比伐盧定對急診經(jīng)皮冠狀動脈介入患者心功能的影響

郭文波 徐會圃

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600)

比伐盧定對急診經(jīng)皮冠狀動脈介入患者心功能的影響

郭文波 徐會圃

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600)

目的 探討比伐盧定對急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療患者術(shù)后心功能的影響。方法 選取行急診PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者116例，隨機分為比伐盧定組(比伐盧定+PCI)59例和對照組(普通肝素+ PCI)57例。比較兩組患者PCI術(shù)后梗死相關(guān)動脈TIMI血流分級，90 min心電圖ST段回落百分比(sum-STR)；術(shù)后12 h及7、30 d血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)變化，并觀察術(shù)后30 d內(nèi)主要心臟不良事件(MACE，心絞痛發(fā)作、再次心肌梗死、急性心衰、心源性猝死)和出血的發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者急診PCI術(shù)后TIMI 3級血流比例，術(shù)后12 h血清NT-proBNP水平及超聲心動圖LVEDd、LVEF相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后90 min心電圖回落百分比，7、30 d血清NT-proBNP水平及LVEDd、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且比伐盧定組術(shù)后30 d內(nèi)MACE和出血的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)。結(jié)論 比伐盧定能明顯改善急診PCI患者術(shù)后心功能，并減少MACE及出血的發(fā)生率。

急性心肌梗死；比伐盧定；急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；普通肝素:N末端腦鈉肽前體

急性心肌梗死(AMI)再灌注治療是挽救缺血心肌最有效的方法，而就梗死相關(guān)血管(IRA)再通率而言，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)于溶栓治療〔1～3〕。但盡管急診PCI術(shù)能及時開通IRA，獲得TIMI3級血流，但對高凝狀態(tài)的冠狀動脈行介入操作時，脫落血栓增加了微循環(huán)的栓塞風(fēng)險，且術(shù)后無復(fù)流導(dǎo)致的心肌低灌注及繼發(fā)心室重構(gòu)、心功能不全，仍嚴(yán)重影響患者預(yù)后〔4〕。所以在急診PCI治療的同時強化了對凝血酶抑制劑和抗血小板藥物的應(yīng)用，比伐盧定作為一種直接凝血酶抑制劑，通過與凝血酶特異、可逆性結(jié)合而發(fā)揮抗凝作用，以其較普通肝素更高的安全性〔5～7〕，廣泛應(yīng)用于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診PCI術(shù)前和術(shù)中〔8〕。與普通肝素相比，已有研究表明比伐盧定有較好的抗凝療效，且可明顯減少急診PCI患者術(shù)后出血風(fēng)險〔9〕，但是其對患者術(shù)后心功能的影響尚少見相關(guān)報道，本研究通過比較比伐盧定和普通肝素對STEMI行急診PCI患者術(shù)后心功能的影響，探討比伐盧定在改善急診PCI患者預(yù)后中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會/美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ESC/ACC/AHA)STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕，選取2014年1月至2015年3月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行急診PCI治療的STEMI患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①起病3～6 h最多在12 h，年齡≤75歲，胸痛或胸部不適持續(xù)30 min以上患者；②心電圖相鄰兩個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)，或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①12 h內(nèi)行溶栓治療，應(yīng)用低分子肝素、普通肝素或長期服用華法林者；②心源性休克、嚴(yán)重左主干病變，先前曾行冠脈旁路移植術(shù)或PCI者；③既往重大手術(shù)/外傷、活動性內(nèi)臟出血、腦血管意外史；④合并AMI機械并發(fā)癥者；⑤嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小板減少癥患者及凝血機制障礙者；⑥已知的肝腎功能受損，活動性感染者；⑦嚴(yán)重且未控制的高血壓患者。隨機分為比伐盧定組(比伐盧定+PCI)59例和對照組(普通肝素+ PCI)57例。

