右美托咪定聯合羅哌卡因腹橫肌膜平面阻滯在子宮切除術中的應用

徐 偉，夏 瑞，王 偉，劉偉偉，陳 益，毛慶軍，朱 瓊

(長江大學附屬第一醫院 荊州市第一人民醫院麻醉科，湖北 荊州 434000)

右美托咪定聯合羅哌卡因腹橫肌膜平面阻滯在子宮切除術中的應用

徐 偉，夏 瑞，王 偉，劉偉偉，陳 益，毛慶軍，朱 瓊

(長江大學附屬第一醫院 荊州市第一人民醫院麻醉科，湖北 荊州 434000)

目的 探討右美托咪定聯合羅哌卡因在超聲引導腹橫肌平面阻滯對子宮切除術患者牽拉反應、認知功能及譫妄的影響。方法 將2015年6月至2016年12月于長江大學附屬第一醫院擇期行開腹子宮切除術患者116例納入本研究，按照隨機數字表法分成實驗組(58例)和對照組(58例)，采用硬腰聯合麻醉，在超聲引導腹橫肌平面阻滯，實驗組注入0.5μg/kg右美托咪定和0.2%羅哌卡因，每側20mL，而對照組給予同量生理鹽水。觀察術中患者的心率、平均動脈壓及Narcotrend指數(NTI)評分等；評價患者的牽拉反應、術后認知功能及譫妄等。結果 實驗組在牽拉子宮時的心率明顯高于對照組，在手術開始時、牽拉子宮時的NTI評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(t值分別為4.956、2.585、2.326，均P<0.05)；與對照組相比，實驗組牽拉反應、舒適度及滿意度評定為優的患者較多，差異均有統計學意義(χ2值分別為11.825、19.829、4.245，均P<0.05)。所有患者均無術后認知功能障礙及譫妄。結論 右美托咪定聯合羅哌卡因在超聲引導腹橫肌平面阻滯可有效改善子宮切除術患者的牽拉反應，且不引起其認知功能障礙及譫妄發生的風險。

右美托咪定；羅哌卡因；腹橫肌平面阻滯；開腹子宮切除術；認知功能；牽拉反應

腰硬聯合阻滯麻醉具有腰麻(蛛網膜下腔麻醉和脊椎麻醉的簡稱)及硬膜外麻醉(硬膜外間隙阻滯麻醉的簡稱)的特點，起效快，局部用藥量小，藥物作用長，鎮痛更充分，從而使麻醉效果更佳，有利于手術操作[1]。但是相關研究顯示，在此麻醉下行陰式子宮切除術時，若麻醉效果不完善，會引起會陰部肌肉及子宮各韌帶松弛不足，易導致牽拉反應，增加患者的痛苦，甚至出現心跳驟停，嚴重影響患者的健康[2]。亦有研究表明：術后若出現譫妄和認知功能障礙易增加術后并發癥發生的風險，使住院時間延長，加重經濟負擔等，對患者造成不良的影響[3]。因此，本研究旨在探討右美托咪定聯合羅哌卡因在超聲引導腹橫肌平面阻滯對開腹子宮切除術患者牽拉反應、認知功能及譫妄的影響。

1資料及方法

1.1一般資料

將2015年6月至2016年12月于長江大學附屬第一醫院擇期行開腹子宮切除術患者116例納入本研究，年齡54～64歲，平均(58.6±3.8)歲，身體質量指數(body mass index，BMI)<30kg/m2。納入標準：美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分為Ⅰ～Ⅱ級者[4]；無藥物濫用史者。排除標準：椎管內麻醉禁忌癥者；竇性心動過緩或病態竇房結綜合征者；嚴重心、肝、腎等臟器疾病者；近期內服用過阿片類或苯二氮卓類藥物。按照隨機數字表法將納入研究者分為實驗組和對照組，每組58例。本研究符合本院的相關倫理學標準，患者均已簽署知情同意書。

1.2方法

所有患者術前肝腎功能、凝血功能檢查正常，且均不給予術前藥物。常規心電監測，采用Narcotrend麻醉/腦電意識監測系統，持續靜脈滴注乳酸林格氏液，鼻導管吸氧(2L/min)。

