成本核算在醫院管理中的實際應用及存在問題

解裕彤

北京市豐臺右安門醫院，北京100069

成本核算在醫院管理中的實際應用及存在問題

解裕彤

北京市豐臺右安門醫院，北京100069

目的全面順利推行各家醫院的科室成本核算體系，利用管理學方法探討實施遇到問題的解決方法。方法通過參與北京市某綜合醫院全面實施科室成本核算，總結歸納實施方案和問題所在。結論考慮依據門診次均費用與臨床科室床日費用計算得到的換算比，作為第三級分攤的主要分攤系數；探討利用醫療質控評價體系控制醫院風險基金的分攤系數，以期緩解誘導需求問題。

成本核算；醫院管理；制度制定

近年來，醫院成本核算制度作為建立現代化醫院管理體系中重要的一部分，受到了各級政府和醫院管理者的重視。2015年國家財政部、衛計委和中醫藥局聯合頒布的《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》指出醫院要進行科學、合理、正確的成本核算，為醫院的經營和發展構造一個科學化的管理學制度，保障其健康平穩發展，同時也為我國醫療衛生行業今后發展提供政策支持。該文根據政策發文《醫院成本核算辦法》參與北京市某二級醫院科室成本核算的實施及制度制定，并總結探討現存問題及管理學建議。

1 成本核算方案實施

1.1 組建專管團隊

全院進行成本核算改革，需要醫療、護理、信息系統、財務、行政管理等全院各個層級、各個部門的通力合作，在院級領導的帶領下，抽調醫務部、護理部、財務科、信息中心、后勤總務科專業人員組成成本核算管理小組，互相協作，共同推進全院進行成本核算。

1.2 對接HIS等信息系統及數據收集準備

為了保證成本核算的準確與公平，數據收集是十分重要的一個初始環節，所以首先對HIS系統進行改造。根據《醫院成本核算辦法》對科室編碼進行調整，同時將字符型科室代碼改為數值型科室代碼[1]。調整后的科室代碼，可以明確劃分出臨床、醫技、輔助、行政4類科室及其所對應的成本類型。在各科室的成本核算小組負責人互相協作下，以科室為單位收集全院的直接成本，包括人員經費、衛生材料費、藥品費、固定資產折舊、無形資產攤銷、提取醫療風險基金和其他費用。信息系統改造以及細化歸集直接成本的基礎數據，使得整體成本核算的數據收集準確性和可操作性得到了可靠保障，同時也完成了科室直接成本的基礎核算步驟，實現醫院總成本的初步核算。

1.3 逐級逐步按照科室劃分進行間接成本的歸集和分攤

本著“誰受益誰負擔”的核心原則，以及《醫院成本核算辦法》中第十三條提到的六個基本原則，對行政管理成本、后勤輔助類成本、醫療技術類成本依次進行成本分攤，構建形成成本核算中的三級分攤體系。見圖1。

圖1 成本分攤三級流程體系

依托于前期的信息系統改造，已將科室劃分為四個成本核算級別，同時初步成本分攤也已經完成了對公共成本（水電費等）的劃分。按照圖1的三級分攤流程所示，第一步，①代表對行政后勤類科室的管理后勤費用進行向下分攤，轉結為醫療輔助類科室、醫療技術類科室和臨床門診科室的管理類間接成本。此時科室直接成本+分攤的管理類間接成本=一級成本。同理，第二步，②代表對醫療輔助類直接成本及其計入的管理類間接成本（即一級成本）進行向下分攤，轉結為醫療技術類科室和臨床門診科室的間接成本（形成二級成本）。第三步，③代表醫療技術類科室直接成本及其計入的間接成本（即二級成本）向下分攤，轉結為臨床和門診科室的間接成本（形成三級成本）。經過三級成本分攤，可以明確的計算出醫療全成本和醫療業務成本，為后面進行成本分析提供數據基礎。

2 現存問題及改善方法

2.1 信息系統及人員團隊不夠完善

我國醫院成本核算體系的形成過程經歷概念形成時期、簡單核算時期、不完全核算時期和全面核算時期。推進各個時代的醫院在經濟管理上不斷進步的兩個重要要素，一個是從政府部門到醫院各級都意識到醫療成本核算的重要性及專業性，另一個是得益于醫院信息系統建設的不斷完善。所以為了避免推行科室成本核算時出現信息系統和管理團隊的問題，同時要實現科學有效的分攤體系，必須要在前期做好兩個方面的必要準備。

2.1.1 由院領導牽頭并成立專業團隊實現科學專業的醫院成本核算需要根據情況在人事上設置成本核算會計崗位，需要院領導進行決策。而全面實施成本核算體系，是一項復雜性和綜合性極強的工程，需要醫療、護理、物資管理、財務審計、信息系統、管理學等多方面的專業知識人員。組建專業化的人員團隊是保障科學性、準確性、公平性的重要人員基礎。

