高原低氧環境下胸椎旁神經阻滯對老年開胸患者應激反應、循環功能及術后鎮痛的影響

姜 勇 唐曉慧

(西寧市第三醫院麻醉科，青海 西寧 810005)

高原低氧環境下胸椎旁神經阻滯對老年開胸患者應激反應、循環功能及術后鎮痛的影響

姜 勇 唐曉慧

(西寧市第三醫院麻醉科，青海 西寧 810005)

目的 探討胸椎旁神經阻滯(TPVB)對高原低氧環境下老年開胸患者應激反應、循環功能及術后鎮痛效果的影響。方法 選擇2013年4月至2015年4月擬行開胸手術的老年患者86例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各43例，均給予全身麻醉，對照組術后采用靜脈自控鎮痛，觀察組采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯，比較兩組不同時點應激反應、循環功能、疼痛程度及不良反應。結果 氣管插管即刻(T1)、氣管插管后30 min(T2)、手術結束時(T3)觀察組血清腎上腺素(E)、去腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量均明顯低于對照組(P<0.001)；T1、T2、T3時點，觀察組心率(HR)明顯高于對照組，平均動脈血壓(MAP)明顯低于對照組(P<0.05)；術后1、6、24、48 h，觀察組靜止和咳嗽、活動狀態時疼痛評分均明顯低于對照組(P<0.05或P<0.001)；術后惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應明顯低于對照組(20.93% vs 73.71%,9.30% vs 25.58%,2.33% vs 27.91%)(χ2=3.957～10.965,P<0.05,P<0.001)。結論 超聲引導下TPVB麻醉有助于減輕高原地區低氧環境下老年開胸手術患者應激反應，維持血流動力學相對穩定，緩解術后疼痛程度，減少術后并發癥的發生。

高原低氧環境；胸椎旁神經根阻滯；循環功能；鎮痛

胸椎旁神經根阻滯(TPVB)是將局麻藥注射到椎體兩側出椎間孔的脊神經根附近,通過抑制椎旁脊神經傳導達到鎮痛的效果〔1〕。TPVB僅阻滯手術側軀體，對機體正常的生理功能影響輕微，不抑制心交感神經,血管不擴張，心肌收縮力減弱不明顯，對心血管功能影響較小〔2〕，在乳腺癌根治術、開胸手術的麻醉和術后鎮痛方面均取得了較好的效果〔3,4〕，但少有應用于高原低氧環境下老年開胸手術的文獻報道。本文旨在探討高原低氧環境下TPVB對老年開胸患者術后應激反應、循環功能及術后鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西寧市第三醫院2013年4月至2015年4月擬行開胸手術的老年患者86例，均符合開胸手術的診斷標準，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，排除在高原地區居住5年以下、急診手術、胸椎雙側手術、有酒精、鎮痛、麻醉藥物依賴史及合并精神疾病者。男62例,女24例；年齡60～82〔平均(70.36±4.59)〕歲；體重44～75 kg，平均(63.57±5.28)kg；疾病類型：肺癌36例，食管癌41例，縱膈腫瘤9例。經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各43例，兩組性別、年齡、體重、ASA分級、疾病類型等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者麻醉前30 min肌注阿托品(華潤雙鶴藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H11021086)0.5 mg。入手術室后常規建立靜脈通道，連接心電監護儀監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。面罩給氧，靜脈注射米達唑侖2～4 kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、順工阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg作麻醉誘導，氣管插管后用呼吸機控制呼吸，保持呼吸頻率12～14次/min，設定潮氣量8～10 ml/kg，呼吸比1∶2，控制聚對苯二甲酸乙二醇酯(PET)在35～40 mmHg。術中靜脈注射丙泊酚1～3 mg/kg、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg維持麻醉并間斷使用肌松藥羅庫溴銨；手術結束時，清除呼吸道分泌物，患者恢復自由呼吸時，給予新斯的明40 μg/kg、阿托品15 μg/kg后拔管。

觀察組術畢行超聲引導下TPVB，患者取右側臥位，低頭、弓背，選擇開胸側切口所在肋間距脊柱中線1.5～2.0 cm的椎旁間隙穿刺，使美國GE公司生產的a-200E型彩超診斷儀，超聲線陣探頭7.5 MHz，將超聲探頭放置在橫突平面，保持探頭與脊柱垂直，外側高回聲帶即為壁層胸膜，探明肺臟、肋骨，胸椎旁神經位于肋骨、橫圖和肋橫圖韌帶所組成的三角中。獲取椎旁間隙超聲圖像后，使用20 G局麻針(Braun,德國)，于超聲探頭一側進針，超聲實時引導下進針至椎旁間隙，試抽無回血和氣體后，注入0.375%羅哌卡因與舒芬太尼5 μg混合液，3～5 ml/每點，20 min后監測阻滯平面。

對照組術后應用舒芬太尼鎮痛泵靜脈自控鎮痛(PCIA)。鎮痛泵配方及設定：舒芬太尼2 μg/kg+雷莫司瓊0.3 mg+0.9%生理鹽水100 ml，持續自控輸注速率2 ml/h，鎮痛泵單次自控劑量0.5 ml/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 應激反應 麻醉誘導前(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后30 min(T2)、手術結束時(T3)，采集兩組患者靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min(離心半徑3 cm)取血清，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測腎上腺素(E)、去腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量，采用酶聯免疫吸附法檢測，所有試劑均購自武漢博士德生物工程有限公司。

