肺康復在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的應用進展

黃斐斐，張 雯，陳 蓮，張一凡，李 凡

·專題研究·

肺康復在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的應用進展

黃斐斐1，張 雯2，陳 蓮3，張一凡4*，李 凡5*

肺康復被公認為是慢性阻塞性肺疾病患者除了氧療和藥物治療之外的有效治療方法，但肺康復在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中開展的研究仍較少。本文綜述了近年來慢性阻塞性肺疾病及其急性加重后剛出院的慢性阻塞性肺疾病患者肺康復的應用情況及相關研究報道，介紹了目前肺康復在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中實施的常見內容，旨在提高醫生對肺康復在慢性阻塞性肺疾病急性加重中應用的認識，促進慢性阻塞性肺疾病肺康復的發展。

肺疾病，慢性阻塞性；康復；綜述

黃斐斐，張雯，陳蓮，等.肺康復在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的應用進展[J].中國全科醫學，2017，20(18)：2176-2182.[www.chinagp.net]

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慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GLOD)2016預測：

本文創新點：

(1)本文系統論述了慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)早期肺康復的可行性及實施效果：AECOPD早期肺康復雖尚未形成方案和評估共識，但是目前研究表明患者能從早期肺康復中受益；(2)本文系統介紹了AECOPD早期肺康復的臨床常用方法：為臨床開展慢性阻塞性肺疾病早期肺康復提供了一些參考思路。

至2020年，慢性阻塞性肺疾病(COPD)將位居全球死亡原因的第3位[1]。COPD患者每年發生急性加重的次數為0.5～3.5次，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是COPD患者死亡的重要因素，也是COPD患者醫療費用支出的主要部分[2]。約有30%的AECOPD住院治療患者在出院后8周內因復發再住院[3]。AECOPD對患者的生活質量、疾病進程和社會經濟負擔有嚴重的負面影響。肺康復對于COPD穩定期患者的積極作用目前已經形成共識。近年來大量研究指出，無論是穩定期還是急性加重期，COPD患者均應進行肺康復[4-14]。本文對近年來AECOPD及急性加重后剛出院的患者肺康復的應用情況及相關研究進行綜述，旨在促進COPD肺康復的發展。

1 肺康復的概念和AECOPD患者肺康復的目的

2013年美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)對肺康復的定義如下：肺康復是在充分、全面評估患者病情后給予的一種個體化綜合干預，包括運動訓練、呼吸訓練、健康教育、營養干預、心理支持及行為干預等，涉及多個學科，旨在提高慢性呼吸系統疾病患者的軀體健康和心理健康，促進其長期保持健康的行為[4]。AECOPD患者肺康復的目的是減少因COPD急性發作所致肌肉力量、運動能力、體力活動和健康相關生活質量[5]等下降，提高AECOPD患者的應對技巧、及時就醫、減輕病情、降低住院率及縮短住院時間[6]。在患者AECOPD或者AECOPD后剛出院就開始的肺康復干預被認為是早期肺康復。

2 AECOPD患者肺康復的可行性及實施效果

MAN等[7]進行了AECOPD后入院患者早期肺康復治療的有效性和可行性研究,其為42例AECOPD入院患者提供8周的早期肺康復治療，3個月后觀察增量穿梭行走測試、圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)、慢性呼吸系統疾病問卷(CRQ)、一般健康狀況評價情況，發現早期肺康復治療能夠明顯改善患者活動耐力、健康相關生活質量，并減少短期和長期的急救次數。

一項大型回顧性隊列研究報道對1 826例AECOPD患者在急性加重恢復早期(發作后10 d內)進行肺康復運動訓練，結果顯示不論患者呼吸困難嚴重程度如何，即使存在輕微活動呼吸困難的AECOPD患者，進行較低強度的早期肺康復運動訓練均是可行的，能明顯提高患者的運動耐力，重度呼吸困難患者6 min步行試驗改善更明顯[8]。此研究結果表明AECOPD患者早期肺康復運動訓練是可行的，且呼吸困難嚴重的患者從中受益更大。

