基于多元統計的非酒精性脂肪性肝病中醫病機研究

劉宏+王景泉+馬菁蔓+林文志+張國麗

摘要：目的 探討非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）中醫病機規律，為臨床辨證論治提供依據。方法 采用橫斷面研究方法，利用NAFLD中醫四診臨床觀察表，對患者資料進行采集。采用因子分析、奇異值分解方法，研究四診表現的內在因子特征，比較各種分析方法的差別。結果 因子分析采用了α因子解析法、主成分分析法、映像因子法，其中α因子解析法結果為最佳，前3個因子對數據解釋率最高，分別為脾濕因子、腎虛因子和氣虛因子，三者構成了NAFLD的基本病機因素；奇異值分解法得到的前3個奇異值分別為脾腎氣虛、肝腎陰虛和氣陰兩虛，同樣突出了脾腎兩虛在NAFLD病機中的作用。結論 脾腎兩虛在NAFLD病機組成中占有重要地位，從虛論治NAFLD具有重要的臨床意義。

關鍵詞：非酒精性脂肪性肝病；病機；因子分析；奇異值分解

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.004

中圖分類號：R259.755 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）06-0013-04

Abstract： Objective To explore the TCM pathogenesis regularity of nonalcoholic fatty liver disease （NAFLD）； To provide basis for clinical syndrome differentiation and treatment. Methods A cross-sectional study was used. The clinical observation form of NAFLD was used to collect the patient data. Factor analysis and singular value decomposition methods were used to study the internal factors of the four diagnostic characteristics. The differences between the various analytical methods were compared. Results Factor analysis used the α factor analysis method， the principal component method， and the image factor method. The results of α-factor analysis were the best. The first three factors had the highest explanatory rates of data， namely spleen-dampness factor， kidney deficiency factor and qi deficiency factor， which constituted the basic pathogenesis factor of NAFLD. The singular value decomposition method obtained 3 singular values， namely spleen and kidney qi deficiency， liver and kidney yin deficiency， and qi and yin deficiency， also highlighted the spleen and kidney deficiency in the pathogenesis of NAFLD. Conclusion Spleen-kidney deficiency plays an important role in the pathogenesis of NAFLD. Treatment based on deficiency for nonalcoholic fatty liver disease has great clinical significance.

Key words： nonalcoholic fatty liver disease； pathogenesis； factor analysis； singular value decomposition

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種無大量飲酒史，以有肝實質細胞脂肪變性和脂肪貯存為特征的臨床病理綜合征。近20年來，中國脂肪性肝病的流行率約增加2倍[1]。

NAFLD屬中醫學“脅痛”“肝著”“肝癖”“痰痞”等范疇[2]。各家論述對NAFLD病位闡釋不外肝、脾、腎，病機分虛實，虛在脾腎，實在痰濁、濕熱、氣郁。有學者提出本病根于本虛，本虛核心在于脾腎兩虛的觀點[3]，但尚未通過多元統計分析方法獲得直接的臨床證據。本研究對NAFLD中醫數據進行多元統計分析，旨在了解其主要病機因素，探尋脾腎虛性因子在該病病機中的作用，為中醫診治NAFLD提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年9月-2015年5月北京市豐臺區鐵營醫院及北京市豐臺區鐵營社區衛生服務中心、西羅園社區衛生服務中心NAFLD患者251例。年齡20～70歲，平均年齡（48.29±10.78）歲；男118例，女133例；病程1～360個月，平均（43.99±60.98）個月。

1.2 納入標準

①符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[4]診斷標準；②年齡18～70歲；③無飲酒史，或飲酒折合乙醇量男性<140 g/周、女性<70 g/周；④肝影像學檢查符合彌漫性脂肪肝標準，且除外已知其他原因；⑤丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、γ-谷氨酰轉肽酶在10倍正常值上限（10ULN）內。endprint

1.3 排除標準

①合并心、肝、腎等系統嚴重損害者；②長期服用損肝藥物，難以排除藥物性肝損傷者；③有明確病毒性、酒精性、其他代謝性、遺傳性肝病者；④孕婦及哺乳期婦女。

1.4 調查表設計與采集

采用Epidata3.1軟件，根據文獻報道（利用萬方數據庫、中國醫院數字圖書館，以“脂肪肝，中醫”為關鍵詞，檢索5年內NAFLD相關文獻134篇）及《中醫診斷學》[5]，提取NAFLD臨床四診表現，設計調查表，包括患者基本情況、中醫四診表現（一般證候、消化系統表現、面色、口咽、眼目、精神情志、形體肢體、二便、舌象、脈象）、實驗室檢查、B超影像、治療等105項。由經驗豐富的中醫師對患者進行調查，舌脈部分由2名副主任以上醫師核實后填寫。

