前列地爾聯合高壓氧治療先心合并重度肺動脈高壓患兒的療效分析

朱秀若，朱秀梅，張建華，朱 寧，萬 誠，丁玲利，姜文兵

(1.溫州市人民醫院、溫州市婦幼保健院，浙江 溫州325000 ；2.溫州醫科大學附屬第二醫院溫州醫科大學附屬育英兒童醫院，浙江 溫州325000)

前列地爾聯合高壓氧治療先心合并重度肺動脈高壓患兒的療效分析

朱秀若1，朱秀梅1，張建華1，朱 寧2，萬 誠1，丁玲利1，姜文兵2

(1.溫州市人民醫院、溫州市婦幼保健院，浙江 溫州325000 ；2.溫州醫科大學附屬第二醫院溫州醫科大學附屬育英兒童醫院，浙江 溫州325000)

目的 分析前列地爾+高壓氧(HBO)聯合治療對先天性心臟病(CHD)合并重度肺動脈高壓(PAH)患兒的臨床效果。方法 分析2014年6月至2016年12月在溫州市人民醫院接受治療的92例CHD伴重度PAH患兒的臨床資料。根據治療方式的不同，將入選患兒分成治療組(常規治療+HBO+前列地爾治療，48例)和對照組(常規藥物治療，44例)。比較兩組患兒的一般資料及入院時(T0)、手術治療15d后(T1)及術后10d(T2)各時點的血流動力學[包括肺動脈平均壓(MPAP)、平均體循環壓(MSAP)、體循環阻力(SVR)、肺循環阻力(PVR)及肺動脈壓/主動脈壓(Pp/Ps)]等變化情況及動脈血氧飽和度(SaO2)水平。結果 兩組患兒的一般資料無顯著統計學差異(P>0.05)。治療組患者的MPAP、PVR及Pp/Ps在T1時刻均低于治療組，有統計學差異(t值分別為2.42、2.32、2.03，均P<0.05)，在T2時刻進一步降低，有統計學差異(t值分別為2.06、2.12、2.25，均P<0.05)，；而SaO2在TI期明顯上升(t=3.23，P<0.05)，手術后顯著升高(t=9.09，P<0.01)，均有統計學意義。結論 與單獨藥物治療相比，前列地爾+HBO聯合治療CHB合并重度PAH患兒的臨床療效更為突出，降低MPAP和提升SaO2的效果更為明顯，用藥時應注意相關事項。

肺動脈高壓；先天性心臟病；前列地爾；高壓氧

臨床上肺動脈高壓(pulmonary hypertension, PAH)是靜息狀態下各種原因導致的右心導管測定肺動脈平均壓(mean pulmonary arterial pressure,MPAP)至少為25mmHg的一組生理病理綜合征，PAH屬于先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)常見并發癥之一，是患者是否可以行手術治療的決定性因素之一[1]。未行手術治療的CHD患者約30%會出現PAH，手術后存活者中約15%會發生PAH。及早診治PAH可以使20%者的病情維持穩定，有的甚至可以痊愈[2]。大部分CHD患兒會接受手術治療，然而如何在手術前使上升的MPAP下降是治療的關鍵，強心、藥物降壓、吸氧以及利尿是目前主要的降壓手段[3]。本研究旨在通過對CHD伴重度PAH患兒采用前列地爾+高壓氧(hyperbaric oxygenation,HBO)聯合治療，現將該治療方式進行臨床療效分析。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2014年6月至2016年12月在溫州市人民醫院接受治療的92例CHD伴重度PAH患兒的臨床資料。

入選標準：①年齡0.5～12歲；②經入院查體及超聲心動圖確診，PAP至少為80mmHg或PAP/主動脈壓比值至少為0.75，右心導管測定MPAP至少為60mmHg；③先天性室問隔缺損；④經我院醫學倫理委員會批準，患兒家長知情同意此次研究并簽署相關知情同意書。

排除標準：①存在心力衰竭或其它心臟畸形患兒；②住院期間死亡患兒；③艾森曼格綜合征患兒。

1.2病例分組

本研究根據治療方式的不同，將入選患兒分成治療組(常規治療+HBO+前列地爾治療，48例)和對照組(常規藥物治療，44例)。

1.3研究方法

對照組：入院后接受每天3次，每次0.5h鼻導管間斷吸氧處理，每分鐘靜脈輸注多巴胺3～5μg·kg-1·min-1；呋塞米每天2次，5～20mg·kg-1·次-1；接受肺炎及心功能衰竭等并發癥對癥治療，直至術前1d結束，治療周期為15d。

治療組：在對照組基礎上添加HBO及前列地爾治療，在手術前15d聯合行HBO(1次/d)的治療，即第1次將治療壓力設定成0.11kPa，先將壓力上升20min，共吸氧2次，25min/次，間歇5min用以空氣的吸入，再次減壓20min，總共90min。之后以增加0.01mPa/d的速度逐漸將壓力上升至0.20mPa。同時添加每分鐘靜脈輸注前列地爾2～5ng·kg-1·min-1治療，周期為15d。

