下頜收攏抗阻力運動在老年腦梗死后吞咽障礙者中的應用效果

雷雨穎 郭曉萱

(南陽醫學高等?？茖W校，河南 南陽 473000)

下頜收攏抗阻力運動在老年腦梗死后吞咽障礙者中的應用效果

雷雨穎 郭曉萱

(南陽醫學高等?？茖W校，河南 南陽 473000)

目的 評價下頜收攏抗阻力運動(CTAR)對老年腦梗死后吞咽障礙患者的治療效果和心理狀態的影響。方法 應用隨機數字表法將90例老年腦梗死后吞咽障礙者分成CTAR組、Shaker組和對照組。實驗前3組患者通過吞咽障礙分級評價和抑郁自評量表(SDS)評價后，對各組患者均進行神經內科常規治療，其中CTAR組在常規治療基礎上，結合CTAR治療，Shaker組結合Shaker運動訓練。并分別經過2、4、6 w的治療和康復后再次評價吞咽功能。同時，經康復訓練6 w后再次進行SDS評定。結果 治療前各組老年患者吞咽障礙的程度和SDS得分無顯著差異(P>0.05)，治療后各組患者吞咽障礙均有不同程度改善，其中2～4 w患者吞咽功能恢復最為明顯。CTAR組療效顯著優于Shaker組和對照組(P<0.05)。治療6 w后CTAR組SDS評分明顯低于Shaker組和對照組(P<0.05)。結論 對老年腦梗死后吞咽功能障礙者在常規治療的基礎上結合CTAR，可以有效提高其吞咽功能，減輕心理負擔、改善抑郁狀態。

腦梗死吞咽障礙；Shaker運動；下頜收攏抗阻力運動

當前，我國腦卒中發病率已居世界首位〔1〕，且其急性期吞咽功能障礙的發生率可高達37%～78%〔2〕。急性吞咽功能障礙能夠導致生理、心理、社會問題，會嚴重影響老年患者的生活質量。腦梗死對老年患者營養狀況的影響明顯高于其他疾病〔3〕。同時，有調查結果顯示在腦梗死早期，50%的老年患者合并吞咽功能障礙〔4〕。吞咽障礙是指在完成整個吞咽動作的過程中出現異?！?〕。當前，對于吞咽障礙康復訓練的研究已有很多，目前在國際上較為推崇的是Reza Shaker教授設計的Shaker運動，其原理主要是針對食道上括約肌的訓練，從而改善患者的吞咽功能〔6〕。Yoon等〔7〕在其設計的基礎上改良了Shaker運動，提出一種新的訓練方法，即下頜收攏抗阻力(CTAR)運動。本研究旨在比較兩種不同的康復訓練方法對老年腦梗死后吞咽障礙患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2014年3～10月抽取河南省某三甲醫院神經內科收治的腦梗死患者90例。男42例，女48例，年齡60～84〔平均(70.05±6.70)〕歲。納入標準：①年齡≥60歲；②符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2010”的診斷要點〔8〕，且通過顱腦CT或MRI加以證實；③Neill簡易篩查試驗陽性；④神志清楚；⑤言語溝通無障礙；⑥腦梗死為首次發病者。排除標準：①病情不穩定者；②存在口、咽、頸部異常者；③心、肺、腎等多臟器功能不全者；④拒絕配合者；⑤存在嚴重精神疾病者。分組方法：將90例患者應用隨機數字表法分組。首先，根據患者入院順序編號1、2、3、4、5…90，并記錄于檔案袋正面。選取隨機數字表的任意行任意列為起始點，起始點的隨機數字對應記錄在編號為1的檔案袋編號下面，沿起始點行或列記錄下89個隨機數字對應2、3、4、5…90。然后，將隨機數字由小到大進行排序，前30號即：CTAR組，后30號即：Shaker組，其余為對照組。上述所有研究對象均已簽署《知情同意書》。三組在年齡、性別、病變部位、療程等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料情況比較

1.2 方法

1.2.1 測評方法 患者在入院48 h內病情穩定的情況下，指導患者填寫抑郁自評量表(SDS)，同時進行放射線透視吞咽功能檢查(VFSS)，將患者吞咽障礙的程度進行評分。接受康復訓練后分別在2、4、6 w再次評價吞咽障礙的等級。6 w后再次填寫SDS。

