伢典微創技術在年輕恒牙深齲治療中的臨床應用

于艷玲 張梅 曹桂君 計春波

·論著·

伢典微創技術在年輕恒牙深齲治療中的臨床應用

于艷玲 張梅 曹桂君 計春波

目的 觀察伢典微創技術在年輕恒磨牙深齲治療中的臨床效果，探討其在年輕恒磨牙深齲的臨床治療中保存活髓，利于牙根正常發育方面的優越性，評價其在臨床應用中的安全性、有效性和實用性。方法 篩選患有對稱第一恒磨牙深齲的患兒60例(共120顆患牙)，采用自身半口對照法，將患兒的兩側患牙隨機分為試驗組和對照組，每組60例。分別采用伢典凝膠和傳統牙鉆去腐，腐質去凈后均采用Dycal墊底護髓、3M玻璃離子水門汀充填窩洞，比較2組在去腐時間、疼痛程度及意外穿髓方面的差異，并隨訪2年，觀察其在牙根發育完成情況及臨床充填效果方面的差異，評價其遠期療效。結果 試驗組去腐時間長于對照組(P<0.05)，但患兒的疼痛程度及意外穿髓率均明顯降低(P<0.05)，2年后追蹤比較，試驗組在牙根發育及臨床充填效果上均優于對照組(P<0.05)。結論 伢典微創技術是一種安全、有效、實用的新技術，對牙髓無毒副作用，刺激性小，在年輕恒牙的深齲治療時更利于保存活髓，使牙根發育順利完成，值得在臨床上推廣使用。

伢典；微創技術；年輕恒牙；深齲

齲病是口腔臨床工作中最為常見的一種多發性疾病，近年來隨著我們生活水平的提高和物質條件的改善，齲病的發生愈演愈烈且發病人群趨向年輕化，臨床資料研究表明，齲病的發病高峰年齡為6～12歲[1]。此階段的兒童口腔正處于混合牙列期，年輕恒牙常被家長誤認為乳牙，不予重視，消極治療，因而作為口腔中最早萌出的第一恒磨牙，在兒童口腔中有著極高的患齲率。目前臨床上對年輕恒牙的齲病治療大多采用傳統牙鉆去腐，在深齲治療時亦是如此，這種方式去腐時不具有選擇性，會過多地磨除齲洞周圍健康的牙體組織，因年輕恒牙的牙髓腔寬大、髓角尖高，故傳統牙鉆在年輕恒牙的深齲治療中極易造成穿髓或者牙髓的感染，嚴重影響牙根的正常發育。現代的口腔治療強調人性化和微創觀念，目前常見的微創去腐技術有化學機械法、非創傷性修復法、超聲器械法、光蝕法等等[2]，化學機械法是先用化學物質溶解窩洞內的齲壞組織，后用手工器械去除的一種方法，伢典凝膠是近幾年應用于口腔臨床齲病治療的新型生物科技產品，屬于第三代化學機械去腐系統，由于它無痛、安全、微創[3]等特點逐漸被醫患接受并在世界許多國家和地區的口腔臨床治療中得以推廣使用。與以往的傳統方法相比，伢典凝膠創傷小，能精確去除齲壞牙本質，最大限度地保留了健康牙體組織，在年輕恒牙的深齲治療時更易保護牙髓，減少了牙髓壞死或感染的機率，保證了牙根的正常發育，并且在操作過程中無交叉感染，減輕了患者的疼痛和不適感，是一種較為理想的齲病微創治療技術。目前，國內外關于年輕恒磨牙深齲治療的研究尚少，而關于其微創治療的報道更是較為罕見，為了探尋一種治療年輕恒磨牙深齲更為有效且痛苦小的新方法,我們進行了該項試驗。為排除患兒主觀感受上的個體差異，確保試驗數據的準確性，我們的試驗在設計上采用了自身對照的方法，將篩選出來的60例患兒的兩側患牙分別采用伢典微創技術和傳統牙鉆進行治療，并進行2年的隨訪，觀察其遠期療效，旨在探討伢典微創技術在治療第一年輕恒磨牙深齲的臨床效果及優勢，從而為第一年輕恒磨牙深齲的臨床治療工作提供一種新的思路和治療方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月至2014年5月來我院口腔科門診就診的7～9歲齲病患者60例，其中男33例，女27例；平均年齡(7.8±0.8)歲，要求每名患兒兩側第一恒磨牙均患有深齲，冷熱診反應大致相同且未累及牙髓；X線檢查示兩側患牙的根尖孔均未形成。排除標準[4]：已穿髓；有自發痛史或牙髓壞死；有叩痛或根尖周出現牙齦充血、腫脹及瘺管等。該試驗經秦皇島市海港醫院倫理委員會審批通過且患兒及家長對本試驗知情、同意。