1.5 數據處理與統計

通過Epidata3.1軟件錄入數據，經不同人員進行2次核查后導出SPSS文件。采用SPSS21.0的降維-因子分析，奇異值分解（SVD）采用UCINET6.232軟件。

2 結果

2.1 數據精簡與準備

在患者四診表現數據中，刪除頻數<45（18%）的項目，納入分析的項目為49項。根據多元分析要求樣本量為變量數的5～10倍，即要求樣本量應在245～490例，本研究納入251例，符合要求。

2.2 因子分析

2.2.1 α因子解析法 適用性檢驗中KMO統計量為0.752，效果較好，Bartlett球形檢驗各變量的獨立性假設不成立，因子分析適用性通過。通過相關系數矩陣得知，因子1能解釋方差的13.507%，因子2為8.921%，因子3為4.498%，共取16個因子，總解釋率63.112%，各因子貢獻碎石圖見圖1。根據碎石圖取前6個因子，利用SPSS21.0去除旋轉成分矩陣中得分值絕對值<0.400的四診項目，見表1。

因子1主要與滑脈、頭重如裹、體倦困重、納差、神倦嗜睡、便溏、苔厚、面有油垢、舌色淡白、頭暈、舌體胖大有關，乃脾虛生濕的表現，是脾濕因子；因子2主要與肢體軟弱、腰膝酸軟、健忘、氣短、乏力有關，是腎虛因子；因子3與舌苔白相關，與舌苔黃負相關，是氣虛因子；因子4和胸悶、噯氣吞酸有關，是肝郁因子；因子5與咽干、口干有關，是陰虛因子；因子6與弱脈相關，與弦脈負相關，是虛證因子。按照因子分析結果相關的四診表現，患者中的公因子首先為脾濕，第二位為腎虛，第三位也與氣虛有關，這3個因素對NAFLD貢獻最大，構成了基本病機因素。

2.2.2 主成分分析法 主成分分析法（PCA）的可行性檢驗同α因子解析法。碎石圖、各個因子的貢獻均與α因子解析法相同。取前6個因子，因子1與滑脈、體倦困重、頭痛如裹、納差、神倦嗜睡、苔厚、面有油垢、便溏、頭暈、舌色淡白、舌體胖大有關，是脾濕因子；因子2與肢體軟弱、健忘、腰膝酸軟、氣短、乏力有關，是腎虛因子；因子3與舌色淡白、苔白相關，與舌苔黃負相關，是脾虛因子；因子4與口苦、口干、咽干相關，是陰虛因子；因子5與咽干、咽中痰阻、口淡口黏、胸悶有關，是濕邪阻滯因子，因子6與噯氣吞酸有關。

2.2.3 映像因子法 可行性檢驗同α因子解析法。碎石圖、各個因子的貢獻均與α因子解析法相同。取前5因子，因子1與滑脈、頭重如裹、體倦困重、納差、苔厚、便溏、神倦嗜睡、面有油垢、舌色淡白、舌體胖大、頭暈有關，是脾濕因子；因子2與腰膝酸軟、肢體軟弱、健忘有關，是腎虛因子；因子3與舌苔白相關，與舌苔黃負相關，是脾氣虛因子；因子4與自汗、咽中痰阻有關，可能也與氣虛相關；因子5與弱脈相關，與弦脈負相關，是虛證因子。

2.3 奇異值分解

SVD是為了提取矩陣的最重要的特征，也可挖掘數據中的重要因素。本研究采用2模數據，利用UCINET6.232對患者四診數據進行奇異值分析，結果分析得到49個奇異值，其中奇異值1為40.203（占總體的11.5%），奇異值2為18.320（占總體的5.2%），奇異值3為11.370（占總體的3.3%），3個累計占總體的20%，前3個奇異值見表2。由表2可知，奇異值1主要和乏力、頭暈、健忘、口干、視昏、煩躁易怒、形體肥胖、腰膝酸軟、舌質黯、舌體胖大、舌有齒痕、苔白或黃、弱脈有關，為脾腎氣虛奇異值；奇異值2主要與健忘、胸悶、口干、咽干、面色少華、目干澀、肢體軟弱、腰膝酸軟、舌質黯、舌苔黃、弱脈有關，為肝腎陰虛奇異值；奇異值3主要與乏力、健忘、口干、肝區不適、目干澀、抑郁不舒、虛煩不眠、失眠多夢、腰膝酸軟、肢體軟弱、便秘、舌色淡白、舌苔白有關，為氣陰兩虛奇異值。