2011年來自Cochrane的一項包括432例患者、9個臨床試驗的薈萃分析提出，對AECOPD患者入院后行早期肺康復干預，其在改善患者運動能力、健康相關生活質量的同時，還能降低再入院風險和病死率；值得一提的是入選的臨床試驗肺康復干預均包含運動訓練[9]。

SPRUIT等[4]和BOLTON等[10]報道AECOPD患者實施早期肺康復能夠阻止軀體功能快速下降；REVITT等[11]報道AECOPD患者7周(4周院內、3周院外)肺康復后在運動能力和健康狀況均改善的同時1年內再入院率明顯降低；ZAINULDIN等[12]報道重癥住院AECOPD患者肺康復30 d可降低再入院率。以上研究均肯定了AECOPD患者早期肺康復的可行性及實施效果。

2015年的一項研究報道指出在101例AECOPD患者入院后第2天即開展早期肺康復干預直到出院，干預組6 min步行試驗、指脈氧飽和度、呼吸困難程度較對照組均明顯改善且無不良事件發生[13]，肯定了早期肺康復干預的安全性。

然而目前關于AECOPD患者肺康復的臨床研究大多樣本量較小(<100例)，缺乏更多大樣本研究，尚未形成AECOPD患者肺康復的方案和評估共識。目前臨床常用于評估AECOPD患者肺康復的主要內容包括：(1)呼吸困難：呼吸困難評分量表、Borg評分表、慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)；(2)運動能力：6 min步行試驗、往返步行距離；(3)生活質量：健康相關生活質量問卷(HRQL)、SGRQ、CRQ；(4)綜合評估指數：BODE指數〔體質指數(BMI)、氣流阻塞、呼吸困難、運動能力〕；(5)再入院率等。AECOPD患者較COPD穩定期患者運動能力及心肺功能均下降，重癥患者尤甚，常用于評估COPD穩定期患者的心肺運動試驗因為安全性及存在患者無法配合等情況在早期肺康復的實際應用中存在諸多問題[14]。

3 AECOPD患者肺康復的臨床常見方法

3.1 運動訓練 運動訓練是COPD患者穩定期肺康復強調的核心內容之一，主要指骨骼肌鍛煉。已公認COPD穩定期患者存在的骨骼肌功能失調會影響患者活動能力和運動耐量，且骨骼肌功能失調與COPD患者發病率和病死率增加有關[15-16]。循證醫學證實COPD穩定期患者通過運動訓練可以改善活動能力和運動耐量[1,4]。而AECOPD患者因缺乏運動、系統炎癥、激素藥物的應用等原因，骨骼肌功能失調更為嚴重。有研究證實AECOPD患者從出院時到出院后3個月股四頭肌力量仍持續下降[17]。

運動訓練包括力量訓練和耐力訓練。AECOPD患者的運動訓練在臨床中多采用力量訓練和耐力訓練相結合的方式，常見的方法包括被動推拿、按摩放松訓練、踝泵運動訓練、直腿抬高運動、扶床站立、阻抗訓練和步行訓練等。研究表明間歇運動和持續運動兩種訓練方法在提高COPD患者運動能力及改善其呼吸困難、焦慮抑郁情況、健康相關生活質量方面無明顯差異[18-19]。就AECOPD患者早期是否需要開展運動訓練還存在爭議。爭議的內容包括：AECOPD患者早期運動訓練是否能夠改善骨骼肌功能失調，早期運動訓練是否會加重炎癥[20-21]和肌肉氧化應激，還有運動訓練后雖然患者骨骼肌功能失調得到改善，但其是否最終受益。TROOSTERS等[22]研究顯示AECOPD患者在住院期間給予高強度的股四頭肌阻抗訓練后沒有加重系統炎癥〔由C反應蛋白(CRP)和中性粒細胞分數來反映〕，且干預組股四頭肌等速肌力增加了10%，肌肉活檢也證實對合成代謝-分解代謝平衡有利。BORGES等[23]則指出住院期間抗阻訓練可提高AECOPD患者6 min步行試驗距離、生活質量及下肢的肌肉力量，并不改變炎性指標水平〔CRP和白介素(IL)-12、p70、IL-8、IL-1β、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)〕。GREENING等[24]通過對389例AECOPD患者行早期肺康復提出漸進式極量運動訓練不應在急性階段早期開始，12個月內不但不降低再入院的風險或促進身體功能恢復(評價指標包括增量往返步行試驗和耐力往返步行試驗、最大的股四頭肌等長收縮強度測量、SGRQ)，還增加12個月內患病率。TANG等[25]研究指出低強度和中等強度運動訓練在AECOPD患者運動能力改善方面無明顯差異。以上研究除了表明漸進式極量運動訓練并不適合于早期肺康復外，還提示如何開展安全的、能耐受的、對骨骼肌有合成代謝效應的或將分解代謝降低到最小的肺康復運動訓練且患者最終受益，需要更多的、更大樣本量的研究來進一步探索，早日就AECOPD患者肺康復運動訓練的內容、時間、頻率以及強度形成共識。

