應用知信行模式提高ICU護士對多重耐藥菌感染防控的效果

袁海燕，高金姣，黃 瑜，方坪愉

(廣東省珠海市第二人民醫院，廣東珠海 519020)

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應用知信行模式提高ICU護士對多重耐藥菌感染防控的效果

袁海燕，高金姣，黃 瑜，方坪愉

(廣東省珠海市第二人民醫院，廣東珠海 519020)

目的 觀察應用知信行模式提高ICU護士對多重耐藥菌感染防控的效果。方法 成立防控小組，組織學習多重耐藥菌感染相關知識，建立防控制度并逐一實施。結果 實施后護士知信行問卷得分較實施前提高，多重耐藥菌防控知識能力專項測評成績也高于實施前，手衛生依從性由實施前59.8%提高到91.3%。結論 知信行模式可提高ICU護士對多重耐藥菌感染防控的效果。

知信行模式；多重耐藥菌；ICU；護士

多重耐藥菌(MDRO)是一種微生物對三類或三類以上抗生素同時耐藥，而不是對同一類抗生素中的三種藥物耐藥[1]。MDRO已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌，其防控是ICU病房面臨的巨大挑戰，因其可導致患者住院時間延長，經濟負擔加重，增加病死率，同時也增加了醫院感染暴發的風險[2]。ICU護士是和患者密切接觸的一線人員，日常護理中手衛生的落實情況直接關系到MDRO感染的傳播與控制[3]。手衛生看似簡單[4]，但在臨床工作中執行卻較困難，因此，提高ICU護士手衛生依從性是管理人員面臨的重點問題。2013年6月至2014年6月，本院ICU采用知信行模式進行管理，經過初期的MDRO相關知識培訓，中期的理念和態度轉變，后期的行為養成，提高了ICU護士對MDRO感染防控能力。現報告如下。

1 背景資料

ICU護士30人，均為女性；年齡19～43歲，工作年限1～25年；技術職稱：副主任護師1人，護師12人，護士17人；學歷：本科9人，大專19人，中專2人。

2 知信行模式干預策略

2.1 成立防控小組 根據《MDRO醫院感染預防與控制技術指南(試行)》中相關要求，由ICU主任、醫院感染科主管目標性監測醫生、微生物培養室醫生、ICU醫院感染監測醫生、ICU醫院感染監控護士[5]組成防控小組，開展MDRO感染的目標性監測，以期降低MDRO在ICU的發生率。

2.2 學習MDRO有關知識

2.2.1 內容 包括MDRO的概念、傳播途徑、嚴重后果，ICU常見導管相關性血流感染(CRBSI)、呼吸機相關性肺炎(VAP)、導管相關性泌尿道感染(UTI)的危害性及感染和手衛生的關系； 接觸預防、MDRO感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識； MDRO醫院感染控制流程，《醫院感染管理辦法》《醫療機構醫務人員手衛生規范》《MDRO醫院感染預防和控制制度》；MDRO的監測方法及意義。

2.2.2 培訓方式 護士長組織全科護士進行專題講座每周1次，請醫院感染科人員、檢驗科微生物培養室人員、科內醫院感染監控護士授課[6]，并將授課內容傳輸至醫院辦公平臺(OA系統)，供不能參會人員學習，且方便課后隨時查閱，確保知識掌握無死角，同時在OA系統上上傳有關醫院感染方面的趣味小知識、小問答等，提高學習的積極性及趣味性，調動全院護士共同參與討論的興趣。每月進行MDRO防控知識考核，將考核結果和績效掛鉤，以提高每位護士的重視程度。

2.3 建立防控制度并實施

2.3.1 前移監測關口 建立由關注“結果”監測轉向關注“過程”的監測模式，以往關注手指皮膚帶菌數量、醫院內肺炎發病率、醫院感染發病率等，現改為關注手衛生依從性、半臥位執行情況、預防醫院感染有效干預措施落實情況等，體現監測關口前移，真正落實感染預防措施。

2.3.2 制定MDRO 集束策略(Bundle)并規范行為 根據衛生部下發的《MDRO醫院感染預防與控制技術指南(試行)》，制定MDRO Bundle，包括手衛生、接觸隔離、減少設備共用、環境清潔、醫院感染的組合預防(包括CRBSI、VAP、UTI)、主動監測、洗必泰的應用、抗菌藥物管理。

