手術治療高齡脊髓型頸椎病患者的臨床療效

張 輝 高中玉 許財元 張 濤

(天津醫科大學第一中心臨床學院，天津 300270)

手術治療高齡脊髓型頸椎病患者的臨床療效

張 輝1高中玉1許財元2張 濤1

(天津醫科大學第一中心臨床學院，天津 300270)

目的 探討高齡對脊髓型頸椎病(CSM)患者手術治療臨床效果的影響。方法 隨訪統計113例CSM患者，其中96例完成隨訪，采用不同的前路(84例)及后路手術(12例)治療，分高、低齡兩組，高齡組，男16例，女36例；低齡組，男14例，女30例；應用日本骨科協會(JOA)評分系統進行療效評價，比較兩組術后療效及并發癥情況。結果 高、低年齡組在身高、體重、性別、住院天數、手術時間方面差異無統計學意義(P>0.05)，而術中出血量有差異(P<0.05)；高、低齡組術后終末隨訪JOA評分改善率分別為(55.14±21.40)%，(62.63±21.69)%，優良率分別為67.3%，63.6%，兩組差異均無統計學意義(P>0.05)；手術治療后隨訪期間改善率恢復達到50%以上的累計生存率差異無統計學意義(χ2=1.438，P=0.23)。結論 高齡患者術中出血風險較低齡略高，術后神經功能恢復情況無差異，手術并不對高齡CSM患者造成威脅，低風險的高齡患者可獲得與低齡組患者類似的治療效果。

脊髓型頸椎病；高齡；手術；生存分析

頸椎病系以頸椎椎間盤退行性改變及其繼發性病理改變導致臨床癥狀的總稱，以中老年人多見。在各型頸椎病中以脊髓型頸椎病(CSM) 最為嚴重，常需要進行手術治療。由于老年人機體代償能力低下，且伴發疾病較多，手術風險大，所以，老年CSM患者往往趨向于選擇保守治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 天津醫科大學第一中心臨床醫院在2010年3月至2014年10月共隨訪113例進行CSM手術的患者，其中獲得96例患者完整的資料。隨訪時間為24～55(平均35)個月。高齡組(年齡≥60歲)52例，男16例，女36例；年齡60～85(平均72)歲；病程3個月至20年，其中38例患者病程在1年以上。低齡組(年齡<60歲)44例，男14例，女30例；年齡38～60(平均51)歲；病程3 w～5年。兩組患者基本情況見表1。

1.2 并發癥 高齡組50例存在并發癥，包括高血壓24例，冠心病12例，糖尿病11例，陳舊性腦梗死8例，前列腺增生5例，腰椎退行性病變5例(腰椎滑脫2例，腰椎間盤突出3例)，膝關節骨關節炎2例，此外，慢性胃炎，慢性支氣管炎，乳腺癌術后、肺癌術后各1例，有28例患者至少伴有兩種以上疾病。低齡組有10例存在并發癥，包括高血壓4例，糖尿病、冠心病、陳舊性腦梗死、腰椎滑脫、腰椎間盤突出各1例。所有患者既往頸椎均無手術治療史。

表1 兩組患者的基本情況±s)

1.3 癥狀和體征 所有患者均出現雙側或單側臂部或手部肌力減弱，并出現麻木、疼痛及手部靈活性減退的癥狀，部分患者有胸腹部束帶感，雙下肢行走無力，肌張力增高，抬舉困難，呈拖步步態或行走不穩，下樓梯困難、踩棉花感，雙手精細活動障礙、腱反射亢進、肌肉萎縮等；病理反射以踝陣攣最為多見，其次Babinski征和Hoffmann征。高齡組有6例(11.5%)、低齡組有7例(15.9%)伴有不同程度的根性疼痛。所有患者術前均常規進行頸椎MR、頸椎正側和過伸過屈位X線檢查明確診斷，病變節段行CT三維掃描加重建排除后縱韌帶骨化癥。

