不同血糖水平慢性腎臟病患者的液體超負(fù)荷、脈搏波傳導(dǎo)速度和臂預(yù)射血期與臂射血時(shí)間比

張 輝

(河南煤化集團(tuán)鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院腎病科，河南 鶴壁 458000)

不同血糖水平慢性腎臟病患者的液體超負(fù)荷、脈搏波傳導(dǎo)速度和臂預(yù)射血期與臂射血時(shí)間比

張 輝

(河南煤化集團(tuán)鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院腎病科，河南 鶴壁 458000)

目的 觀察糖尿病和非糖尿病慢性腎臟病(CKD)患者液體超負(fù)荷、 脈搏波傳導(dǎo)速度和臂預(yù)射血期與臂射血時(shí)間比。方法 480例4～5 期CKD患者納入研究。液體狀態(tài)采用生物阻抗光譜學(xué)方法，檢測(cè)臂踝脈搏波速度(baPWV)、臂預(yù)射血期(bPEP)/臂射血時(shí)間(bET)和踝-臂指數(shù) (ABI)。結(jié)果 糖尿病 207例，非糖尿病273例，其中240例(50%)存在體液超負(fù)荷。非糖尿病 CKD患者體液超負(fù)荷與女性 (β=-2.87，P=0.003)、心臟病變(β=2.69，P=0.04)、高baPWV(β=0.27，P=0.04)、 低血紅蛋白(β=-1.10，P<0.001)、低白蛋白水平(β=-5.21，P<0.001)相關(guān)。糖尿病 CKD患者體液超負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用(β=3.69，P=0.003)、 高平均動(dòng)脈壓(β=0.14，P=0.01)、低bPEP/ET(β=-0.19，P=0.03)、低血紅蛋白(β=-1.55，P=0.001)、低白蛋白水平(β=-9.46，P<0.001)相關(guān)。結(jié)論 baPWV 與非糖尿病CKD患者體液超負(fù)荷相關(guān)，bPEP/bET與糖尿病CKD患者體液超負(fù)荷相關(guān)；早期精確評(píng)估這些與心血管危險(xiǎn)因素可能會(huì)使CKD患者的治療效果得到改善。

糖尿病；慢性腎臟病；體液超負(fù)荷；脈搏波傳導(dǎo)速度

體液超負(fù)荷是慢性腎臟病(CKD)的主要伴發(fā)病和死亡原因。過(guò)多的體液引起動(dòng)脈壓上升，使左心室增厚，與心血管事件有關(guān)〔1，2〕。體液超負(fù)荷與心血管危險(xiǎn)因素顯著相關(guān)，如糖尿病、收縮期血壓、動(dòng)脈僵硬等〔3〕。體液超負(fù)荷是透析患者心血管死亡的預(yù)示因素〔4〕。與非糖尿病CKD患者相比，糖尿病CKD患者透析風(fēng)險(xiǎn)極大，具有更高的全因和心血管死亡率。這可能是糖尿病患者較非糖尿病患者具有血管或心臟水平更嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化改變。此外，糖尿病更可能會(huì)有體液超負(fù)荷，糖尿病腎病變進(jìn)展對(duì)細(xì)胞外液體容量增加有貢獻(xiàn)。體液超負(fù)荷、糖尿病和血管損傷或心臟功能障礙之間的相互影響可能會(huì)使CKD惡化。脈搏波速度(PWV)、踝臂指數(shù)(ABI)可以作為動(dòng)脈僵硬度的指標(biāo)。 臂預(yù)射血期(bPEP)和臂射血時(shí)間(bET)比與受損的左心室收縮功能顯著相關(guān)〔5〕。研究發(fā)現(xiàn)，bPEP/bET是透析或非透析CKD患者全因和心血管死亡率的獨(dú)立預(yù)示因素〔6〕。 本研究評(píng)價(jià)體液超負(fù)荷、糖尿病、臂-踝脈搏波速度(baPWV)或bPEP/bET之間的關(guān)系，觀察baPWV 或 bPEP/bET是否可作為晚期CKD危險(xiǎn)分層的臨床指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2014年8月，共612例4～5期CKD患者納入研究。CKD分期根據(jù)K/DOQI 定義，估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)計(jì)算按照4變量改良腎病膳食研究(MDRD)公式。 其中，排除115例不穩(wěn)定患者，12例皮膚完整受損患者及5例安裝起搏器患者；480例患者的資料進(jìn)行最終分析。所有患者知情同意。