1.3.2 循環功能 麻醉誘導前(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后30 min(T2)、手術結束時(T3)，采用德國PHILIPS Agilent M1205 V54多功能監護儀監測HR、平均動脈血壓(MAP)等指標。

1.3.3 疼痛程度 術后1 h(T5)、6 h(T6)、24 h(T7)、48 h(T8)，采用視覺模擬疼痛評分(VAS)〔5〕評估安靜及咳嗽、活動狀態下切口的疼痛程度，賦值0～10分，0分表示無任何疼痛,10分表示疼痛無法忍受。

1.3.4 不良反應 統計兩組惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等不良反應發生情況，呼吸抑制是指呼吸頻率<10次/min或SpO2<90%。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行單因素方差分析或t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 應激反應 T0時點，兩組血清E等指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3時點，兩組均明顯高于T0時點，且觀察組均明顯低于對照組(P<0.05,P<0.001)。見表2。

表2 兩組不同時點應激反應指標比較

與T0時點比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.001

2.2 循環功能 觀察組不同時點HR、MAP比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3時點，對照組HR明顯低于T0時點，MAP明顯高于T0時點(P<0.05)，觀察組HR明顯高于對照組，MAP明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 術后疼痛程度 術后48 h內，觀察組安靜和咳嗽、活動狀態時疼痛評分均明顯低于對照組(均P<0.001)，見表4。

表3 兩組不同時點循環功能指標比較±s,n=43)

與T0時點比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

表4 兩組術后疼痛程度比較

與對照組比較：1)P<0.001

2.4 不良反應 觀察組惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應明顯低于對照組(P<0.05,P<0.001)，兩組術后嗜睡比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術后不良反應比較〔n(%),n=43〕

3 討 論

開胸手術疼痛刺激大，患者應激反應強烈，術后疼痛、咳痰困難發生率高，影響術后患者的恢復〔6〕。高原地區老年患者由于長期生活在低氧低壓環境中，循環和呼吸系統指標和普通地區人群有較大的差異，表現為呼吸頻率快、動脈氧分壓低，血液中紅細胞和血紅蛋白含量高〔7〕。加上老年患者各器官功能生理性退變，手術應激反應更為明顯，對麻醉質量及鎮痛效果的要求更高〔8〕。

胸段硬膜外阻滯是既往臨床常用的術后麻醉方法，但胸段硬膜外阻滯技術難度大，穿刺過程中極易穿破硬脊膜，引起脊神經損傷；且可引起血管擴張，引起低血壓及HR減慢，還可加重通氣血流比例失調，增加手術不安全因素〔9〕。持續TPVB是一種操作簡單方便的鎮痛方法,僅阻滯手術側軀體，不引起心臟抑制。在全麻開胸手術中輔助應用TPVB，經超聲引導下穿刺進針后，將局麻麻醉藥物準確注入椎旁間歇，在單次注射即可產生多個節段的同側軀體和交感神經阻滯，能抑制手術刺激引起的應激反應，維持血流動力學穩定〔10〕。田文智等〔11〕認為，胸椎旁阻滯不影響胸腔鏡肺葉切除術患者的血流動力學指標穩定和SpO2。辜曉嵐等〔12〕研究發現，超聲引導TPVB輔助全麻開胸手術可減少丙泊酚、瑞芬太尼用量，降低患者應激反應，減少E、NE和DA分泌濃度，從而避免圍麻醉期HR減慢和MAP下降。本研究結果也支持這一觀點，國內外學者也有類似的文獻報道〔13，14〕，提示TPVB有助于減輕手術對老年患者的應激反應，維持血流動力學相對穩定。

開胸術創傷面積大,術后疼痛嚴重,劇烈疼痛會引起術后并發癥,甚至會發展為疼痛后遺癥,表現為開胸手術后在傷口周圍殘留胸背部疼痛,有時會牽涉同側腋下、肩部或上腹部疼痛〔15〕。TPVB中向椎旁間隙注入麻醉藥物后，能同時阻斷單側肋神經、交感鏈、背支神經，達到良好的鎮痛效果〔16〕。本研究結果與何旭秀〔17〕的文獻報道略有差異。相關研究表明，阿片類藥物通過與脊髓膠質中阿片受體結合能調節疼痛程度，局部麻醉藥通過阻斷脊髓神經根疼痛信號達到鎮痛效果〔18〕，兩者之間存在協同作用，能增強鎮痛效果，減少不良反應。

本研究結果表明，超聲引導下TPVB麻醉有助于抑制手術對老年開胸手術患者的應激反應，維持血流動力學相對穩定，降低術后疼痛程度，減少不良反應發生。本研究的局限性：(1)樣本對象來源于同一家醫院，且樣本數量較少；(2)缺乏對其可能作用機制的深入分析，可能會影響到結論的準確性，有待于今后擴大樣本展開進一步的研究。

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〔2016-11-25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

姜 勇(1974-)，男，副主任醫師，主要從事臨床麻醉研究。

R56

A

1005-9202(2017)10-2497-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.067