1.2 急診PCI術(shù) 根據(jù)STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，適合行急診PCI的患者立刻經(jīng)“綠色通道”進(jìn)入導(dǎo)管室或心臟病重癥監(jiān)護病房。術(shù)前簽署“手術(shù)知情同意書”，兩組患者均服用阿司匹林300 mg、替格瑞洛(倍林達(dá))180 mg。對照組：AMI確診后盡早靜脈注射肝素鈉(天津藥業(yè)焦作有限公司生產(chǎn)，2 ml：12 500 U/支)70～100 U/kg，根據(jù)靜脈注射5 min后活化凝血時間(ACT)的檢測結(jié)果，若ACT<225 s再靜脈追加肝素鈉3 000 U。比伐盧定組：術(shù)前靜脈注射0.75 mg/kg負(fù)荷劑量比伐盧定(泰加寧，深圳信立泰公司，規(guī)格：0.25 g/瓶)，再以1.75 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注至手術(shù)完畢(不超過4 h)，靜脈注射5 min檢測ACT，若ACT<225 s則再靜脈注射比伐盧定0.3 mg/kg。冠狀動脈造影確定AMI罪犯血管，急診PCI只干預(yù)梗死相關(guān)血管，支架釋放后殘余狹窄<10%，梗死血管前端血流達(dá)TIMI 3級。

1.3 合并用藥 急診PCI術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林、替格瑞洛，雙聯(lián)抗血小板12個月；皮下注射低分子肝素鈣4 100 IU/12 h，連續(xù)5 d；他汀類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體拮抗劑等二級預(yù)防藥物。

1.4 檢測指標(biāo)及方法

1.4.1 術(shù)后心肌再灌注情況比較 觀察兩組患者PCI術(shù)后IRA再通情況，并判斷其TIMI血流分級，0級：無灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流(造影劑)；1級：造影劑部分通過閉塞部位，閉塞段遠(yuǎn)端血管充盈不完全；2級：造影劑能完全充盈遠(yuǎn)端冠脈，但充盈和清除速度都慢于正常的冠狀動脈；3級：完全再灌注，造影劑快速而完全的充盈遠(yuǎn)端血管。測定患者術(shù)前與術(shù)后90 min心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及回落高度，計算90 min心電圖ST段回落百分比。

1.4.2 血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)檢測 急診PCI術(shù)后12 h內(nèi)及術(shù)后第7、30天，使用無菌采血器于肘前靜脈采取靜脈血，非抗凝真空采血管采集4 ml全血，立即以3 000 r/min離心10 min后提取血清，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定NT-proBNP水平。

1.4.3 左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)檢測 術(shù)后12 h內(nèi)行床旁心臟彩超檢查，并分別記錄術(shù)后第7天，及術(shù)后第30天門診復(fù)診時心臟超聲LVEDd、LVEF結(jié)果。

1.4.4 術(shù)后30 d內(nèi)主要心臟不良事件(MACE)和出血的發(fā)生率 通過對在院患者病情觀察及出院后電話回訪或門診復(fù)查等方式，統(tǒng)計急診PCI術(shù)后30 d內(nèi)患者M(jìn)ACE：包括心絞痛發(fā)作、再次心肌梗死、急性心力衰竭、心源性猝死等以及術(shù)后30 d內(nèi)皮膚、黏膜、牙齦出血，瘀斑、紫癜，鼻衄，肉眼血尿，顱內(nèi)及胃腸道出血等的發(fā)生率，出血情況依據(jù)2011年出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(BARC)制定的判定標(biāo)準(zhǔn)〔11〕。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件對數(shù)據(jù)的組間比較進(jìn)行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料和造影結(jié)果比較 兩組患者性別、年齡、體重、血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血小板計數(shù)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和IRA及梗死部位構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料及冠狀動脈造影結(jié)果比較±s)

2.2 術(shù)后心肌再灌注情況比較 比伐盧定組術(shù)后TIMI血液分級1級2例，2級3例，3級54例；90 min心電圖ST段回落百分比<30%者1例，30%～70%者3例，>70%者55例；對照組術(shù)后TIMI血流分級0級1例，1級2例，2級5例，3級49例；<30%者4例，30%～70%者10例，>70%者43例。兩組患者術(shù)后TIMI3級血流率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.709,P=0.635)；但是術(shù)后90 min心電圖ST段回落百分比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.006,P=0.030)。

2.3 血清NT-proBNP水平、LVEDd、LVEF比較 術(shù)后12 h血清NT-proBNP水平及超聲心動圖LVEDd、LVEF相比，兩組無差異(P>0.05)；術(shù)后第7、30天兩組患者血清NT-proBNP水平及LVEDd、LVEF指標(biāo)相比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