2.3.2.1 手衛生 原來每個床單元邊都設有感應式水龍頭和干手機，但在實際工作中發現干手機使用率欠佳，尤其是在工作繁忙時，故增加干手紙設備，并在床尾增加快速手消毒劑，洗手池旁張貼七步洗手法的宣傳畫，推廣使用快速手消毒劑，將每個月的使用量進行統計分析。同時加強監督，將手衛生依從性作為患者安全的質控指標，改變不良手衛生習慣，促進良好的手衛生習慣養成，提高手衛生依從性。護士長、醫院感染監控護士每天不定時進行檢查，尤其工作繁忙階段；每月隨機抽查1名護士的手衛生監測，并將監測結果在科室公布。

2.3.2.2 接觸隔離 對所有入住ICU的患者實施標準預防措施，嚴格遵守無菌操作規程，確定或高度疑似MDRO感染或定植的患者，在標準預防的基礎上實施接觸隔離。將患者安置在單間病房，或同類患者安置在一個房間，房間門口或床頭懸掛醒目MDRO標識，護理人員在進行各項操作時，將此類患者的操作放在最后進行，接觸患者各種體液時穿隔離衣、戴手套，操作完畢及時進行手衛生。患者在轉出ICU時提前告知相關科室做好接觸隔離的準備。

2.3.2.3 減少設備共用 將與ICU患者密切接觸的醫療用品如聽診器、體溫計、輸液架等專人專用，聽診器每天用75%乙醇擦拭消毒，能浸泡的物品每天使用含氯消毒液浸泡，不能浸泡的物品用含氯消毒液擦拭，不能專用的物品如心電圖機等在患者使用完畢后及時用含氯消毒液擦拭。患者轉出或出院后做好床單位的終末消毒。

2.3.2.4 環境清潔 每張床固定專用抹布，每天至少使用含氯消毒液擦拭床單位及床旁物品1次，對醫務人員經常接觸的物體表面如心電監護儀按鈕、呼吸機面板、輸液泵按鍵、電話機、電腦鍵盤等使用含氯消毒液每天擦拭1次，如被患者體液污染時立即消毒，懷疑發生MDRO時增加擦拭消毒頻次。

2.3.2.5 醫院感染的組合預防 針對ICU常見的CRBSI、VAP、UTI，分別制定集束干預策略。預防CRBSI集束干預策略[7](Central Line Bundle，CLB)：主要包括5項措施，即手部衛生、穿刺導管時提供最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每日檢查患者是否需要保留導管；預防VAP的集束干預策略：提高護士對于抬高床頭的依從性，按需吸痰，常規應用氣道濕化裝置，每周更換螺紋管，及時傾倒冷凝水，每日進行拔管評估，盡早拔除氣管插管；預防UTI的集束干預策略：插管時嚴格執行無菌操作規范，保持尿液引流系統通暢完整，保持尿道口清潔，及時清空尿袋，不主張常規進行膀胱沖洗來預防感染，每天評價留置導尿的必要性，盡早拔除。

2.3.2.6 主動監測 和醫院感染科聯手對ICU進行MDRO目標性監測，加強患者各種體液的病原微生物培養，尤其是留置三管(呼吸機管路、血流導管、導尿管)的患者，需及時采集標本，將血培養標本的采集時間由原來的發熱時采集更改為寒戰時采集，提高檢出率。同時每月將醫務人員的手、環境、物體表面等細菌培養納入考核標準。

2.3.2.7 洗必泰的應用 研究[8]發現,洗必泰對革蘭陽性、陰性菌、多種真菌、毛滴蟲及各種細菌繁殖體等均有殺菌抑菌作用，是一種理想的廣譜抑菌、殺菌劑。而口腔護理的效果和VAP呈正相關，所以將口腔護理溶液由原來使用的等滲鹽水換為葡萄糖酸洗必泰溶液，皮膚消毒使用0.05%醋酸洗必泰。

2.3.2.8 抗菌藥物管理 醫生是抗菌藥物使用的決定人，所以防控小組中不僅科主任參與在內，而且有兩位醫生共同參與，同時在學習階段動員所有醫生參加，并在OA系統上和醫生進行知識點的互動，調動全科醫生、護士的積極性。由于病原微生物是診斷MDRO的金標準，可以有效根據檢測結果及時調整抗生素的應用，提高針對性使用抗菌藥物。