1.2.2 評價指標 本研究使用VFSS 的8分法評價指標〔9〕，1分表示吞咽功能正常；2分表示食物在吞咽過程中誤入氣道，但在聲帶以上的界面，且能夠自行或經刺激性嗆咳退出氣道；3分表示食物在吞咽過程中誤入氣道，但在聲帶以上的界面，不能夠自行或經刺激性嗆咳退出氣道；4分表示食物在吞咽過程中誤入氣道，深度已達聲帶，但尚可自行或經刺激性嗆咳退出氣道；5分表示食物在吞咽過程中誤入氣道，深度已達聲帶，但不可自行或經刺激性嗆咳退出氣道；6分表示食物在吞咽過程中誤入氣道，深度已超過聲帶，進入其以下界面的氣道，但仍可自行或經刺激性嗆咳退出氣道；7分表示食物在吞咽過程中誤入氣道，深度已超過聲帶，進入其以下界面的氣道，導致嗆咳，誤入氣管；8分表示食物在吞咽過程中誤入氣道，深度已超過聲帶，進入其以下界面的氣道，但并未引起嗆咳，直接進入氣管，又稱隱性誤吸?？祻托Чu價：無效：康復訓練前后吞咽功能無改變或功能下降；有效：康復訓練后吞咽功能提高1分；顯著：康復訓練后吞咽功能提高≥2分；痊愈：吞咽功能恢復正常?；颊咭钟舫潭鹊恼{查：應用SDS進行篩查，正常為得分<50分，輕度抑郁為50～59分，中度抑郁為60～69分，重度抑郁為≥70分。問卷的填寫由經過培訓的護理人員協助完成。

1.2.3 干預方法 所有研究對象均給予神經內科常規治療方案及護理措施。其中，Shaker組患者同時給予Shaker運動〔10〕。其具體方法是：指導患者取平臥位，自行抬起頭部及頸部，將下頜盡力接近前胸，眼睛看到腳尖計為一次動作完成，如此反復作30次，或反復該動作1 min后放松1 min，如此反復30次，30次為1組，每天早中晚作3組。CTAR組患者除常規診療外，附加CTAR訓練。其具體方法是：指導患者端坐位，康復治療師將一充氣皮球放置于患者下頜處，告知患者努力縮攏下頜，使其盡量擠壓皮球，如此反復作30次，或反復該動作1 min后放松1 min，如此反復30次，30次為1組，每天早中晚作3組。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 3組治療后吞咽功能障礙效果評價 3組吞咽功能VFSS得分在康復治療前差異無統計學意義(P=0.158)，經過2、4、6 w的治療后，各組(除對照組外)每個階段的VFSS得分明顯高于治療前及上一康復治療階段結束后的得分，其中Shaker組、CTAR組分別在2、4、6 w治療階段末的VFSS得分差異顯著(P<0.05)，說明各組吞咽功能能夠得到不同程度的改善，見表2。同一治療階段3組VFSS得分也存在差異(P<0.05)，CTAR組得分明顯低于其他兩組(P<0.05)。對照組痊愈2例，顯效5例，有效13例，無效10例；Shaker組痊愈6例，顯效11例，有效6例，無效7例；CTAR組痊愈12例，顯效16例，有效1例，無效1例。對照組、Shaker組及CTAR組的總有效率依次為66.67%、76.67%、96.67%，三組間差異顯著(χ2=31.19,P=0.00)，說明CTAR組較其他兩組療效更明顯。

2.2 3組治療前后抑郁程度的調查 3組治療前SDS得分無顯著差異(P=0.446)，經過為期6 w的康復治療后，患者的抑郁情況均得到不同程度的緩解。3組治療后SDS得分差異顯著(P=0.000)。其中，CTAR組得分明顯低于其他兩組(P<0.05)，說明該組抑郁程度改善最明顯。見表3。

表2 3組患者VFSS得分治療前后比較(分，

同組內治療前后比較：1)P=0.08，2)P=0.00；與治療2 w后比較：3)P=0.00；與治療4 w后比較：4)P=0.02，5)P=0.01，6)P=0.00；與CTAR組同時點比較：7)P<0.05