1.2 體液狀態(tài)評(píng)估 體液狀態(tài)評(píng)估采用生物阻抗光譜儀和人體組分監(jiān)測(cè)儀(BCM)檢測(cè)，無(wú)脂組織正常水化、脂肪組織正常水化、細(xì)胞外液超負(fù)荷狀態(tài)根據(jù)不同組織的阻抗差別加以區(qū)分。體液超負(fù)荷根據(jù)正常預(yù)計(jì)值和測(cè)量的細(xì)胞外水計(jì)算(ECW)；體液超負(fù)荷值、ECW、細(xì)胞內(nèi)水(ICW) 和機(jī)體總水(TBW)計(jì)算由阻抗數(shù)據(jù)根據(jù)文獻(xiàn)計(jì)算〔3〕。 相對(duì)水化狀態(tài)(ΔHS，ΔHS=液體超負(fù)荷/ECW) 作為體液狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)〔5〕。本研究中，“體液超負(fù)荷”指ΔHS≥7%或超過(guò)正常參照值第90百分位值。

1.3 baPWV、 bPEP和 bET評(píng)估 baPWV作為動(dòng)脈僵硬度參數(shù)，由ABI儀檢測(cè)，與評(píng)估體液狀態(tài)同期進(jìn)行。對(duì)于PWV檢測(cè)，由臂和脛動(dòng)脈獲得脈搏波和傳送時(shí)間(ΔTba，指臂和踝波形開(kāi)始增大之間的時(shí)間間隔)。 由臂至踝的傳送距離計(jì)算根據(jù)身高。從胸骨上切跡至臂的長(zhǎng)度(Lb)應(yīng)用下列公式計(jì)算：Lb=0.219 5×患者身長(zhǎng)(cm)-2.073 4。由胸骨上切跡至踝的長(zhǎng)度(La)計(jì)算：La=〔0.812 9×患者身長(zhǎng)(cm)+12.328〕。 最后由以下公式自動(dòng)得到baPWV：baPWV=(La-Lb)/ΔTba 。得到雙側(cè) PWV波后，較高一側(cè)用于最終分析。此外，bPEP和 bET亦同期測(cè)量。

1.4 數(shù)據(jù)采集 患者的人口學(xué)和臨床數(shù)據(jù)由面談和病例記錄中獲取。血和尿標(biāo)本均在體液狀態(tài)評(píng)估同時(shí)采集。詢(xún)問(wèn)患者近期至少12 h前是否進(jìn)行過(guò)血液標(biāo)本采集。尿內(nèi)蛋白質(zhì)檢測(cè)采用直接半定量尿蛋白試紙檢查，分為陰性、痕跡、1+、2+、3+或4+。體重指數(shù)(BMI)計(jì)算根據(jù)身高和體重。血壓測(cè)量?jī)纱危g隔5 min，計(jì)算平均動(dòng)脈壓(MAP)。糖尿病確定根據(jù)醫(yī)學(xué)記錄或先前的病史。心血管疾病指心力衰竭病史、急性或慢性缺血性心臟病、心肌梗死。病人的用藥信息包括利尿劑、HMG-CoA 轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEs)、鈣通道阻斷劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑，時(shí)間為入組前3個(gè)月的記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象特征 糖尿病組患者男性、吸煙、BMI、心血管疾病、高血壓和高脂血癥發(fā)生率、MAP、脂肪組織指數(shù)、TBW、ECW、ECW/TBW和容量狀態(tài)(OH)高于非糖尿病組。體液超負(fù)荷糖尿病患者較多接受利尿劑、他汀類(lèi)藥物、降壓藥物治療。 與非糖尿病組相比，糖尿病患者的baPWV較高，bPEP/bET較低。糖尿病組患者尿酸(UA)水平和尿蛋白程度較非糖尿病組高，而血清白蛋白較低(均P<0.05)。糖尿病與非糖尿病CKD組年齡、CKD分級(jí)、無(wú)脂組織指數(shù)、ICW、eGFR、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平無(wú)顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的臨床特征±s)

2.2 非糖尿病組CKD患者體液超負(fù)荷影響因素 非糖尿病CKD患者baPWV和體液超負(fù)荷正相關(guān)(r=0.488，P<0.001)。單因素分析顯示，ΔHS與年齡、心臟疾病、利尿劑使用、降壓藥物、baPWV、尿蛋白質(zhì)正相關(guān)(P<0.05)，而與男性、BMI、eGFR 、血清白蛋白、總膽固醇、血紅蛋白水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。進(jìn)一步多因素分析顯示，ΔHS增加與女性、心臟病、高baPWV、低血紅蛋白、 低白蛋白水平相關(guān)。見(jiàn)表2。

