圍產期心肌病的藥物治療及藥學監護

張潔

【摘要】本文針對圍產期心肌病患者的用藥及監護給出建議，旨在為臨床合理用藥提供參考。

【關鍵詞】圍產期心肌病；藥物治療；藥學監護

【中圖分類號】R979.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.31.0.01

1 定義

在2010年由歐洲心臟病學會的心力衰竭工作組定義圍產期心肌病（PPCM）：在妊娠后期或者在產后幾個月內發生特發性心肌病，以左心室收縮功能降低，并且引發心力衰竭的主要表現，LVEF<45%伴有或無左室擴張，注意排除其他會引起心力衰竭的疾病[1]。

2 藥物治療

2.1 PCMM患者通過常規藥物來改善癥狀是抗心力衰竭治療的初始目標；而通過靶向藥物治療以提高治愈率作為次要目標。

2.1.1 圍產期心肌病患者環有外周水腫或肺淤血的可利用降低前負荷的利尿劑進行治療。在妊娠階段及哺乳期較為安全的用藥方式為呋塞米和氫氯噻嗪。由于利尿劑可以導致脫水可能導致子宮低灌注以及代謝性的酸中毒，因此要對碳酸氫鹽進行監測，需要時給予乙酰唑胺。目前醛固酮受體拮抗劑螺內酯用于心力衰竭的治療已相對成熟，可圍產期臨床使用的情況較為少見[3]。

2.1.2 治療心力衰竭的一線藥物中，血管緊張素受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等神經激素阻滯劑可提高存活率，但對胎兒腎功能有不良影響，因此禁用于妊娠期。需要注意的是，治療前必須終止母乳喂養，因為該藥均可分泌進乳汁。

2.1.3 血管擴張劑劑肼屈嗪可在產前主要使用。針對病情嚴重的情況，也可為患者靜脈滴注硝酸甘油。由于硝普鈉具有潛在的氰化物毒性作用故不推薦。

2.1.4 正性肌力藥物一般分娩前應慎用，有可致子宮收縮的不良反應。因此只能針對心輸出量嚴重減低的患者，若血液動力學穩定必須盡快停用。

2.1.5 正性肌力藥物地高辛在孕期的使用較為安全，但使用中必須進行監測，防治出現過量。

2.1.6 β受體阻滯劑在短期使用時安全性相對較好，但應注意長期使用可能造成的風險，如胎兒心動過緩等。患者使用6～12個月內，如果心臟功能恢復較好，即可停用。

2.1.7 患者白介素-6的含量可通過使用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑來有效降低，以提高存活率。但當存在子宮低灌注時應慎重給予。特別是臨產前孕婦應避免使用，會抑制子宮平滑肌收縮影響產程。

2.2 抗心律失常治療

PPCM患者最常見的心律失常是心房顫動，目前將β受體阻滯劑和地高辛作為一線治療藥物。

2.3 抗凝治療

PPCM患者由于處于高凝狀態，尤其在妊娠期、產后6周至8周左右，發生血栓栓塞的可能性極大，因此LVEF<35%的PPCM患者應持續抗凝。在妊娠期，可安全使用肝素及低分子肝素，因為其半衰期短，且無法透過胎盤屏障，但分娩前須停止使用，以預防出血的發生。當左室射血分數<30%時，優先推薦在產前給予低分子肝素，在產后使用華法林和普通肝素或低分子肝素來抗凝治療。華法林禁用于妊娠期，因其可透過胎盤屏障至胎兒畸形。肝素或華法林不進入乳汁，均可用于哺乳期[3]。

2.4 靶向藥物治療

2.4.1 免疫抑制劑。PPCM患者一般不采用免疫抑制劑治療，因為一方面心肌炎發病可能性較低，另一方面存在的不良反應也是不推薦使用的原因。

2.4.2 免疫球蛋白靜脈。為改善PPCM患者心功能，可采用免疫球蛋白治療。

2.4.3 己酮可可堿和溴隱亭。有研究支持這兩種藥物對圍產期心肌病患者的治療獲益，但目前尚缺乏大規模試驗證據[4]。

3 藥學監護

3.1 心室率的監護

地高辛主要用于控制患者靜息狀態時的心室率，β-受體阻滯劑主要用于控制患者運動等交感神經激活狀態時的心室率；兩類藥物均有負性頻率作用，且β-受體阻滯劑有明顯負性肌力作用，當二者合用時可能會出現嚴重心動過緩及房室傳導阻滯。可依據心室率變化情況不斷調整兩者的用法用量，同時認真把握適應癥和禁忌癥，心率控制67～80次/分（靜息）、90～110次/分（運動）[5]。

3.2 洋地黃類藥物血藥濃度監測及其所致不良反應的監護

使用洋地黃類藥物時，必須嚴格監測血藥濃度。因考慮不同患者的耐受性和代謝速度存在較大差異，而該藥治療量與中毒量接近，不易控制，因此還需跟蹤患者是否出現新的心律失常、消化道及視物不清等癥狀，若出現中毒癥狀隨時減量或停藥[6]。

3.3 水、電解質紊亂的監護

當兩種或兩種以上利尿劑用于消除水腫時，應密切監測患者的體重變化情況，監測鈉、鉀、鎂、氯等離子，防治患者出現電解質代寫紊亂。

3.4 患者生活方式和用藥教育

生活方式的改善，主要包括低鹽飲食、控制液體量、注意休息、避免受涼感冒等可延緩疾病發展，減少并發癥的發生率、再住院率和病死率。不得擅自停藥。

參考文獻

[1] 王 輝，方 全.圍產期心肌病[J].中國實用內科雜志，2012，32（7）： 505-507.

[2] 趙夢華，石 建.圍產期心肌病[J].中國循證心血管醫學雜志，2014，6（4）：506-509.

[3] 王有鵬，陳 杭.圍產期心肌病的研究進展[J].心腦血管病防治，2014，14（6）：502-505.

[4] 岳曉輝，劉 楠.我國圍產期心肌病流行病學特點及轉歸薈萃分析[J].中國婦產科臨床雜志，2011，12（5）：359-364.

[5] 艾 民.圍產期心肌病發病機制和診治進展[J].心血管病學進展，2013，34（3）：437-441.

[6] 鐘麗球.一例圍產期心肌病患者的藥學監護[J].海南醫學，2014，25（1）：112-113.

本文編輯：劉帥帥