觀察指標：觀察并記錄兩組患者的手術時間、住重癥加強護理病房(intensive care unit,ICU)時間、主動脈阻閉時間及體外循環時間(cardiopulmonary bypass time ,CPBT)。分別記錄兩組患者在入院時(T0)、手術前治療15d(T1)及術后10d(T2)各時點的血流動力學：包括MPAP、平均體循環動脈壓(mean systemic arterial pressure,MSAP)、體循環阻力(systemic vascular resistance,SVR)、肺循環阻力(pulmonary circulation resistance,PVR)及肺動脈壓/主動脈壓(pulmonary artery pressure/aortic pressure, Pp/Ps)等變化情況及動脈血氧飽和度(arterial blood oxygen saturation,SaO2)水平。

1.4統計學方法

2結果

2.1一般資料

本研究共納入92例CHD伴重度PAH患兒，其中治療組48例，對照組44例。兩組患兒的一般資料無顯著統計學差異(P>0.05)。

2.2體肺血流動力學

表2、表3、表4結果提示，兩組患者的MPAP、PVR及Pp/Ps在入院時(T0時刻)沒有統計學差異(P>0.05)；兩組在用藥后(T1時刻)及手術后(T2時刻)治療組MPAP、MSAP、PVR及Pp/Ps均低于對照組，兩組有統計學意義(P<0.05)，治療組SaO2進一步升高，兩組有統計學差異(P<0.05)，尤其在手術后，SaO2上升幅度明顯，兩組有統計學差異(P<0.01)。

Table 1 Comparison of general data between two groups

項目治療組(n=48)對照組(n=44)χ2P男16(33.3)14(31.8)0.0350.73女32(66.7)30(68.2)0.0240.88年齡(歲)10.1±4.68.9±3.71.3710.17BMI(kg/m2)21.9±2.922.2±3.10.4800.63合并先天性畸形 中重度三尖瓣關閉不全6(12.5)5(11.4)0.0160.90 動脈導管未閉10(20.8)11(25.0)0.2260.63 房間隔缺損10(20.8)11(25.0)0.2260.63室間隔缺損類型 膜周36(75.0)30(68.2)0.4870.46 干下12(25.0)14(31.8)0.5270.47住ICU時間(d)4.8±0.94.6±0.91.0650.29手術時間(min)164.5±27.4154.9±21.71.8520.07主動脈阻閉時間(min)34.3±5.932.2±8.31.4080.16CPBT(min)62.3±8.059.7±9.21.4490.15

表2 兩組患者在T0時刻體肺血流動力學水平比較±S)

注：1mmHg=0.133kPa。

組別例數(n)MPAP(mmHg)MSAP(mmHg)SVR(dyns/m3)PVR(dyns/m3)Pp/PsSaO2(%)治療組4857.2±10.480.4±4.21429.9±338.3926.1±119.80.69±0.180.95±0.03對照組4451.1±8.977.6±5.51251.1±271.2887.4±129.10.59±0.260.98±0.02t2.422.762.232.322.033.32P<0.05<0.01<0.05<0.05<0.05<0.05

注：1mmHg=0.133kPa。

表4 兩組患者在T2時刻肺血流動力學水平比較±S)

注：1mmHg=0.133kPa。

3討論

3.1降低肺動脈高壓的優點

臨床上CHD畸形的程度及范圍是CHD患兒手術時機及治療方法選擇的決定因素。輕微而簡單的畸形不會影響患者的血流動力學水平，故可以終身不接受任何治療；嚴重者在出生后就必須即刻接受手術治療，否則患兒將面臨死亡。在左向右分流的CHD患兒中，PAH往往呈漸進性發展，大部分患兒特別是醫療技術水平落后地區者就診時PAH就已經進展為中重度，一旦演變為艾森曼格綜合征就會徹底錯失手術機會[4]。故在手術前適當使PAH降低不但給手術創造了良好的環境，而且還可以在一定程度上使術后并發癥發生率下降。

3.2前列地爾在先天性心臟病患兒中的應用

前列地爾屬于內源性物質之一，有著廣泛生物活性的特點，主要滅活于肺循環代謝，大部分分解代謝于肺循環，因此靜脈給藥對體循環的作用不及肺循環。前列地爾被注入人體內后，結合前列腺素受體，將腺苷酸環化酶激活，導致血管不斷擴張，有效改善了患兒體內的血液動力學水平，以使血管平滑肌細胞中環磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)水平上升的方式達到使血管擴張的目的，使外周阻力下降。此外，其還可以有效阻礙血小板凝集，使血栓素A2水平和血小板高反應性降低，阻礙血小板活化，逆轉血栓周圍已被活化的血小板，增進紅細胞變形功能[5]。除此之外，前列地爾可以增進甘油三酯的水解能力,使脂蛋白酶活化，調節血液及血脂黏稠度，具有直接溶栓的作用[6]。前列地爾給藥時需注意以下幾點：一旦出現副作用，需立即變更給藥的速度或者終止給藥等；不可與輸液以外的其它藥品混合使用；與輸液混合后必須在2h內使用，不可使用殘液；遵醫囑使用；嚴重心功能不全、眼壓亢進或青光眼、既往存在胃潰瘍合并癥及間質性肺炎者慎用。