3 討論

為探索各種因子在NAFLD患者中的作用，本研究對所有患者的臨床四診數據進行了因子分析和SVD，因子分析的方法有多種，目前應用最廣的是PCA，本研究因為樣本例數較少，理論上應選用α因子解析法、映像因子法最為合適[6]，所以研究中選用了3種方法（PCA、α因子解析法、映像因子法）進行嘗試，均得到16個因子，根據碎石圖選用解釋率較高的前6個因子，發現α因子解析法最適合臨床。3種方法結果因子情況相似，前3個因子均為脾濕、腎虛和脾氣虛，差別在于貢獻率較小的因子4之后，PCA法為陰虛、濕邪阻滯，α因子解析法為肝郁、陰虛，映像因子法為氣虛，根據臨床所見并結合樣本例數，以選擇α因子解析法結果最為適宜。無論采用何種方法，前3位因子均為脾濕、腎虛和脾氣虛。

本研究還進行了SVD分析。SVD和PCA雖然有所差別，但從數學分析上看，PCA可謂是對SVD的包裝，如果實現了SVD，也就實現了PCA，有了SVD，就可以得到2個方向的PCA。數學上計算方法的差異雖然導致了SVD結果和因子分析有所差異，但也發現前3個奇異值分別為脾腎氣虛、肝腎陰虛和氣陰兩虛，提示虛證因子在NAFLD病機中的作用。通過因子分析和SVD分析的結果，結合文獻報道可以認為，脾腎氣陰的虛性表現在NAFLD病機組成中占有重要地位，應當引起臨床重視。NAFLD的要點在于脾腎兩虛，以氣虛為主。《脾胃論》云：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”說明脾胃之氣虛，三焦氣化不利，氣血津液運行不利，痰濕瘀血、氣滯等實邪隨生；又《景岳全書·脅痛篇》云：“腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛。”所以從脾腎兩虛能解釋所有病理過程和證型特點。

《金匱要略》《圣濟總錄》即有“肝著”記載。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》云：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復花湯主之。”說明肝著是陽氣痹結、氣郁血滯的結果。《圣濟總錄·肝臟門》稱“夫食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。今風寒客于肝經，不能散精，氣血凝留，故著于胸上，其未苦時，但欲飲熱者，蓋血得溫則行，遇寒則澀也。治肝氣虛寒，邪著胸中，實塞不快，氣血留滯，胸上欲人蹈之者，桂附湯方”。桂附湯可作為此種病機的代表性方劑。后世葉天士等溫病學家提出久病入絡學說，并宗旋復花湯進行絡病診治。即“肝著”的絡病說，與之相對應的《圣濟總錄》則為經病說，此即為“肝著”治療的2個流派。臨床具體治療根據辨證化裁，桂附湯應成為NAFLD的代表性方劑之一，絡阻明顯可參用旋復花湯加減，濕重則參入《圣濟總錄》蹈胸湯。

本研究通過因子分析和SVD分析，不僅證實了NAFLD以虛為本的觀點，也為從虛論治NAFLD提供了文獻和臨床數據支持。

參考文獻：

[1] FAN J G. Epidemiology of alcoholic and nonalcoholic fatty liver disease in China[J]. J Gastroenterol Hepatol，2013，28（Suppl 1）：11.

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[3] 王雁翔，臧金旺，傅志泉，等.強化行為干預結合補腎益脾法治療非酒精性脂肪性肝炎的臨床研究[J].中西醫結合肝病雜志，2016，26（2）：76-78.

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[5] 鄧鐵濤.中醫診斷學[M].上海：上海科學技術出版社，1984：10-72.

[6] 張文彤，董偉.SPSS統計分析高級教程[M].北京：高等教育出版社， 2004：227.

（收稿日期：2016-09-28）

（修回日期：2016-11-02；編輯：季巍巍）endprint