同步放化療與單純放療輔助治療術(shù)后高危子宮內(nèi)膜癌的臨床療效比較

楊琳琳 張紅平 楊謝蘭 楊宏英

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(云南省腫瘤醫(yī)院)婦瘤科,云南 昆明 650118)

·腫 瘤·

同步放化療與單純放療輔助治療術(shù)后高危子宮內(nèi)膜癌的臨床療效比較

楊琳琳 張紅平 楊謝蘭 楊宏英

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(云南省腫瘤醫(yī)院)婦瘤科,云南 昆明 650118)

目的 對比研究順鉑(DDP)聯(lián)合5-氟尿嘧啶(5-FU)同步放化療與單純放療輔助治療術(shù)后高危子宮內(nèi)膜癌的毒性反應(yīng)和復(fù)發(fā)率。方法 有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者43例中22例行單純放射治療，21例行術(shù)后輔助DDP+5-FU(PF)方案同步放化療治療，對比兩組毒性反應(yīng)和復(fù)發(fā)率。結(jié)果 同步放化療組與單純放療組3級胃腸道反應(yīng)率分別為61.90%和31.82%，差異顯著(P<0.05)；2級以上骨髓抑制率分別為66.67%和18.18 %，差異顯著(P<0.01)；2級以上周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)率分別為33.33%和13.64%，無顯著差異(P>0.05)，總體復(fù)發(fā)率分別為4.76%和27.27%，差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 高危子宮內(nèi)膜癌患者同步放化療后3級胃腸道反應(yīng)率增加，2級以上骨髓抑制率顯著增加，周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)率不增加，毒性反應(yīng)可以耐受，減少2年總體復(fù)發(fā)率。

子宮內(nèi)膜癌；同步放化療；放射治療

子宮內(nèi)膜癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。近年來子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率明顯增加，并呈現(xiàn)年輕化趨勢，有高危因素患者增多，子宮內(nèi)膜癌的高危因素是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移最主要的原因。術(shù)后輔助放療及化療為有高危因素患者的治療方法。本研究以順鉑(DDP)聯(lián)合5-氟尿嘧啶(5-FU)同步放化療治療術(shù)后高危子宮內(nèi)膜癌患者與術(shù)后行單純放射治療患者作比較研究，觀察其近期療效、不良反應(yīng)及生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月至2014年6月云南省腫瘤醫(yī)院初治、接受規(guī)范分期手術(shù)有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者43例，其中22例行單純放射治療(單純放療組)，21例行術(shù)后輔助DDP+5-FU(PF)方案同步放化療治療(同步放化療組)。手術(shù)病理分期為ⅠA～Ⅲ C期，病例均經(jīng)組織學(xué)確診。 年齡36～70歲，中位年齡61歲。按照組織學(xué)類型分為子宮內(nèi)膜樣腺癌32例，腺鱗癌7例，鱗癌2例，漿液性乳頭狀腺癌2例。按手術(shù)病理分期，Ⅰ期22例、Ⅱ期14例和Ⅲ期7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<70歲，排除嚴(yán)重并發(fā)癥(心血管、腦血管疾病)；②卡氏功能狀態(tài)(KPS)評分≥70分，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心肝腎功能檢查、胸透或胸片正常；③首次就診并接受內(nèi)膜癌規(guī)范分期手術(shù)：筋膜外全子宮加雙附件切除加盆腔淋巴結(jié)有(無)腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；④術(shù)后具備≥1個高危因素，高危因素包括：G2或G3；非子宮內(nèi)膜樣癌類型及Ⅱ期及Ⅲ期以上。單純放療組：年齡37～69歲，中位年齡62歲；組織學(xué)類型：腺癌16例，腺鱗癌4例，鱗癌和漿液性乳頭狀腺癌各1例；手術(shù)病理分期，Ⅰ期11例、Ⅱ期7例和Ⅲ期4例。同步放化療組：年齡36～70歲，中位年齡60歲；組織學(xué)類型：腺癌16例，腺鱗癌3例，鱗癌和漿液性乳頭狀腺癌各1例；手術(shù)病理分期，Ⅰ期11例、Ⅱ期7例和Ⅲ期3例。兩組基本資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2 治療方法 單純放療組：行術(shù)后盆腔外照射，在模擬定位機下設(shè)野，放療野上界平L5椎體上緣，下界平閉孔下緣，左右界與上下界垂直包括股骨頭內(nèi)1/2，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，設(shè)腹主動脈旁延伸野；給予6MV-X線直線加速器放療，總劑量DT 30 Gy后，盆腔中央擋鉛4 cm×10 cm，至全盆總量DT 45 Gy，腹主動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)再給予適形放療。體外照射5次/w，DT 2.0 Gy/d，先全盆腔照射12～15次，DT 24～30 Gy；再盆腔四野照射中間擋鉛3～4 cm照射10～13次，DT 20～26 Gy，DT 2.0 Gy/d，5次/w，總量50 Gy。術(shù)后陰道受累時加后裝放療。同步放化療組:在不間斷放療的同時，進行化學(xué)藥物的治療，用PF方案，DDP 20 mg·m-2·d-1靜脈滴注，1次/w，共6 w(放療第1，8，15，22，29，35天)，同時行水化；5-FU 0.5 g·m-2·d-1，持續(xù)6 h或以上，連用5 d，第1、4周。化療過程中結(jié)合地塞米松、甲氧氯普胺(胃復(fù)安)、恩丹西酮等止吐。1.3 隨訪 所有患者治療后定期進行婦科檢查、陰道涂片檢查、B超或CT檢查，觀察無癌進展間隔期，記錄不良反應(yīng)，并及時處理。隨訪間隔：第1～2年，每3個月一次。隨訪內(nèi)容：每次詢問癥狀、進行體檢；每6個月復(fù)查胸片、B超；2年后每年復(fù)查1次；每6～12個月復(fù)查陰道細(xì)胞學(xué)檢查；每6個月復(fù)查盆腔CT、磁共振成像(MRI)或正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT)一次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 放化療不良反應(yīng)比較 同步放化療組與單純放療組胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制情況差異顯著(P<0.05)；周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)差異不顯著(P>0.05)。所有病例無Ⅳ級化療不良反應(yīng)發(fā)生。見表1。