2.4 術(shù)后30 d內(nèi)MACE和出血發(fā)生率比較 比伐盧定組患者術(shù)中突發(fā)心功能惡化2例，對照組術(shù)中心源性休克3例，給予急診PCI+主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療，7～10 d患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后撤除IABP導(dǎo)管；對照組有3例在院期間急性左心衰竭發(fā)作，經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。其他MACE，心絞痛發(fā)作、再次心肌梗死、心源性猝死比例，比伐盧定組明顯低于對照組(P<0.05)。兩組術(shù)后30 d內(nèi)均無顱腦出血等嚴(yán)重的可致死性出血發(fā)生，但比伐盧定組患者非活動性出血(瘀斑、血腫、鼻衄，痔瘡出血等)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。比伐盧定組2例患者發(fā)生活動性消化道出血，對照組5例，出血量為50～200 ml，均未發(fā)生血流動力學(xué)障礙，無輸血指征，停用抗栓藥物并給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)類抑酸護胃藥治療后治愈。見表3。

表2 術(shù)后患者血清NT-proBNP水平及LVEDd、LVEF比較

各時點有部分?jǐn)?shù)據(jù)脫落

表3 兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)MACE和出血發(fā)生率比較〔n(%)〕

1)：30 d試驗觀察期間，比伐盧定組失訪3例，對照組失訪2例

3 討 論

急性STEMI多是在冠脈粥樣斑塊的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，使相應(yīng)管腔血流減少或中斷，導(dǎo)致心肌發(fā)生急性缺血性壞死。隨著急性心肌梗死發(fā)病率的增加，急診PCI已成為目前挽救缺血心肌的最佳治療方法。比伐盧定作為靜脈內(nèi)應(yīng)用的短效直接凝血酶抑制劑〔12〕，以其較普通肝素更好的抗凝療效及安全性，應(yīng)用于急性STEMI行急診PCI術(shù)的患者。根據(jù)心肌梗死部位和范圍的大小，可出現(xiàn)不同程度的左室舒張和收縮功能障礙，而梗死后心肌收縮力減弱、順應(yīng)性降低、心肌收縮不協(xié)調(diào)等病理生理過程，導(dǎo)致的LVEF降低、心搏量和心排血量下降等血流動力學(xué)障礙，仍嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，所以急診PCI治療后，左心功能仍是判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。

雖然，急診PCI術(shù)可開通閉塞血管，使缺血心肌獲得再灌注，但繼發(fā)的心室重構(gòu)、心功能不全仍嚴(yán)重影響患者預(yù)后。在AMI再灌注治療中，冠脈造影TIMI血流分級和ST段回落百分比是評價IRA再通率及早期微血管灌注的指標(biāo)，且ST段回落百分比對AMI患者再灌注治療后心功能改變具有預(yù)示價值〔13，14〕。本研究表明，與普通肝素相比，靜脈應(yīng)用比伐盧定在改善術(shù)后患者心肌灌注水平的同時，對患者心功能亦有不同程度的影響。血清NT-proBNP水平作為一種有效的心功能預(yù)測因子，AMI后迅速升高，持續(xù)1個月較高水平后逐漸下降〔15〕。本研究證實，比伐盧定對STEMI患者心功能的影響，在短期內(nèi)不能通過血清NT-proBNP及超聲心動圖LVEDd、LVEF水平反映出來，然而，對心肌梗死第7、30天指標(biāo)的檢測，更能反映比伐盧定對患者病情尚穩(wěn)定狀態(tài)時心功能的作用，本研究證實急診PCI術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用比伐盧定可明顯改善患者心功能，從而對患者遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生深遠(yuǎn)意義。比伐盧定可明顯降低急診PCI患者的術(shù)后出血風(fēng)險，且能預(yù)防心絞痛發(fā)作、再次心肌梗死、心源性猝死等心臟不良事件的發(fā)生，這與歐洲的一項前瞻性研究〔16〕結(jié)果相同，該項研究共有來自5個國家的2 018名接受比伐盧定治療的患者被納入標(biāo)準(zhǔn)，通過記錄患者死亡、心肌梗死、出血、腦卒中、支架內(nèi)血栓、血小板減少等發(fā)生率，認(rèn)為比伐盧定可降低患者缺血并發(fā)癥的發(fā)生率，降低出血風(fēng)險。綜上，比伐盧定能明顯改善急診PCI患者術(shù)后心功能，并減少心臟不良事件及出血的發(fā)生。

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〔2016-07-27修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

徐會圃(1967-)，男，教授，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事心血管介入研究。

郭文波(1988-)，男，碩士，主要從事心血管介入研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)10-2427-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.034