3.2 呼吸訓練 呼吸訓練能提高患者呼吸肌功能、促進排痰、改善肺組織血液代謝、增加氣體交換效率。呼吸訓練分為呼吸方式訓練和呼吸肌肉鍛煉兩類。AECOPD患者只要病情能耐受均應進行呼吸方式訓練，有效的呼吸方式訓練有縮唇式呼吸和腹式呼吸。呼吸肌肉鍛煉包括吸氣肌鍛煉和呼氣肌鍛煉。GEDDES等[26]認為吸氣肌鍛煉能改善患者吸氣肌的強度、耐力、運動耐量、呼吸困難指數以及生活質量。公認的吸氣肌鍛煉方法有3種：閾值壓力負荷訓練、阻力呼吸訓練和重復呼吸環路二氧化碳過度通氣訓練。WEINER等[27]發現呼氣肌鍛煉可改善患者的呼氣肌肌力和耐力，明顯增加6 min步行試驗距離，但患者呼吸困難的感覺沒有減輕。呼吸方式訓練常作為AECOPD患者臨床組合式肺康復的一部分，是否需要給予AECOPD患者呼吸肌肉鍛煉，以及進行呼吸肌肉鍛煉的有效性和安全性還缺乏相應的研究論證。

3.3 神經肌肉電刺激 神經肌肉電刺激可使特定的肌群被動地節律性收縮，防止失神經支配肌肉萎縮，保持肌肉重量，促進周圍神經再生和改善神經支配器官功能，增加肌肉收縮力和改善生活質量[28]。神經肌肉電刺激可改善患者肌肉的血液循環和淋巴回流，有保證肌肉正常代謝等作用[29]。COUILLARD等[30]認為膈肌起搏等神經肌肉電刺激技術有望取代經典傳統康復訓練模式，除了適用于COPD穩定期患者，還適用于極重度、AECOPD感染控制后和需要機械通氣的患者。有個案報道指出：45 min的經皮神經電刺激穴位也能夠減輕AECOPD患者呼吸困難的程度[31]。無論是COPD穩定期還是急性期，神經肌肉電刺激的應用仍需更多的研究探索。

3.4 超短波治療 AECOPD的發病機制與吸入有害顆粒或氣體引起的肺內氧化應激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎性反應有關[32]，肺內炎性細胞被激活后釋放白三烯B4、IL-8、TNF-α等炎性遞質，從而導致黏液細胞和杯狀細胞化生、增生，黏液分泌過多，肺間質纖維化和肺組織結構破壞。超短波治療能增強機體巨噬細胞吞噬功能及免疫功能，促進支氣管及其周圍組織修復，改善患者肺通氣功能[33]。超短波治療后AECOPD患者血清IL-8、IL-1β、TNF-α、粒細胞集落刺激因子(G-CSF)水平降低，氣道炎癥減輕[34-35]。超短波治療對急性、亞急性炎癥的良好效果已形成共識，可作為肺康復治療手段之一并應用于AECOPD患者。

