CT血管造影在腹腔鏡輔助結腸癌術前評估中的應用

高英超 徐菲 杜亞強 秦洪梅 王園園 陳琳琳 代擁軍

CT血管造影在腹腔鏡輔助結腸癌術前評估中的應用

高英超1徐菲1杜亞強2秦洪梅3王園園1陳琳琳4代擁軍1

目的 探討CT血管造影（CTA）在腹腔鏡輔助結腸癌根治術前檢查中的價值。方法 選取2013年5月至2016年7月在河北醫科大學第一醫院就診并擬行腹腔鏡結腸癌根治術患者58例，按術前檢查方式的不同分為CTA組35例與CT組23例。術前所有患者均行腹部CT檢查，CTA組患者加用容積再現（VR）技術顯示腸系膜主要血管。手術指標比較：手術時間、術中出血量、淋巴結檢出個數及術后排氣時間；術后并發癥比較：切口感染、吻合口漏、術后腸梗阻。結果 CTA組患者手術所需時間較CT組遠遠縮短（t=-2.115，P=0.039）；CTA組術中出血量較CT組顯著減少（t=-2.349，P=0.031）；CTA組術中淋巴結檢出個數與CT組的差異無統計學意義（t=1.813，P=0.076）；CTA組術后排氣時間與CT組相比差異無統計學意義（t=-0.881，P=0.391）。CTA組與CT組患者術后切口感染發生率方面的差異無統計學意義（Χ2=0.011，P＞0.05），術后腸梗阻發生率方面的差異無統計學意義（Χ2=0.046，P＞0.05）；CTA組沒有出現吻合口漏，CT組中有3例（13.04%）出現，但差異無統計學意義（Χ2=2.522，P＞0.05）。結論 通過CT血管造影，術前即掌握腸系膜血管的走行，不僅縮短了手術時間，還可減少不必要的血管損傷出血。術前了解腸系膜血管及淋巴結的處理范圍，可能有利于降低術后并發癥的發生。

結直腸腫瘤； 腹腔鏡； CT血管造影； 術前評估

近年來，結腸癌的發病率逐年升高，其治療手段仍是以手術切除為主的綜合治療。由于腹腔鏡下結腸癌切除術有著獨特優勢，而受到了各位學者的廣泛重視。但腹腔鏡手術缺乏觸覺和視覺感受，術中難以發現僅限于腸腔的一些病變［1］。近年來，隨著螺旋CT及CT后處理技術的廣泛發展，多層螺旋CT血管造影術（CT angiography，CTA）被廣泛應用在外科微創術前血管評估中。CTA技術不僅能準確的顯示出結腸癌與周圍血管的關系及腫瘤的供血血管，還能清楚的顯示出血管周圍的病變情況［2-3］。本研究通過分析腹腔鏡結腸癌根治術患者術前CTA資料，用以指導腹腔鏡結腸癌根治術，探討CTA在腹腔鏡輔助結腸癌根治術前檢查中的價值。

資料與方法

一、資料與方法

選取2013年5月至2016年7月在河北醫科大學第一醫院就診并擬行腹腔鏡結腸癌根治術患者58例，按術前檢查方式的不同分為CTA組與CT組。CTA組35例患者中男25例，女10例；年齡43～78歲，中位年齡69歲；腫瘤直徑1.8～7.3 cm，平均為（5.6± 0.2）cm；病灶分布：升結腸癌13例，橫結腸6例，降結腸3例，乙狀結腸癌者13例。CT組23例患者中男16例，女7例；年齡42～75歲，中位年齡67歲；腫瘤直徑2～7.6 cm，平均為（5.4±0.3）cm；病灶分布：升結腸癌6例，橫結腸3例，降結腸1例，乙狀結腸癌者13例。術前對所有患者的一般資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

二、檢查方法

術前所有患者均行腹部CT檢查，CTA組患者加用容積再現（volume rendering，VR）技術顯示腸系膜主要血管。

三、CT檢查方法

使用美國GE LightSpeed 64層螺旋CT機進行掃描，術前所有患者均常規行全腹部平掃＋雙期增強掃描。掃描范圍自膈頂至恥骨聯合，行增強掃描時每期掃描均應在深吸氣后一次屏氣完成。進行增強掃描時經前臂淺靜脈高壓團注非離子型造影劑（碘普羅胺，300 mg/ml）80～90 ml，流速為3.5 ml/s。掃描延遲時間設定為動脈期（24～28 s）和門脈期（50～70 s）。完成掃描后，根據CT原始圖像采用容積再現技術顯示腸系膜主要血管。

四、圖像分析

腸系膜主要血管包括：腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）、腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）、左結腸動脈（left colic artery，LCA）、右結腸動脈（right colic artery，RCA）、回結腸動脈（ileocolic artery，ICA）等。左半結腸手術前，觀察腸系膜下動脈根部、左結腸動脈、乙狀結腸動脈及直腸上動脈起源走行；右半結腸手術前，觀察腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、中結腸動脈、右結腸動脈的起始變異與吻合支的情況。