2.1.2 按照統計規則建立科學準確的基礎信息系統基礎數據收集是十分重要的一個環節，統計科和信息科需要協同工作。信息科統一數據收集格式，改造系統并做好提供基礎數據的準備；統計科提出核算體系中的需求并且通過建立各科統計員制度完善信息系統無法顧及的成本數據收集。

2.2 醫療行為導向及誘導需求

根據美國的Tuchs教授和加拿大的R.G.Ecans教授提出的誘導需求理論，在醫療市場中，尤其是推行實施科室成本核算后，醫生群體感受到負擔成本的壓力之后，將會造成由弱彈性供需關系導致的醫療行為導向問題，即誘導患者進行更多醫療負擔。大致分為兩種：①使科室利潤大而成本占比低的醫療導向增加。②使科室利潤小而成本占比高的醫療導向減少。表現為進口高價藥品耗材數量和新技術檢查次數上升，同時，價低并且成本占比高的藥品耗材減少。

3 討論

3.1 分攤系數和權重

該文通過文獻了解到，各大醫院對于具體進行每一級分攤的權重標準并不一致。在前三級成本分攤中采用較多的是人員權重來進行分攤，而在門診和臨床各科室之間的分攤依據分歧較大。該文參考《公立醫院成本核算應用存在的問題和對策》一文中寫到的效益換算法，將床日收入和診次收入相比得到換算比，使用換算比將門診各科的診次換算為床日，得到以床日為共同參考系的各科分攤權重。經實際計算，北京某二級綜合醫院某年總門診次均費用為617.93元，床日費用為1 916.34元，效益換算法得到換算比為3.1:1。由于該醫院較多門診并未開設住院病房，所以統一使用整體換算比。見表1。

表1 北京某二級綜合醫院部分門診科室診次換算情況

根據“誰受益誰負擔”的原則考慮，門診各科所承擔的成本權重與診次與次均費用直接相關，而其診次與次均費用間接體現了管理、后勤、醫技科室的服務量大小，即所謂受益更多負擔成本的權重越大。經過訪談調查，大部分科室對以效益計算門診成本分攤法的公平性較為認可。

3.2 醫療風險基金與醫療質控直接掛鉤

根據《北京市醫院成本核算辦法》第十八條，在科室計入成本中設立醫療風險基金項目，按照醫院醫療收入的0.3%計算總額，各科按照風險程度進行分攤。對于各科醫療風險基金的分攤系數，若僅按照各科收入作為分攤系數進行計算，相當于收入多的科室承擔更多的醫療風險基金，默認為收入多的科室會產生更多的醫療風險事故，更大地增加醫院的醫療風險成本。通過訪談調查的方式了解到部分三級公立醫院將醫療質量控制的評分，通過科室規模和運營收入等因素加權后歸入績效獎金進行具體獎罰。可以認為，造成醫療風險直接增加的原因是科室內部各個醫療環節質量，而和科室規模及運營收入沒有直接聯系，醫療風險基金應該獨立于科室規模和運營收入進行考量。

應該善加利用醫療風險基金的分攤權重，將其與醫務部門的醫療質量控制進行關聯。雖然對于醫療風險沒有明確的標準進行衡量和定義，但是醫務部門對于醫療質量是有明確具體的考核評分標準的，其涉及護理質量、手術質量、用藥控制、科研質量、病歷質量等各個醫療環節。以醫療質量評定醫療風險，以醫療質控評分決定科室風險基金負擔，既能保證公平性和科學性，也能在成本核算推行的過程之中，一定程度上平衡和控制科室的逐利行為和逐利思想，并且更加體現醫療風險基金的風險監控作用，體現管理科學中的控制職能。

醫院科室成本核算是醫院內部經濟管理的重要管理行為，實施過程需要調動全院參與、全員重視，才能形成一套完整的成本核算分類、記錄、歸集、分配和分析體系，發揮其成本控制、預算管理、績效評價、經營預測和決策支持的作用。

[1]江蒙喜,李衛平.科室成本核算過程中成本責任中心劃分的實踐與探索[J].中國衛生經濟，2015,23(10):82-84.

[2]師淑英,鐘東波.醫院成本管理[M].北京:經濟科學出版社, 2012:40-60.

[3]于玲,高嵩.醫院會計核算與成本核算一體化的構建[J].衛生經濟研究，2016（11）:54-56.

[4]王珊,王滌非,陶琳,等.我國公立醫院成本核算影像因素分析及制度建設[J].中華醫院管理雜志，2016,32(10):760-762.

[5]胡善聯.衛生經濟學[M].上海:復旦大學出版社,2003:159-203.

[6]馬伊芳,胡成雅.公立醫院成本核算應用存在的問題和對策[J].中國衛生資源，2014,17(3):194-196.

R7

A

1672-5654（2017）05（a）-0075-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.13.075

2017-02-10）

解裕彤（1993-），男，北京人，本科，研究方向：衛生事業管理。