1.2 材料 Carisolv系統(MediTeam Dental AB公司，瑞典)；傳統高速牙鉆(NSK,日本)；傳統低速牙鉆(NSK,日本)； Dycal(登士柏公司,美國)；玻璃離子水門汀(3M公司,美國)。

1.3 方法

1.3.1 治療前準備：在治療前先拍攝X線片，了解齲損的大致深度、牙髓及根尖周、根分叉病變情況，排除禁忌病例。將納入試驗的每名患兒的兩側患牙隨機分為試驗組和對照組，分別采用伢典微創技術和傳統牙鉆進行治療并在同次就診中完成2組的治療。

1.3.2 試驗組：確定患牙后檢查齲損部位及形態，必要時用高速手機去除無機釉，敞開洞口，便于后續的操作。清理齲洞內的食物殘渣，用刮匙輕輕去除表淺的軟化牙本質，將伢典凝膠套裝中兩支單管的頂端擰到一起交替推壓活塞10次左右使管內的凝膠充分混合，顏色均勻后放到合適的容器里備用。將患牙隔濕，用伢典專用工具取適量的凝膠放入窩洞內,確保所有的齲壞部位完全被凝膠浸濕,30 s后根據齲洞的大小、位置及接近它的難易程度選擇合適的伢典凝膠專用手工工具，輕柔地做刮擦或旋轉動作去除軟化的牙本質,用干棉球擦去被污染的凝膠，若仍有殘留的齲壞組織則重復上述過程,直至再次滴入的凝膠清澈無渾濁為止[5]，完成去腐的標準為:用尖銳探針不能進入牙本質，存在皮革樣硬度或搔刮聲，沒有反彈感，窩洞內新鮮凝膠依舊清澈[6，7],達到該標準后將洞內的殘余凝膠清除干凈，將患牙隔濕、消毒，近髓處Dycal墊底，3M玻璃離子水門汀充填齲洞。

1.3.3 對照組：確定患牙后采用傳統牙鉆進行窩洞的制備，窩洞的邊緣進行預防性擴展，制備成具有抗力形和固位形的形態，深部齲壞組織可選用慢速手機或刮匙緩慢去除，去腐的標準與實驗組一致，去凈腐質后將患牙進行隔濕、消毒、齲洞充填(方法同試驗組)。

1.3.4 治療后觀察項目：治療完成后記錄2組術中所用的時間、患兒的疼痛程度及意外穿髓情況，并囑患兒兩年后復查，通過口內的視診、探針及X線檢查評價繼發齲、充填體脫落及牙根的發育情況，從而對兩種治療方法的遠期療效做出評估。

1.4 評價指標

1.4.1 術中患兒的疼痛程度分為：①治療期間無不適，可配合醫師完成治療工作表示無痛；②治療期間偶感不適，可配合醫師完成治療工作表示輕微疼痛；③治療期間疼痛感顯著，不可配合完成治療表示疼痛劇烈。

1.4.2 臨床療效評估標準為[8]：①充填物完好，無繼發齲及牙髓炎癥狀，X線片顯示牙根發育正常，無根尖周及根分歧病變；②失敗：充填物脫落，出現繼發齲或牙髓炎癥狀。

2 結果

2.1 2組患兒治療過程中去腐所用時間比較 2組患兒去腐所用時間數據顯示，試驗組治療所用時間長于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒治療過程中去腐所用時間比較 n=60,min/顆，±s