1.4 治療方法 根據患者的癥狀與影像學表現決定減壓范圍，手術均由同一脊柱外科主任醫師完成。所有患者術前常規進行血常規、尿常規、肝腎功能、心電圖、超聲心動、胸片檢查，高齡組及既往有下肢血管病變的對照組患者進行下肢血管超聲等檢查，請相關內科醫師及麻醉科醫師會診，確保患者全身情況可以耐受手術。手術均實施全身麻醉。對于跳躍型病變或連續型2～3節病變且無椎體后緣增生骨贅壓迫脊髓前緣者采用前路頸椎椎間盤切除、椎間融合器植骨融合術(ACDF)，對于連續型2～3節段病變伴有椎體后緣增生骨贅壓迫脊髓前緣者采用椎體次全切除鈦網鋼板內固定融合術(ACCF)，為避免減壓范圍較廣易造成頸椎不穩及活動度明顯減低，我們對連續型4節段病變采用后路單開門減壓、自攻螺釘錨定固定椎板成形術。

1.4.1 術后處理 術前30 min及術后1 d用抗生素預防感染，術后根據患者有無應用抗生素指征而選用。術后常規經過復蘇室復蘇后，安全返回病房。霧化吸入每日兩次，術后3 d應用地塞米松10 mg/d，甘露醇125 ml，每日兩次；連續7 d應用牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液等營養神經藥物，以及能量支持。一般于術后3～5 d在頸圍保護下適度做起或下地活動，出院前復查頸椎正側位X片，術后1、3個月復查X線片觀察植骨融合情況。

1.4.2 療效評定 以改良日本骨科協會(JOA)評分，以改善率表示功能恢復情況。改善率=〔(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)〕×100%。恢復率≥75%者為優，≥50%且<75%為良，≥25%且<50%為可，<25%為差。以隨訪期間改善率達到50%及以上時作為時間節點，記錄累計生存率；以手術完成為起始時間，記錄隨訪期間的功能評分，同時記錄患者住院期間與手術相關的并發癥。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 并發癥 高齡組發生5例(9.6%)手術相關并發癥，分別為肺部感染、腦脊液漏、C5神經根綜合征各1例，泌尿系感染2例。對照組有3例(6.8%)手術相關并發癥，分別為聲音嘶啞，C5神經根綜合征和泌尿系感染。其中，針對術中腦脊液漏及時給予明膠海綿封堵填塞，術后采取低枕平臥位，恢復良好〔1〕。兩組患者并發癥均經過對癥治療后完全康復。高、低齡兩組術中出血量差異有統計學意義〔(43.65±71.65)vs(110.23±67.63)ml，t=-2.344,P=0.021〕。

2.2 治療結果 高、低齡組患者分別有45、39例采取單純前路手術:高、低齡組分別有7、5例單純后路手術；術后均獲得了滿意療效。高齡組患者術前JOA評分為4～13分，平均為9.4分；終末隨訪JOA評分為6～17分，平均為13.3分，改善率為(55.14±21.40)%，其中優18例、良17例、可11例、差6例，優良率67.3%。對照組術前JOA評分為6～14分，平均11.1分；終末隨訪JOA 評分為8～17分，平均14.5分，改善率為(62.63±21.69)%，其中優11例、良17例、可13例、差3例，優良率63.6%，術后兩組優良率(χ2=0.37，P=0.71)與JOA改善率(P=0.09)差異均無統計學意義。兩組不同時點JOA評分有顯著差異(P<0.01)，見表2。

表2 兩組術前、術后后及隨訪期JOA評分比較(分，±s)

3 討 論

高齡CSM患者常因合并一種或一種以上的全身性疾病而增加手術風險，這使得醫師和患者對手術產生了畏懼，不敢輕易實施或接受手術。由于高齡患者常多節段脊髓受壓。本文認為，術前應充分評估患者的全身情況并妥善處理其他系統性疾病，根據臨床癥狀、體征、影像學及必要的電生理檢查(如肌電圖)確認責任節段，而不能對所有患者均行廣泛多節段減壓，高齡CSM患者是能夠耐受手術的。雖然高齡組較對照組改善率較低，但通過及時手術大多可達到改善神經功能的目的，提高此年齡段患者的生活質量和日常生活自理能力。