五、觀察指標

（1）手術指標比較：手術時間、術中出血量、淋巴結檢出個數及術后排氣時間；（2）術后并發癥比較：切口感染、吻合口漏、術后腸梗阻。

六、統計學分析

選用統計軟件SPSS 19.0進行統計學處理。計量資料以（x±s）表示，兩組患者間的比較應用t檢驗；計數資料以率（%）表示，用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者的手術指標比較

CTA組患者手術所需時間較CT組遠遠縮短（t=-2.115，P=0.039）；CTA組術中出血量較CT組顯著減少（t=-2.349，P=0.031）；CTA組術中淋巴結檢出個數與CT組的差異無統計學意義（t=1.813，P=0.076）；CTA組術后排氣時間與CT組相比差異無統計學意義（t=-0.881，P=0.391）。見表1。

二、兩組患者術后并發癥發生情況比較

CTA組與CT組患者術后切口感染的差異無統計學意義（Χ2=0.011，P＞0.05）；術后腸梗阻發生率方面的差異無統計學意義（Χ2=0.046，P＞0.05）；CTA組沒有出現吻合口漏，CT組中有3例（13.04%）出現，但差異無統計學意義（Χ2=2.522，P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者的手術指標比較（x±s）

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較［例（%）］

討 論

研究表明，腸系膜血管的解剖結構較為復雜多變［4］。在腹腔鏡下行結腸癌根治術時手術術野相對狹窄，術前準確評估、掌握血管起始、走行變異情況，可幫助術者在術中快速、準確地解剖游離目標血管［5-6］。近幾年來，隨著多層螺旋CT技術的發展，尤其是CTA在臨床上的廣泛應用，其不僅能清楚地顯示出結腸癌病灶主體的細節與分期特征［7］，還在術前無創成像與評估病灶區域動靜脈血管及淋巴結的病變情況發揮著極大的作用。

在腹腔鏡下右半結腸癌根治性切除術中血管處理及淋巴結清掃，其操作步驟是：置入腹腔鏡后常規進行腹腔探查，明確腹腔內臟器有無腫瘤轉移及種植，并確定手術切除范圍。手術過程中嚴格遵循腫瘤根治的原則，均行D3根治，即達到第3站淋巴組織清掃。牽引結腸中動脈投影處，使橫結腸系膜邊緣向頭側、向前，將小腸向左下、回盲部向外下撥動，以便最大程度的展開結腸系膜根部，分辨清除腸系膜上與回結腸處血管的走行。自回結腸動脈起始部的下方開始，用超聲刀沿著其走行將系膜切開，沿著回結腸動脈走行向上、向左對結腸系膜進行游離至腸系膜上動靜脈前方，直至中結腸動脈根部，并將各血管分支根部“脈絡化”；而后，沿著中結腸動脈根部繼續向上分離出中結腸動脈左、右支根部。在這一過程中，沿著腸系膜上靜脈由下而上用血管夾依次將回結腸動靜脈、升結腸動靜脈、結腸中動靜脈右支進行夾閉、離斷，并對根部淋巴結進行清掃。若在腸系膜上動靜脈前方見已融合成團的腫大淋巴結時，可先從淋巴結的左下方進行游離，使其在血管前方可被整塊切除。

隨后沿著系膜前葉，在腸系膜上動靜脈右側完整的分離出胰頭十二指腸前筋膜并將其切除。若遇到胃結腸干靜脈的結腸支與右結腸動靜脈，將靠近胃結腸干處的胃結腸干靜脈的結腸支進行離斷，同時用血管夾將靠近腸系膜上動靜脈處的右結腸動靜脈切斷。因結腸系膜根部血管變異較為常見，可逐支游離、夾斷右側結腸系膜的血管。

向左上方牽拉闌尾，促使回盲部系膜產生張力，由回盲部外側腹膜處為起點用超聲刀向內上方對其進行銳性分離，沿著Gerota′s筋膜與Toldt′s筋膜間隙對回盲部和結腸系膜后葉進行游離直達中線，但在游離時切勿損傷位于其后方的輸尿管，用超聲刀切斷緊貼血管右側的結腸系膜后葉。牽引大網膜的胃和橫結腸兩端使其張開，沿胃大彎血管弓用超聲刀橫行切斷大網膜、肝結腸韌帶，并與外側的升結腸側腹膜斷端交匯。若為進展期結腸肝曲腫瘤患者，因其多存在幽門下淋巴結轉移的情況，需對幽門下淋巴結進行清掃。