3.5 健康教育 健康教育是通過對患者進行系統、有計劃、有組織的教育，使患者自覺采納有益于健康的行為和生活方式[36]。健康教育可以使患者獲得更全面的COPD及AECOPD知識，提高治療依從性，促使患者改變不良生活方式[37]，提高自我護理、健康行為及日常生活活動能力等，從而改善生活質量。研究發現，僅約50%的COPD患者能完全遵醫囑服藥，10%的患者能正確使用吸入藥物，因此易導致治療失敗、急性加重及反復發作[38-39]。對AECOPD患者健康教育的主要內容包括：(1)呼吸系統介紹，COPD及AECOPD知識介紹；(2)教育和勸導戒煙[40]，避免接觸刺激性氣體等；(3)COPD及AECOPD的臨床治療(藥物、氧療、機械通氣等)；(4)COPD及AECOPD的護理要點(定時通風、根據天氣增減衣物、指導有效排痰等)；(5)肺康復知識介紹(運動訓練、呼吸訓練、物理治療等[41])；(6)預防急性加重；(7)管理情緒、壓力和焦慮；(8)健康飲食、養生[42]及其他中醫知識等。

3.6 營養干預 COPD患者，尤其是老年患者多因膈肌疲勞、組織缺氧、精神壓抑、長期攝入能量不足、消化吸收功能下降等原因致消耗增多、代謝降低而存在不同程度的營養不良。AECOPD時期因為感染、缺氧、應激等情況，能量消耗進一步增加，對增加營養攝入的需求更高，因此對患者進行合理的營養支持尤為重要。合理的營養支持可改善AECOPD患者的血氣功能和肺功能，提高臨床療效，有利于緩解疾病進展和改善預后[43]。營養狀態的改善能增強機體免疫功能，腸內營養優于腸外營養[44]。AECOPD患者的營養干預應根據個體差異科學膳食，適當增加高蛋白、高熱量、富含維生素以及易消化的食物攝入，必要時給予藥理營養素調理代謝紊亂和免疫功能。常用的代謝調理營養素包括免疫調節劑(谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸)、重組人生長激素和微生態制劑(益生菌、益生元、合生元)等[45]。

3.7 心理支持與疏導 COPD穩定期患者抑郁發生率為10%～42%，焦慮發生率為10%～19%[46]，AECOPD患者因疾病加重、應激等情況，抑郁、焦慮發生率還將增高。焦慮、抑郁影響患者生活質量，并與患者再入院和預后相關[47]。抑郁情緒還導致患者無法完成肺康復治療[1]。因此，有必要對COPD患者進行定期心理評估和干預，且在AECOPD時重新評估和干預。評估患者的心理狀況之后，可以通過交流、鼓勵、啟發等心理支持和疏導手段，使患者樹立正面信念[48]，堅持治療，消除不必要的焦慮、抑郁情緒，提高生活質量及肺康復運動訓練的效果[49]。

4 AECOPD患者肺康復的介入時機和長期效應

PUHAN等[50]指出早期肺康復(AECOPD發作2周內)較晚期肺康復(AECOPD發作6個月后處于穩定期時)可讓患者的呼吸困難程度更快地恢復到急性發作前。AECOPD患者肺康復研究報道最早的開始時間為患者入院后48 h內[15]。CLINI等[8]的一項大型回顧性隊列研究指出在急性發作后7～10 d開始肺康復能使患者活動耐力明顯改善。有觀點提出對于氣管插管、機械通氣的患者于感染控制后進行肺康復有利于緩解脫機和脫機后的咳嗽、咳痰[51]。更多的觀點主張肺康復的開始時間應該遵從患者依從性和耐受性個體化制定[8-14]。AECOPD患者何時行肺康復能最大限度受益尚未形成共識。

AECOPD患者肺康復多長時間可以受益及其長期效應是患者和醫生共同關注的問題。研究表明，AECOPD發作后行持續12周的肺康復對患者生活質量和運動能力有顯著效應[52]。短時間的肺康復(為期3周)在AECOPD的治療中也是有益的[53]。COPD及AECOPD患者經過6～12周的肺康復治療的益處會在12～18個月后逐漸減退[54],實施肺康復后的維持策略，患者可獲得更大的持續益處[55]。