老年人CSM大多為多節段受累，且隨著年齡的增長，頸椎不穩的發生率會越來越高，此時合理的入路選擇及減壓融合范圍對術后患者的生活質量的影響是非常至關重要的。Islam等〔2〕回顧性分析認為頸前路減壓、自體骨移植鋼板螺釘內固定術式安全有效的；沒有出現內固定物移動或鋼板斷裂等并發癥，對于保守治療無效的脊髓型頸椎病是相當安全有效的方式。然而，Boselie等〔3〕發現隨著前路減壓植骨融合固定可導致鄰近節段活動性代償性增加，進而加速其退行性改變。這引起了臨床醫師的重視并開始嘗試人工間盤與椎間融合器混合置入，臨床效果甚為滿意，但長期效果仍需進一步觀察〔4〕。Liu等〔5〕通過連續性回顧性分析286例多節段CSM接受頸椎前路手術(hybrid重建技術、多節段ACDF及多椎體次全切除術)的患者的并發癥，術后3、12、24個月后給予放射學評估其活動性及融合情況；并于術前、術后評估其神經功能和臨床評估評分系統如JOA評分、頸部殘疾指數(NDI)和36項短期健康調查表(SF-36評分)，結果顯示三項評分間兩兩比較無顯著性差異，有61例患者出現并發癥(21.33%)，且長椎體次全切除組患者并發癥發生率最高；這三種手術的并發癥在保守治療后均逐漸好轉，均不需二次手術。對于椎間隙嚴重狹窄及椎體后緣有較大骨贅的患者，考慮到ACCF術后植骨穩定性較低，許多骨科醫生常因經間隙減壓較難而將頸前路混合減壓融合術(ACHDF)作為一個良好的選擇〔6〕。Woods等〔7〕認為頸后路手術主要是通過擴大頸椎管體積，使脊髓向后移位，避開前方致壓物，從而起到間接減壓的目的，適用于多節段脊髓型頸椎病(MCSM)合并椎管狹窄，黃韌帶肥厚骨化的患者。本研究所納入的CSM患者凡累及4節段者均實施后路單開門手術，降低了頸椎術后融合不佳及頸椎不穩的發生率〔8〕。謝沖等〔9〕通過按一定納入標準分析頸椎前后路治療CSM的臨床療效的薈萃，發現前路與后路治療脊髓型頸椎病的手術創傷相似，但前路組功能改善較好，后路組并發癥發生率較低，臨床上應依據實際情況合理選擇入路方式。筆者認為對于多節段CSM，脊髓前無較大突出異物壓迫者，后路是較好的選擇。

本文認為選擇科學、合理的手術入路應綜合各種因素來決定，不能為追求徹底的減壓而實施廣泛的手術，減壓程度不能以椎節長短一概而論。無論是采取前路，還是后路手術，其首要目的都是減壓、擴大椎管容積，從而有望恢復脊髓的正常形態，逆轉脊髓水腫，改善脊髓血供，促進神經功能恢復，防止脊髓進一步損傷而導致脊髓功能的惡化〔10〕。老年患者多由于生理、心理上的諸多原因而不愿手術，故病程均較長，錯過手術的最佳時機。賈連順等〔11〕通過長期隨訪發現脊髓型頸椎病手術治療遠期效果是肯定的，一經診斷就應早期選擇手術治療。

王良意等〔12〕認為年齡是影響手術療效的主要原因之一，50歲以下的患者術后優良率90.2%，51～60歲術后優良率為69.8%，61～70歲術后優良率為68.2%，術后優良率隨著病程的延長逐漸下降。而本研究高齡患者平均年齡為72歲，術后優良率為67.3%；低齡患者平均年齡為51歲，術后優良率為63.6%，與其結果相似。姜亮等〔13〕認為雖然高齡CSM患者存在各種全身性伴發疾病和并發癥，但若手術前給予高度重視并正確處理多數患者能夠度過圍術期。付立明等〔14〕通過隨訪30例高齡CSM患者行單開門椎板成形術后1年得出結論認為，高齡患者若手術選擇治療得當，仍可獲得較好的效果。

對于老年人來說，手術的主要目的是改善生活質量、減輕經濟負擔，故當達到手術指征，且患者對生活質量要求較高時，可以考慮對其實施合適的頸椎手術治療，這仍不失為一種積極治療疾病的治療理念。

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〔2015-12-24修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

張 濤(1970-)，男，博士，主任醫師，碩士生導師，主要從事創傷骨病研究。

張 輝(1987-)，男，碩士，住院醫師，主要從事脊柱外科研究。

R687.3

A

1005-9202(2017)10-2495-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.066

1 天津市第一中心醫院 2 承德醫學院附屬醫院