1.2.1麻醉方法

兩組患者均采用L2～3腰硬聯合麻醉，腰麻用藥0.5%羅哌卡因2.5mL，硬膜外麻醉用藥2%利多卡因，采用體表針刺法測定麻醉痛覺阻滯平面，調節并固定平面于T8，采用超聲引導雙側腹橫肌平面阻滯，平面內繼續進20G局麻針至腹內斜肌和腹橫肌間隙：①實驗組注入右美托咪定(0.5μg/kg)和0.2%羅哌卡因，每側20mL；②對照組注入等量的生理鹽水。

1.2.2牽拉反應、認知功能及譫妄評價

應用Wong-Baker量表[5]行牽拉反應評價，記錄患者的牽拉反應、術后24h認知功能障礙及譫妄的發生情況，見表1。

1.3觀察指標

觀察指標：①觀察麻醉前、麻醉平面確定后、手術開始、牽拉子宮及術畢的心率、平均動脈壓及Narcotrend指數(Narcotrend index，NTI)[6]評分(麻醉意識深度指數：0～100)；②舒適度及滿意度評價：優、良、差。

表1 牽拉反應評價

Table 1 Evaluation of traction reaction

牽拉反應牽拉痛表情體動上腹部不適反應鼓腸優無平靜無無無良輕度稍有皺眉及體動輕微輕微有差明顯痛苦,大聲呻吟劇烈明顯的惡心、嘔吐有

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組患者的一般情況比較

兩組患者的年齡、體重、手術時間、出血量、補液量及硬膜外用藥量比較差異均無統計學意義，均P>0.05，具有可比性，見表2。

表2 兩組患者的一般情況比較±S)

2.2兩組患者的術中情況比較

實驗組在牽拉子宮時的心率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(t=4.956，P<0.05)。實驗組在手術開始時、牽拉子宮時的NTI評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(t值分別為2.585、2.326，均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術中情況比較±S)

2.3兩組患者牽拉反應的比較

與對照組相比，實驗組牽拉反應評定為優的患者較多，而評定為良的患者較少，差異具有統計學意義(χ2值分別為11.825、6.474，均P<0.05)，實驗組無牽拉反應評定為差的患者；與對照組比較，實驗組舒適度及滿意度評定為優的患者較多，差異有統計學意義(χ2值分別為19.829、4.245，均P<0.05)，見表4。此外，所有患者均可在術畢喚醒并送返病房，均無術后認知障礙及譫妄。而牽拉子宮時引起的惡心、嘔吐、上腹部不適及心率降低，靜注阿托品有效。

表4 兩組的牽拉反應、滿意度及舒適度比較[n(%)]

Table 4 Comparison of traction reaction, degree of satisfaction and comfort between two groups[n(%)]

3討論

目前，采用硬腰聯合麻醉下進行陰式全子宮切除術，優點很多，效果很好。但是有研究顯示，應用開腹全子宮切除術治療老年女性患者時，常需增加局麻藥用量或給予鎮靜、鎮痛藥物，導致發生術后認知功能障礙及譫妄的風險增加[7]。有研究表明，右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑[8]，與可樂定具有相似的藥理學作用，術中應用右美托咪定具有良好的鎮靜作用，且易于喚醒，可改善麻醉的鎮痛效果，具有對呼吸無抑制，對心、腎和腦等器官功能產生保護的特性。羅哌卡因是是一種長效酰胺類局麻藥，0.2%的濃度對感覺神經阻滯較好。因此，本研究旨在探討右美托咪定聯合羅哌卡因在超聲引導腹橫肌平面阻滯對開腹子宮切除術患者牽拉反應、認知功能及譫妄的影響。

3.1右美托咪定聯合羅哌卡因對牽拉反應的影響

本研究結果顯示，實驗組在牽拉子宮時的心率明顯高于對照組。此外，右美托咪定持續輸注導致心率降低，但并未見嚴重的心動過緩，考慮與右美托咪定減輕牽拉反應及其循環穩定作用有關。實驗組在手術開始時、牽拉子宮時的NTI評分明顯低于對照組。與對照組比較，實驗組牽拉反應、舒適度及滿意度評定為優的患者較多。結果提示：實驗組患者無明顯的牽拉反應，術中心率、血壓趨于穩定，舒適度及滿意度較高，即右美托咪定聯合羅哌卡因可有效減輕患者的牽拉反應，提高其舒適度及滿意度。

3.2右美托咪定聯合羅哌卡因對術后認知功能及譫妄的影響

右美托咪定可維持血流動力學穩定，減少患者腦組織缺血缺氧性損傷，有效降低術后發生認知功能障礙和譫妄的風險。本研究結果顯示，所有患者均可在術畢喚醒并送返病房，均無術后認知障礙及譫妄。綜上所述，右美托咪定聯合羅哌卡因在超聲引導腹橫肌平面阻滯可有效改善子宮切除術患者的牽拉反應，有利于患者術后早期恢復認知功能及預防譫妄的發生。

[1]嚴超,劉麗萍.腰硬聯合麻醉在產科手術應用的臨床療效與安全性評估[J].中國婦幼健康研究,2015,26(4):889-890.