5 AECOPD患者肺康復的實施現狀及前景展望

盡管有很多的證據說明AECOPD早期肺康復是可行且有效的，但AECOPD患者中接受肺康復的不足1.2%[56]。有研究報道住院的448例AECOPD患者中，僅有90例出院后進行肺康復，最后僅43例(9.6%)接受了繼續肺康復[57]。另一項研究也顯示，128例AECOPD患者被推薦參加肺康復，但只有30%的患者參加了初步評估，僅9%的患者完成肺康復[58]。加拿大一項在急性醫療機構開展的研究表明，55%的醫院中不到25%的AECOPD患者得到肺康復轉診[59]。患者不能或拒絕參加或中途退出均不能從肺康復中獲益，肺康復開展困難的主要原因是衛生保健人員對推廣肺康復缺乏信心和信念、不熟悉指南和缺少時間[60]。在國內，肺康復開展困難除了以上原因外，還存在普遍重視藥物治療、對肺康復治療不夠重視、患者及家屬對肺康復知識認識不足而缺乏依從性、從事肺康復干預的人員及硬件配備不足等原因。

AECOPD嚴重影響患者的生活質量、縮短患者壽命、增加患者經濟負擔。減少COPD患者急性發作的次數，縮短AECOPD患者的住院時間，盡可能幫助AECOPD患者把肺功能、運動耐量以及生活質量恢復到急性發作之前，具有重大的意義。臨床醫生應該根據患者的實際情況，綜合考慮各方面的因素，制定個體化的肺康復方案。針對AECOPD患者肺康復仍需進行更多的研究驗證，以期找到更優化的肺康復方案、肺康復療程和具體的肺康復技術。

作者貢獻：黃斐斐進行文章構思與設計、資料收集整理、撰寫論文及修訂；張雯指導研究設計與實施；陳蓮參與資料收集整理；張一凡、李凡進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔莎)

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Recent Developments in the Application of Pulmonary Rehabilitation in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

HUANGFei-fei1,ZHANGWen2，CHEN-Lian3，ZHANGYi-fan4*，LIFan5*

1.DepartmentofGeriatrics,ShanghaiFifthRehabilitationHospital,Shanghai201600,China2.DepartmentofRehabilitationMedicine,ShanghaiGeneralHospital,Shanghai200080,China3.DepartmentofRehabilitationMedicine，ShanghaiFifthRehabilitationHospital,Shanghai201600,China4.EmergencyandCriticalCareMedicineDepartment,ShanghaiSongjiangCentralHospital,Shanghai201600,China5.RespiratoryDepartment，ShanghaiSongjiangCentralHospital,Shanghai201600,China

*Correspondingauthor:ZHANGYi-fan,Chiefphysician;E-mail：zhangyf1156@163.com

LIFan，Associateprofessor，Chiefphysician;E-mail:lifanking2015@163.com

Pulmonary rehabilitation is widely regarded as an effective treatment for patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) in addition to oxygen therapy and pharmacologic therapy.However,there are few studies about pulmonary rehabilitation applied to patients with acute exacerbation of COPD(AECOPD).We reviewed the articles about early application of pulmonary rehabilitation in AECOPD patients or discharged AECOPD patients in recent years,interpreted the common methods of pulmonary rehabilitation used for the patients,with a view to increasing the awareness of pulmonary rehabilitation in health care providers,and promoting the development of pulmonary rehabilitation for COPD.

Pulmonary disease,chronic obstructive;Rehabilitation;Review

上海市衛生和計劃生育委員會科研項目青年項目(20154Y0114)

R 563.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.18.002

2016-12-25；

2017-04-16)

1.201600上海市第五康復醫院老年醫學科

2.200080上海市第一人民醫院康復醫學科

3.201600上海市第五康復醫院康復醫學科

4.201600上海市松江區中心醫院急診危重病科

5.201600上海市松江區中心醫院呼吸內科

*通信作者：張一凡，主任醫師；E-mail：zhangyf1156@163.com

李凡，副教授，主任醫師；E-mail:lifanking2015@163.com