2.2 局部或遠處復(fù)發(fā)情況比較 所有患者定期6個月1次行CT或MRI復(fù)查，同步放化療組總體復(fù)發(fā)率(4.76%，遠處復(fù)發(fā)1例)，顯著低于單純放療組(27.27%，局部復(fù)發(fā)2例，遠處復(fù)發(fā)4例，P=0.046)。

表1 兩組不良反應(yīng)比較(%)

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌的主要治療方法是手術(shù)，對于有高危因素的患者，術(shù)后進行輔助放射治療和(或)化療已成為共識。研究顯示，術(shù)后給予高危患者單純放射治療，可以減少局部復(fù)發(fā)(盆腔及陰道殘端)，但不能減少遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，因此沒有延長總生存時間〔1～3〕。一些研究〔4,5〕認(rèn)為有高危因素的患者術(shù)后單獨化療的局部復(fù)發(fā)率高于放療者。因此對有高危因素患者術(shù)后聯(lián)合放化療就顯得有必要性。放化療的毒性反應(yīng)是限制其治療效果的重要因素之一，放化療中化療藥物的選擇和放化療具體實施的順序就顯得尤為重要。Mustea等〔6〕選用卡鉑+紫杉醇序貫放化療治療高危子宮內(nèi)膜癌臨床試驗，患者毒性反應(yīng)輕，耐受性好。Nagar等〔7〕回顧性分析比較利用卡鉑+紫杉醇同步放化療與序貫放化療的差異，結(jié)果顯示血液、胃腸毒性無差異，耐受性好，同步放化療組明顯地減少了治療時間。Dogan等〔8〕研究認(rèn)為“三明治”放化療治療ⅢC期子宮內(nèi)膜癌毒性更甚于序貫放化療。PF化療是一種全身性治療，可以消除亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，減少復(fù)發(fā)的危險。DDP具有放射增敏效應(yīng)，除了藥物的細(xì)胞毒作用外，還能抑制放療誘導(dǎo)的亞致死性損傷的修復(fù)，加速腫瘤消退，減少乏氧細(xì)胞數(shù)量使細(xì)胞周期同步化，增殖期細(xì)胞增加，并可抑制腫瘤細(xì)胞對放射損傷的自我修復(fù)，增強放療敏感性。5-FU對S期細(xì)胞有作用而對G/S邊界細(xì)胞有延緩作用，抑制放射損傷的DNA修復(fù)，而放射抗拒常在S和G1期，因此放療與PF方案聯(lián)合有互補作用〔9〕。

綜上，PF方案放化療同步治療術(shù)后高危子宮內(nèi)膜癌可明顯減少腫瘤的復(fù)發(fā)率。聯(lián)合方式中，放化療同步治療安全可行。本研究病例數(shù)較少，研究時間短，缺少隨機性，下一步需要加大樣本量并考慮年齡因素、淋巴脈管轉(zhuǎn)移及放射治療的方式等因素進行深入研究。

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2 Wethington SL，Barrena Medel NI，Wright JD，etal.Prognostic significance and treatment implications of positive peritoneal cytologyin endometrial adenocarcinoma:unraveling a mystery〔J〕.Gynecol Oncol，2009;115(1):18-25.

3 Gadducci A,Cosio S,Landoni F,etal.Adjuvant treatment and analysis of failures in patients with high-risk FIGO Stage Ⅰb-Ⅱendometrial cancer:an Italian multicenter retrospective study(CTF study)〔J〕.Gynecol Oncol,2014;134(1):29-35.

4 Bogani G,Cromi A,Serati M,etal.Chemotherapy reduces para-aortic node recurrences in endometrial cancer with positive pelvic and unknown para-aortic nodes〔J〕.Int J Gynecol Cancer,2015;25(2):263-8.

5 Klopp AH，Jhingran A，Ramondetta L，etal.Node-positive adenocarcinoma of the endometrium:outcome and patterns of recurrence with and without external beam irradiation〔J〕.Gynecol Oncol，2009;115(1):6-11.

6 Mustea A,Koensgen D,Belau A,etal.Adjuvant sequential chemoradiation therapy in high-risk endometrial cancer:results of a prospective,multicenter phase-Ⅱ study of the NOGGO(North-Eastern German Society of Gynaecological Oncology)〔J〕.Cancer Chemother Pharmacol,2013;72(5):975-83.

7 Nagar H,Boothe D,Parikh A,etal.Administration of concurrent vaginal brachytherapy during chemotherapy for treatment of endometrial cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013;87(4):665-9.

8 Dogan NU,Yavas G,Yavas C,etal.Comparison of "sandwich chemo-radiotherapy" and six cycles of chemotherapy followed by adjuvant radiotherapy in patients with stage ⅢC endometrial cancer:a single center experience〔J〕.Arch Gynecol Obstet,2013;288(4):845-50.

9 殷蔚柏,余子豪,徐國鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.第4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:1015-7.

〔2016-07-27修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

云南省衛(wèi)生科技計劃項目(No.2012WS0042)

楊宏英(1966-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤研究。

楊琳琳(1975-)，女，碩士，副教授，主要從事婦科腫瘤研究。

R737.33

A

1005-9202(2017)10-2456-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.048