CTA被廣泛的應用于外科微創術前血管評估中。國外曾有報道稱，CTA可直觀顯示腹部血管解剖結構［8］，其中還包括左結腸動脈、右結腸動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈以及動脈周圍的淋巴結情況等。近幾年，國內也報道了這方面的相關內容。謝琦等［9］對64例結腸癌患者在術前進行了CTA檢查，觀察發現約有90.6%（58例）的結腸癌患者的腫瘤動脈表現出來增多、增多樣改變，約有75%（48例）患者的腫瘤病灶內的回流靜脈與非病變段腸管的靜脈顯影時間較早，進一步證實了通過術前CTA檢查可明確的顯示出腫瘤的血供狀態。另外，謝琦等還提出，聯合應用CTA與其他CT后處理技術，可準確的了解病變范圍和數量、腫瘤生長部位以及腫瘤的血供情況等，從而為結腸癌腹腔鏡手術提供極具價值的信息。陳剛等［10］也提到過將螺旋CT多種模式的圖像后處理技術聯合應用，可清楚的顯示出結腸病變部位的解剖形態與具體細節，并對其作出準確的定位與定性診斷。由于結腸腫瘤周圍的血管解剖形態較為復雜，且并有多血管變異情況，在腹腔鏡下行結腸癌根治術時極易引起血管損傷，造成難以控制的出血，因此對擬行腹腔鏡根治術的結腸癌患者術前，必須明確腫瘤周圍血管的解剖情況及是否存在相應血管的變異，最大程度的降低術中出血的發生率［11-12］。CTA可在術前明確顯示結腸腫瘤供血血管及周圍血管，并從多方位、多角度觀察其走形、變異及與周圍組織器官的關系［13-14］，從而為腹腔鏡下結腸癌根治術術前制訂合理的手術方案提供有價值的信息。

本研究對結腸癌患者術前行CTA檢查，利用多層螺旋CT的各期掃描及圖像后處理技術，快速得出腸系膜動靜脈血管圖像，明確腸系膜血管走行與變異情況、腫瘤周圍組織關系與侵犯程度，術中注重血管處理及淋巴結清掃技巧，保證了術后吻合口區域的良好血供［15］，有效的避免了吻合口漏的發生。總之，通過CT血管造影，術前即掌握腸系膜血管的走行，不僅縮短了手術時間，還可減少不必要的血管損傷出血，術前了解腸系膜血管及淋巴結的處理范圍，可能有利于降低術后并發癥的發生。

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The application of CT angiography in preoperative evaluation of laparoscopic assisted of colon cancer

Gao Yingchao1, Xu Fei1, Du Yaqiang2, Qin Hongmei3, Wang Yuanyuan1, Chen Linlin4, Dai Yongjun1.1Department of General Surgery and,2Department of Radiology, The First Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang, 050031, China;3Department of Orthopaedics, The Hospital of Jizhong Energy Group Company Limited, Handan, 056105, China;4Department of Anesthesiology, Cangzhong Central Hospital, Cangzhong, 061110, China.

Xu Fei Gao Yingchao, Email: hbgy1999@163.com

Objective To explore the value of CTA in the preoperative examination of laparoscopic assisted colon cancer. Methods Fifty-eight patients with colon cancer who intended to treat with laparoscopic colon cancer radical resection from May 2013 to July 2016 were divided into two groups according to the different methods of preoperative examination. All patients

preoperative abdominal CT examination and the CTA group patients combined with VR technology could show the major mesenteric major blood vessels. Surgical indicators were comparied including operation time, intraoperative blood loss, lymph node number and postoperative exhaust time. Postoperative complications were including incision infection, anastomosis anastomotic fi stula and postoperative intestinal obstruction. Results Patients in the CTA group had a shorter duration of operation than the CT group (t=-2.115, P=0.039). The intraoperative blood loss of CTA group was signif i cantly lower than that of CT group (t=-2.349, P=0.031). The number of lymph nodesin the CTA group had no signif i cant difference with that in the CT group (t=1.813, P=0.076). There had no signif i cant difference in the postoperative exhaust time and incidence of postoperative incision infection and postoperative intestinal obstruction between CTA group and CT group (P＞0.05) . There was no anastomotic fistula in the CTA group and 3 (13.04%) anastomotic fistulas in the CT group (Χ2=2.522, P＞0.05). Conclusion CT angiography, mastering of mesenteric vessels of preoperative, not only shortened the operation time, but also reduced the unnecessary vascular injury bleeding, preoperative knowledge of mesenteric blood vessels and lymph node processing range, which was possibly helpful to reduce the occurrence of postoperative complications.

Colorectal neoplasms; Laparoscopes; CT angiography; Preoperative assessment

2017-03-29）

（本文編輯：趙志勛）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.011

河北省衛生廳重點科技研究計劃項目（No.20110288）；河北省衛生和計劃生育委員會基金資助項目（No.20150632）

050031 石家莊，河北醫科大學第一醫院普通外科1，放射科2；056105 邯鄲，河北省冀中能源邯鄲礦業集團有限公司總醫院骨科3；061110 河北省滄州市中心醫院麻醉科4

徐菲，Email：hbgy1999@163.com

高英超, 徐菲, 杜亞強, 等. CT血管造影在腹腔鏡輔助結腸癌術前評估中的應用[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(3): 226-229.