據報道，手術前使用前列地爾能明顯改善CHD合并PAH患兒的心功能和肺功能，不但療效好，而且安全可靠；此外，患兒用藥后的左心射血分數、氧合指數及肺動脈壓與臨床癥狀等均會有所改善，大大縮短了患者的住院時間，節省住院費用，提升了生活質量[7]。本研究結果顯示，兩組患者的MPAP、MSAP、SVR、PVR及Pp/Ps治療組的水平均低于對照組，兩組有統計學差異(P<0.05)，提示CHD合并PAH患兒使用前列地爾能明顯降低PVR及MPAP，提升氧合指數、動脈氧分壓及氧飽和度，增進心肺功能，與上述報道結果相吻合。

3.3高壓氧在先天性心臟病患兒中的應用

肺血管收縮強烈主要由低氧導致，HBO可以有效改善微循環和氧分壓，使肺血管痙攣癥狀得以緩解，進而緩解患兒的低氧狀態[8]。本研究結果顯示，治療組患者經前列地爾+HBO聯合治療后術前的PVR及MPAP較對照組顯著降低，而SaO2水平上升幅度也很大，說明手術前行前列地爾+HBO聯合治療可以有效降低PAP值至安全范圍，確保了手術安全性，在CHD合并重度PAH患者提高SaO2及降低PAP方面可能存在一定的協同作用[9]。PAH患者猛然處于高壓富氧狀態會出現心肌頓抑癥狀，為了盡量避免此類現象的出現，要求患者入院后即接受常規吸氧處理，并在手術前15d以逐步增壓的方式行HBO治療，讓患者良好地適應該治療方式，降低不良反應發生率。此外，聯合治療還可以最大程度地使SaO2水平上升，PAH值下降，且基本不會影響MSAP，療效顯著。手術后，CHD患兒可以適當接受一些阻力與有氧相結合的康復運動，加強患兒心理護理，通過行為、態度及語言等在精神上支持、鼓勵患兒，在疾病治療護理、出院指導及合理膳食等方面對患兒給予科學的健康教育，促進CHD患兒早日康復。

總之，CHD合并重度PAH患兒手術前行前列地爾+HBO聯合治療可以顯著提高SaO2，降低PAP，安全可靠、臨床顯著，值得推廣。

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[專業責任編輯：吳紅艷]

Clinical effect of alprostadil combined with hyperbaric oxygenation on treating children with CHB accompanied with severe PAH

ZHU Xiu-ruo1, ZHU Xiu-mei1, ZHANG Jian-hua1, ZHU Ning2, WAN Cheng1, DING Ling-li1，JIANG Nv-bin

(1.WenzhouPeople’sHospital,WenzhouCityMaternalandChildHealthCare,ZhejiangWenzhou325000,China;2.TheSecondHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalCollege,YuyingChildren’sHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalCollege,ZhejiangWenzhou325000,China)

Objective To analyze the clinical effect of alprostadil combined with hyperbaric oxygenation (HBO) on treating children with congenital heart disease (CHB) accompanied with severe pulmonary artery hypertension (PAH). Methods Clinical data of 92 patients with CHB accompanied with severe PAH receiving treatment in Wenzhou People’s Hospital from June 2014 to December 2016 were retrospectively analyzed. Patients were divided into treatment group (conventional therapy+HBO+alprostadil, 48 cases) and control group (conventional therapy, 44 cases) according to different treatment. The general information and hemodynamics indexes including mean pulmonary arterial pressure (MPAP), mean systemic arterial pressure (MSAP), systemic vascular resistance (SVP), pulmonary vascular resistance (PVR), pulmonary artery pressure/aortic pressure (Pp/Ps) and arterial blood oxygen saturation (SaO2) at admission (T0), 15 days after surgery (T1) and 10 days after surgery (T2) were compared between two groups. Results The general information in two groups had no statistical difference (P>0.05). Compared to the control group, the values of MPAP, PVR and Pp/Ps at T1 were lower in the treatment group with statistical differences (tvalue was 2.42，2.32 and 2.03, respectively, allP<0.05). They decreased further at T2 with statistical differences (tvalue was 2.06, 2.12 and 2.25, respectively, allP<0.05). The levels of SaO2at T1 (t=3.23,P<0.05) and after operation (t=9.09,P<0.01) were obviously higher, and the differences were statistically significant. Conclusion Compared to the treatment with simple drug, the treatment of alprostadil +HBO has better clinical effect on the patients with CHB accompanied with severe PAH. It can depress PAP and enhance SaO2. Pay attention to the related matters when using alprostadil. Interventions such as cardiac rehabilitation exercise and psychological health should be strengthened after operation. It’s worth promoting.

pulmonary artery hypertension (PAH); congenital heart disease (CHD); alprostadil; hyperbaric oxygenation (HBO)

2017-03-03

朱秀若(1979-)，女，主管護師，從事心血管疾病的護理管理與健康教育。

姜文兵，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.036

R725.1

A

1673-5293(2017)05-0595-02