注：去腐時間即去腐開始至腐質去凈的時間；與試驗組比較，*P<0.05

2.2 2組患兒在治療中的主觀感受及意外穿髓情況比較 2組患兒在治療中的主觀感受及意外穿髓情況可以看出，試驗組在治療過程中患兒的疼痛率及意外穿髓率都明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明伢典凝膠去腐可明顯降低患兒的疼痛程度，增加其依從性，減少意外穿髓的發生率，保證了年輕恒磨牙牙根的正常發育。見表2。

表2 2組治療過程中患兒的主觀感受及意外穿髓情況比較 n=60,例(%)

注：與試驗組比較，*P<0.05

2.3 兩種方法2年后的臨床治療效果比較 本試驗對所選擇的病例實行了定時回訪制度，降低了病例的失訪率，但在試驗過程中仍有1例患者因遷往外地造成病例的失訪?，F有病例的回訪資料顯示，伢典微創技術治療年輕恒磨牙深齲時臨床充填效果和牙根發育情況均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，可見將伢典微創技術用于年輕恒磨牙深齲的臨床治療中是有效、可行的，它對牙髓無毒副作用，利于活髓的保存，從而保證年輕恒磨牙牙根的正常發育。見表3。

表3 2組2年后的臨床治療效果比較 n=59,例(%)

注：與試驗組比較，*P<0.05

3 討論

齲齒屬于目前兒童口腔中最為常見的一種疾病，因兒童喜好甜食，清潔意識不強，健康牙齒易于被細菌侵襲而形成齲齒，齲病的發生和發展均較緩慢，在其前期患兒不會有任何的不適癥狀，容易被患兒及家長忽略，只有當齲損發展到牙本質中層或深層時，才會對冷、熱、酸、甜刺激產生明顯的疼痛[9]，而此時就診為時已晚。雖然隨著口腔衛生知識的普及，已有越來越多的家長開始關注兒童的口腔健康問題，可是仍有許多家長對口腔知識知之甚少從而延誤治療。第一恒磨牙是口腔中最早萌出的恒牙，因多在6歲左右萌出，所以常被人們稱為“六齡齒”，其萌出時正處于兒童口腔的混合牙列期常被家長誤認為乳牙，不予重視，因而第一恒磨牙在兒童口腔中有著極高的患齲率。年輕恒牙雖已在口腔內萌出，但在形態、結構上尚未完全形成和成熟，故年輕恒牙硬組織薄，礦化度低，溶解度高，滲透性強，其齲蝕發展較快且多為急性齲[10]，大部分患兒就診時年輕第一恒磨牙已處于深齲甚至牙髓炎、根尖炎的狀態，如此易造成第一恒磨牙牙體的缺損或缺失，嚴重影響患兒整個口頜系統的正常發育，因而年輕第一恒磨牙的齲病治療具有非常重要的臨床意義，讓其得到及時保護與治療，形成健全的恒牙列成為我們的一項勢在必行的任務。

目前，臨床上治療齲病多采用傳統牙鉆進行去腐及洞形的制備，雖然此項技術很成熟，但它在年輕磨恒牙的齲病治療中仍有一定的弊端，尤其是在深齲治療時更是舉步維艱，這與年輕恒磨牙自身的生理特性有著密切的關聯。年輕恒牙的牙體硬度較差，用牙鉆去腐時極易造成牙本質裂紋，減少充填體的使用壽命；年輕恒牙髓腔大，髓角尖高，且齲損多為猛性齲，進展速度較快，齲壞組織染色淺，與正常牙體組織邊界不清晰，加上年輕恒牙未經磨耗，牙尖、溝、嵴極為清晰，窩溝形狀復雜，尤其在磨牙牙合面制備洞形時很難確定洞形的邊緣，傳統牙鉆在洞形邊緣線的設計上強調預防性擴展，去腐時不僅會損害窩洞周圍健康的牙體組織，還極易造成不必要的穿髓，增加牙髓暴露或感染的風險，年輕恒牙的牙根尚未發育完善，其根尖呈喇叭口狀，牙髓受損必將影響牙根的正常發育導致根尖閉合不全，大大降低牙齒的功能和使用壽命；年輕恒牙牙本質小管粗大，礦化程度低，洞形制備時易造成牙體的敏感[8]，產生疼痛。另外，傳統牙鉆在治療過程中產生的噪音及對牙體和牙髓產生的振動、溫度和壓力刺激也增加了患兒的不適和恐懼，使其對治療產生強烈的抵觸情緒[11]，排斥治療，許多延誤治療的患兒，除了家長的忽視外，更多的是源于對傳統牙鉆的懼怕，從而降低了年輕恒磨牙齲病早期的就診率，此類種種都增加了我們臨床工作的難度，因而年輕恒磨牙深齲的治療需要另辟新徑。

