的前提下盡可能減少手術時間。同時，由于此類手術難度大，手術部位血流充足以及手術創面大等原因，術后出現出血的風險都極大。有研究報道，出血導致的心包壓塞等原因是造成成人心臟手術失敗的重要原因之一[14，15]。本研究也得到了類似的結果，由于出血導致的二次手術會明顯增加院內死亡的風險。因此，在術前做好患者凝血功能評估以及在術后控制出血是手術成功的重要保障之一。

惡性心律失常是此類患者常見的并發癥，并且本身死亡率就較高，在手術前后出現的低溫、心肌缺血缺氧、藥物刺激以及電解質紊亂都是其重要的誘因。一旦惡性心律失常發生，患者發生死亡的風險就會大幅增加[16]。這提示醫護人員在對存在惡性心律失常的患者進行決策時應該權衡手術死亡風險與收益，謹慎進行手術，同時在手術過程中積極控制惡性心律失常誘因的發生。

多因素Logistic回歸分析顯示，COPD體外循環時間、二次手術以及惡性心律失常是發生院內死亡的獨立危險因素。當然，本研究也存在一定的局限性。由于本院此類手術院內死亡的發生率較低，一些在其他研究中是危險因素的在本研究中無統計學意義；同時，作為回顧性分析，由于病例資料的限制，還有一些可能會對手術產生影響的因素并未納入本研究，今后應該注重術前病例資料的收集，更加全面地研究手術的危險因素。

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Risk factors analysis for hospital mortality of elderly patients undergoing heart valve surgery combined with coronary artery bypass grafting

HANBo1，YUJian-Bo1，ZHUEn-Jun1，HUANGFang-Jiong1，SUNBing2
(1.DepartmentofCardiacsurgery，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity；BeijingInstituteofCardiovascularandPulmonaryDiseases，Beijing100029，China；2.DepartmentofCardiology，AffiliatedTongjiHospital，ShanghaiTongjiUniversity，Shanghai200065，China)

Objective To explore the risk factors for hospital mortality of elderly patients undergoing heart valve surgery combined with coronary artery bypass grafting.Methods We selected 420 patients over 65 years old who underwent heart valve surgery combined with coronary artery bypass grafting in our hospital.We statistically analyzed their surgery data with a multivariate analysis method to find the independent risk factors for hospital mortality.Results Of the 420 patients，19 were died in the hospital (4.25%).Multi-factors analysis showed that COPD (P= 0.030)，cardiopulmonary bypass time (P= 0.0001)，re-exploration (P= 0.0001)，and malignant arrhythmia (P= 0.014) were the independent risk factors for hospital mortality.Conclusion COPD，cardiopulmonary bypass time，re-exploration，and malignant arrhythmia are the independent risk factors for hospital mortality of these patients.

Heart valve disease；Coronary artery bypass grafting；Hospital mortality；Risk factor

國家自然科學基金資助項目(編號：81300150)

R654.2

A

1672-6170(2017)02-0036-04

2016-09-23；

2016-10-24)