表3 3組SDS評分比較(分,

與本組治療前比較：1)P=0.09，2)P=0.00

3 討 論

腦梗死是指由于腦血管的急性阻塞性病變，導致其供給的腦組織缺血、缺氧，引起相關腦細胞的水腫、變性、壞死〔11〕。調查結果顯示〔12〕，我國每10萬人口中就存在116～219例腦梗死患者。而吞咽障礙是腦梗死的最常見臨床表現之一，研究顯示，在腦梗死急性期其發生率可達到60%以上〔13〕。同時，研究顯示，腦梗死合并吞咽障礙發生率為57%～73%〔14〕。吞咽障礙按其吞咽階段分期可分為口腔期吞咽障礙、咽期吞咽障礙、食管期吞咽障礙〔15，16〕。腦梗死后吞咽障礙常出現在口腔期和咽期〔17〕。口腔期吞咽障礙主要是由于舌、腭運動異常導致流涎、口腔內食物殘渣瘀積、鼻反流等〔18〕。而咽期吞咽障礙則常出現咽喉部感覺障礙、吞咽動作協調性差、嗆咳，甚至誤吸等，這主要是由于喉部相關肌肉組織運動性差造成的〔19〕。因此，改善腦梗死后吞咽障礙的關鍵在于解決舌、腭、咽喉部等吞咽相關肌肉運動異常的問題。Shaker運動的目的在于加強舌部肌肉以及甲狀軟骨肌等吞咽相關肌肉的力量，同時，通過拉伸下頜改善食管上括約的運動，從而達到促進吞咽功能恢復的作用〔20〕。事實上，Shaker運動和CTAR運動的作用原理是相同，兩者不同點在于：Shaker運動要求患者平臥并雙眼盡量看自身腳尖，而CTAR運動則改良了這一點，采用坐位、下頜擠壓皮球這一方式去取而代之。腦梗死后吞咽障礙恢復在治療康復的2～4 w十分關鍵，相關專家已指出：腦血管病合并吞咽困難的患者其吞咽功能2 w后恢復的程度最為明顯，6 w后康復的速度減緩，8 w后會有下降的趨勢〔21〕。因此，早期康復訓練顯得尤為重要，早期患者吞咽功能恢復的程度將對其疾病的預后、生活質量、心理狀態等多個方面產生較為深刻的影響。CTAR運動操作簡單、頗具趣味性，因此患者易于接受，具有較高的依從性。同時，CTAR運動也存在弊端，對于存在意識障礙或不能坐起的患者不能使用。而Shaker運動在該方面存在優勢，對于昏迷的患者〔10〕可以由康復治療師協助完成Shaker運動，同樣可以達到改善吞咽功能的目的。因此，對于患者的康復訓練方式應根據個人病情因人而異，不可一概而論。

賀丹軍〔22〕研究顯示，與身體健康的老年人相比，腦血管病的老年患者可容易出現心理問題，甚至并發腦卒中后抑郁。卒中后抑郁是指患者在發生腦血管病后出現的一種繼發性神經心理學異常狀態〔23〕。早在2002年，Whyte等〔24〕在研究調查中發現，腦卒中后抑郁在急性期腦血管患者的發病率可達到30%以上。近年來，Nishiyama 等〔25〕在其調查中發現：首次突發腦梗死的患者中可有34.3%的人存在不同程度抑郁的癥狀。張長青等〔26〕發現：缺血性腦血管病并發抑郁的概率可高達65.2%。而何育生等〔27〕對于首次罹患腦梗死的患者并發腦卒中后抑郁的調查中發現其發病率為18.8%。本研究結果表明患者通過康復訓練使其吞咽功能得到不同程度的提高，從而減輕了患者的心理負擔，增強了治愈疾病的信心。同時，飲食攝入變得多元化，可以增強患者的免疫力、提高營養儲備，繼而促進疾病的康復，縮短患者的住院時間，減輕患者的醫療負擔。

綜上所述，腦梗死后吞咽障礙的老年患者中會有一部分出現不同程度的抑郁狀態，CTAR運動能夠改善患者的吞咽功能，從而減輕患者的心理負擔，對于康復治療起到積極作用。

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〔2015-12-20修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

雷雨穎(1976-)，女，講師，主要從事老年護理研究。

R730.5

A

1005-9202(2017)10-2443-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.041