而今，隨著醫學發展的日新月異及社會人文的進步，微創理念被引用到我們的口腔臨床治療工作中，現代的口腔治療中開始重患者的感受，強調無痛和微創，將對患者的損傷降到最低，因而如何讓年輕恒磨牙深齲的治療變得舒適有效成為當代口腔界共同關注的熱點，而伢典凝膠微創技術正是在迎合這種臨床需求的前提下所產生和發展起來的，它是目前在臨床上應用最廣泛的一種齲病微創治療新技術，應用于口腔臨床治療工作中已有三十多年的歷史，適用范圍較廣泛[12，13]，除了用于一般齲齒的治療外，在老年人、兒童、牙科恐懼癥患者及妊娠期女性的齲病治療中有著獨特的優勢，受到了口腔醫生及患者的青睞。與臨床以往的傳統牙鉆治療相比，伢典微創技術治療過程中安靜和舒適，利用凝膠對齲壞組織的選擇性破壞，借助于相應的伢典工具真正意義上實現齲齒壞死組織的高效準確去除，最大程度上保留健康牙體組織，治療的動作輕柔，不需要水冷卻，減少了對牙本質的溫度和壓力刺激，減輕了患者的疼痛。伢典微創技術用于年輕恒磨牙的深齲治療時，能夠準確而選擇性地去除齲損組織，減少意外露髓的發生，利于牙根發育的順利完成，無論是直接蓋髓術治療還是直接充填治療，其近、遠期的成功率均較高[14，15]，給年輕恒磨牙深齲患者帶來了福音。

伢典系統由兩個部分組成[16]，一部分是由次氯酸鈉和三種氨基酸構成的化學凝膠，另一部分是專用的手工工具，包括不同大小、不同形態的工作尖，可適用于不同部位和大小的齲損，其作用機制是通過化學凝膠選擇性地作用于齲壞組織，使變性的膠原纖維網狀結構破壞，齲壞組織變疏松并與健康牙體組織容易分開，此時用專用的手工工具即可將軟化后的齲壞組織輕柔地去除，從而使去腐變得更具有選擇性，齲洞周圍健康牙體組織得到最大程度的保留。

第一恒磨牙是口腔中最早萌出的恒牙，齲患率很高，因其不能替換，一旦缺失會嚴重影響兒童口頜系統的發育，而其深齲的治療一直是臨床治療工作中的難點，因而本實驗選擇了第一年輕恒磨牙深齲作為實驗對象，旨在為其臨床治療工作尋求新的解決方案。本實驗采用自身半口對照的方法對比研究了伢典微創技術和傳統牙鉆在治療第一年輕恒磨牙深齲時所用的時間、疼痛程度、意外穿髓等幾方面的差異，并隨訪2年，對兩種治療方法的遠期臨床充填效果及牙根發育完成情況進行了比較，研究結果表明伢典凝膠微創技術雖然所用時間長于傳統牙鉆(P<0.05)，但治療中患兒的疼痛程度及意外穿髓率均明顯降低(P<0.05)，并且治療2年后的臨床充填效果及牙根發育完成情況均優于傳統牙鉆(P<0.05)，這與趙芳[4,17]等的研究結果相一致。筆者分析原因可能為：用伢典凝膠時需先將兩支單管內的凝膠充分混勻，且凝膠在涂布到齲洞后需要靜置一段時間才能發揮作用，有時為徹底去除窩洞內的齲壞組織可能需要重復涂布、擦拭凝膠的工作，另外，有的齲洞洞口較小，需先將洞口擴大后方能使用凝膠，這些都會增加臨床操作的時間；伢典凝膠應用到深齲洞對牙髓沒有不良影響，其形成的高pH值環境能夠中和炎癥產生的酸性物質，利于止痛，它只能作用于脫礦牙本質中的變性膠原纖維，不破壞健康的牙體組織，去腐更有選擇性，治療過程中專用的手工工具能有效控制工具進入牙體的深度[18]，動作輕柔，壓力小，不產熱，從而減輕了患兒的疼痛和恐懼感，降低了意外穿髓的機率，盡可能地保護了牙髓，年輕恒牙的根尖尚未發育完成，根尖呈喇叭口狀，且血運豐富，牙髓系統自我修復能力較強從而確保了牙根發育的順利完成；伢典凝膠去腐后牙體組織表面粗糙，呈凹凸不平樣結構，且玷污層較薄，有利于增強充填材料與牙體組織之間的粘接[19]，保證了臨床的充填效果。