[2]陳紅芽,徐銘軍.腹橫肌平面阻滯在腹部手術術后鎮痛中的應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2014,35(7):646-650.

[3]Sharma B,Rupal S,Swami A C,etal.Effect of addition of dexmedetomidine to ropivacaine 0.2% for femoral nerve block in patients undergoing unilateral total knee replacement:a randomised double-blind study[J].Indian J Anaesth,2016,60(6):403-408.

[4]Soni P.Comparative study for better adjuvant with ropivacaine in epidural anesthesia[J].Anesth Essays Res,2016,10(2):218-222.

[5]Channabasappa S M,Venkatarao G H,Girish S,etal.Comparative evaluation of dexmedetomidine and clonidine with low dose ropivacaine in cervical epidural anesthesia for modified radical mastectomy:a prospective randomized, double-blind study[J].Anesth Essays Res,2016,10(1):77-81.

[6]Joy R,Pujari V S,Chadalawada M V,etal.Epidural ropivacaine with dexmedetomidine reduces propofol requirement based on bispectral index in patients undergoing lower extremity and abdominal surgeries[J].Anesth Essays Res,2016,10(1):45-49.

[7]蔡召忠,柯麗娜.改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術治療效果觀察[J].中國婦幼健康研究,2016,27(6):777-778,788.

[8]裘學,張兆平,房寧寧,等.右美托咪定和可樂定硬膜外給藥對硬膜外羅哌卡因麻醉效果的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2013,34(4):308-310,315.

[專業責任編輯：陳 寧]

Transverses abdominis plane block with dexmedetomidine and ropivacaine in hysterectomy

XU Wei, XIA Rui, WANG Wei, LIU Wei-wei, CHEN Yi, MAO Qing-jun, ZHU Qiong

(DepartmentofAnesthesiology,FirstPeople’sHospitalofJingzhou,FirstAffiliatedHospitalofYangtzeUniversity,HubeiJingzhou434000,China)

Objective To investigate the effects of ultrasound-guided transverses abdominis plane block with dexmedetomidine and ropivacaine on traction reaction, cognitive function and delirium in patients with abdominal hysterectomy. Methods Altogether 116 patients undergoing selective abdominal hysterectomy from June 2015 to December 2016 were included in this study and divided into experimental group (n=58) and control group (n=58) randomly. All patients

combined spinal and epidural anesthesia. In ultrasound-guided subcostal transverses abdominis plane block, patients in the experimental group were injected with 0.5μg/kg dexmedetomidine and 0.2% ropivacaine 20 mL for each side, and same amount of saline was used for the control group. Heart rate, mean arterial pressure and Narcotrend index(NTI)scale were recorded during operation. Effect of traction reaction, postoperative cognitive function and delirious of patients were evaluated. Results Heart rate at uterine traction of patients in the experimental group was significantly higher than that in the control group, but NTI scale at beginning of operation and uterine traction was significantly lower. All differences had statistical significance (tvalue was 4.956, 2.585 and 2.326, respectively, allP<0.05). Compared to the control group, number of patients with excellent evaluation on traction reaction, degree of comfort and satisfaction in the experimental group was significantly higher (χ2value was 11.825, 19.829 and 4.245, respectively , allP<0.05). All patients had no postoperative delirium or cognitive dysfunction. Conclusion Ultrasound-guided subcostal transverses abdominis plane block with dexmedetomidine and ropivacaine can effectively improve traction reaction and do not increase risk of cognitive dysfunction and delirium in abdominal hysterectomy.

dexmedetomidine; ropivacaine; transverses abdominis plane block; abdominal hysterectomy; cognitive function; traction reaction

2017-01-19

徐 偉(1979-)，男，碩士研究生，主要從事老年患者麻醉、腦保護工作。

夏 瑞，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.023

R713.42

A

1673-5293(2017)05-0556-03