2.3 糖尿病CKD患者ΔHS 糖尿病CKD患者bPEP/bET 和體液超負(fù)荷負(fù)相關(guān)(r=-0.251，P=0.01)。單因素分析顯示，ΔHS與利尿劑使用、降壓藥使用、MAP、尿蛋白呈正相關(guān)，與年齡、男性、BMI、bPEP/bET、eGFR、血清白蛋白、血紅蛋白水平負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步多因素分析顯示，ΔHS 增多與利尿劑使用、高M(jìn)AP、低bPEP/bET、低血紅蛋白水平和低血清白蛋白水平負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表3。

表2 非糖尿病CKD患者相對(duì)水化狀態(tài)分析

表3 糖尿病CKD患者相對(duì)水化狀態(tài)分析

3 討 論

體液超負(fù)荷可能影響血管功能，導(dǎo)致血管重構(gòu)，其特征是肌肉的增大和彈力型動(dòng)脈擴(kuò)大，血管壁增厚，使得動(dòng)脈僵硬，引起一些后續(xù)心血管事件〔6〕。研究顯示 baPWV與CKD體液超負(fù)荷相關(guān)〔3〕。 另外，糖尿病對(duì)脈管系統(tǒng)有重要影響，baPWV似乎與糖尿病的臨床變化和小血管系統(tǒng)及大血管系統(tǒng)的并發(fā)癥有關(guān)。體液超負(fù)荷、 baPWV和糖尿病之間可能存在相互影響。 本研究顯示體液超負(fù)荷和baPWV之間正相關(guān)，但是糖尿病和體液超負(fù)荷之間并無(wú)交互作用，非糖尿病CKD體液超負(fù)荷和baPWV之間存在顯著關(guān)聯(lián)，糖尿病CKD則否。

值得說(shuō)明的是，低bPEP/bET 與左心室射血分?jǐn)?shù)受損存在顯著相關(guān)性〔3，5〕，與糖尿病患者的體液超負(fù)荷相關(guān)。 采用超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)與糖尿病患者體液超負(fù)荷顯著相關(guān)，非糖尿病CKD則否。這些發(fā)現(xiàn)提示體液超負(fù)荷對(duì)CKD患者的影響可能因有或無(wú)糖尿病而產(chǎn)生差異。體液超負(fù)荷可能與非糖尿病CKD患者的血管水平改變有關(guān)，而與糖尿病CKD患者的心臟水平修飾相關(guān)。

由于體液超負(fù)荷與不良預(yù)后強(qiáng)相關(guān)，精確地測(cè)量體液狀態(tài)在CKD患者臨床實(shí)際中具有重要意義。傳統(tǒng)的體格檢查不足以檢出體液狀態(tài)的輕微變化。多頻光譜生物阻抗可以提供體液增加和體質(zhì)構(gòu)成的關(guān)系。此外，應(yīng)用非侵入性ABI檢測(cè)儀，臨床醫(yī)生可以十分容易獲得baPWV值(動(dòng)脈僵硬度標(biāo)志)和bPEP/bET值(左心室收縮功能)。這些低費(fèi)用和便利檢查工具可以幫助臨床醫(yī)生評(píng)估腎病進(jìn)展和心血管并發(fā)病及更早期的死亡率。

綜上，本研究評(píng)價(jià)晚期CKD患者體液超負(fù)荷、糖尿病和動(dòng)脈僵硬度或心功能之間的關(guān)系，體液超負(fù)荷與非糖尿病CKD患者動(dòng)脈僵硬度相關(guān)，而糖尿病CKD患者體液超負(fù)荷與左心室功能障礙相關(guān)。體液超負(fù)荷對(duì)于是否存在糖尿病患者或許具有獨(dú)特的動(dòng)脈和心臟功能的影響，早期而精確地評(píng)價(jià)這些心血管危險(xiǎn)因素的關(guān)系可能使晚期CKD患者的整體管理得到改善。

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4 Kim WJ，Park CY，Park SE，etal.The association between regional arterial stiffness and diabetic retinopathy in type 2 diabetes〔J〕.Atherosclerosis，2012；225(1)：237-41.

5 Tsai YC，Tsai JC，Chen SC，etal.Association of fluid overload with kidney disease progression in advanced CKD：a prospective cohort study〔J〕.Am J Kidney Dis，2014；63(1)：68-75.

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〔2015-06-19修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

張 輝(1971-)，女，副主任護(hù)師，主要從事糖尿病臨床研究。

R322.6；R692.5

A

1005-9202(2017)10-2510-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.073