綜上所述，伢典微創技術是一種有效的治療年輕恒磨牙深齲的新方法，雖然還存在著費用高，椅旁操作時間長，氣味難聞，隱蔽的洞口需先用牙鉆開放等缺陷，但其創傷小，在保存第一年輕恒磨牙的生活牙髓、維護牙根的正常發育方面有其獨特的優勢，是一種很有潛力的治療方法，值得在臨床上推廣使用。

1 王晨陽.伢典微創凝膠去齲術治療兒童齲齒的應用價值.臨床醫學,2016,36:18-19.

2 BanerjeeA,Watson TF,Kidd EA.Dentine caries excavation:a review of current clinical techniques.Br Dent J,2000,188:476-482.

3 劉敬學.論微創去腐技術治療齲齒的臨床療效分析與研究.中國醫藥指南，2012,34:256-257.

4 趙芳.伢典在中深齲治療中的臨床療效評價.臨床與實踐，2013,17：2197-2199.

5 夏克儉，李姮，王文梅.Carisolv去齲及酸蝕后牙本質表面形態掃描電鏡觀察．口腔醫學，2010，30:46-48.

6 呂欣.伢典微創去腐凝膠在兒童齲齒中的臨床應用.中國實用醫藥，2016,11：94-95.

7 華志祥，蔡傳寶.齲病治療中微創去腐技術的臨床觀察.口腔醫學研究，2016,32:652-53.

8 任雯，韓前超，朱升榮.論微創去腐技術治療齲齒的臨床療效分析與研究.口腔醫學研究，2013，19:42-44.

9 王密蠟，邱承林.伢典化學機械去腐法治療老年人根面齲的療效觀察.口腔材料器械雜志,2011,20：217-219.

10 吳春杰.伢典微創化學機械去腐法治療老年根面齲臨床效果.中國醫藥科學,2013,18：53-55.

11 孫輝.一次法根管治療術治療牙髓病和根尖周病療效研究.中國實用口腔科雜志，2010,15：48-49.

12 殷納.Carisolv在年輕恒牙齲病治療中的應用.實用醫學雜志，2006,22：1895-1896.

13 儲冰峰,張勇,劉洪臣,等.伢典化學機械去腐法的掃描電鏡研究.中華老年口腔醫學雜志,2013,4:1-3.

14 王海男,李云華.伢典去腐法在齲病治療中的應用.牙體牙髓牙周病學雜志,2011,21:478-480.

15 龐曉青.Carisolv(伢典)微創技術治療乳牙齲齒的臨床效果.海南醫學,2009,20:79-81.

16 袁藝,吳星,楊再林.Carisolv伢典治療乳牙齲的臨床研究.檢驗醫學與臨床,2009,6:23-24.

17 Bulut G,Zekioglu O,Eronat C,et al.Effect of Carisolv on the human dental pulp a histological study.J Dent,2004,32:309-314.

18 王軒.齲齒治療中微創去腐技術的應用及效果分析.臨床醫學研究與實踐,2016,6:52,65.

19 Correa FN,Rodrigues Filho LE,Rodrigues CR.Evaluation of residual dentin after conventional and chemomechanicalcaries removal using SEM.J Clin Pediatr Dent,2008,32：115-120.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.023

066000 河北省秦皇島市海港醫院口腔科

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2016-11-29)