2.4 建立MDRO防控宣傳欄 利用科室走廊墻壁建立宣傳欄，采用圖文并茂和現在年輕人感興趣的漫畫形式進行宣傳，并定時更新。

3 效果評價及結果

3.1 評價標準及方法

3.1.1 知信行問卷 針對醫院及科室的實際情況并參照吳婷等[9]的調查問卷自行設計知信行問卷。問卷共分3方面，知：包括MDRO基本知識、接觸隔離、清潔消毒、手衛生、個人防護、醫療廢物6部分26條目，答對計1分，答錯計0分，總分26分，得分越高表示知識水平越高；信：包括護士防控重要性、護士防控態度2部分8條目，非常同意計4分，同意計3分，中立計2分，不同意計1分，總分8～32分，得分越高表示態度越積極；行：由手衛生、清潔消毒、接觸隔離、各種標識、醫療廢物、個人防護6部分組成，共36條目，按照執行程度分為完全做不到、偶爾做得到、約一半做得到、大部分做得到、完全做得到，賦值1～5分，總分36～180分，得分越高表示防控行為越好。在干預前(2013年6月)和干預后(2014年1月)分別對ICU護士進行問卷調查。

3.1.2 MDRO防控知識能力專項測評 在醫院感染科的協助下以閉卷考試的形式進行MDRO防控知識能力專項測評，試卷包括MDRO相關知識、認知程度、手衛生知識、防控知識4方面，共計100分。在干預前(2013年6月)和干預后(2014年1月)分別對ICU護士進行測評。

3.1.3 醫護人員MDRO防控措施執行情況監測 由2名醫院感染科專職工作人員和科室2名醫院感染監控護士持續1周每天分別在交接班時間8:00～9:00、15:00～16:00，和工作繁忙階段10：30～11:30、16:30～17:30，對所有上班的工作人員(包括清潔工)進行持續現場觀察MDRO防控措施執行情況，觀察內容包括4大項、20小項，如MDRO感染患者有無懸掛標識，護理患者前后有無洗手，護理患者的順序，垃圾處理情況等。手衛生依從性監測根據手衛生的5個時刻(接觸患者前、清潔無菌操作前、接觸患者體液血液和分泌物后、接觸患者后、接觸患者環境之后)來進行判斷，依從性計算方法是：實際進行的洗手操作和需要進行的洗手操作之百分比，并每月統計科室洗手液、快速手消毒劑和手套的使用量。

3.2 結果

3.2.1 知信行模式實施前后護士知信行問卷得分情況 見表1。

表1 知信行模式實施前后護士知信行問卷得分情況 分

3.2.2 2013年5月至2014年1月洗手液和快速手消毒劑及手套使用情況 見表2。

表2 2013年5月至2014年1月洗手液和快速手消毒劑及手套使用情況

3.2.3 知信行模式實施前后護士MDRO防控知識能力專項測評結果 見表3。

表3 知信行模式實施前后護士MDRO防控知識能力專項測評結果 分

3.2.4 知信行模式實施前后醫護人員手衛生依從性比較 見表4。

表4 知信行模式實施前后醫護人員手衛生依從性比較

3.2.5 知信行模式實施前后ICU MDRO發生率 見表5。

表5 知信行模式實施前后ICU MDRO發生率

4 體 會

知信行模式是改變人類健康相關行為的模式之一[10]，將人類行為的改變分為獲取知識,產生信念及形成行為三個連續過程,即知識—信念—行為。知(知識和學習)是基礎,信(信念和態度)是動力,行(促進健康行為)是目標。通過實施前的知信行問卷調查可知，護士之所以行為不規范，與知識的掌握程度、認知程度密切相關。干預前，手套的使用量非常大，有不少護士認為戴手套能替代洗手，往往在脫掉手套后無洗手的習慣，洗手率只有59.9%，而且只注重了對自己的保護，忽視了對患者的保護，在接觸不同的患者時未更換手套。通過學習MDRO相關知識，強化了護士對防控、手衛生重要性的認識，幫助護士建立了信念，促進各種防控措施落實到位。實施知信行模式后，護士不論是在MDRO防控知識、手衛生依從性，還是防控措施落實上都有了不同程度的提高。實施知信行模式干預6個月后，護士知信行問卷得分均較實施前提高，MDRO防控知識能力專項測評成績也高于實施前，手衛生依從性由59.8%提高到91.3%，比較差異有統計學意義；2013年和2014年MDRO發生率分別為7.14%和4.18%，表明知信行模式干預后MDRO發生率明顯下降。洗手液、快速手消毒劑月使用量增加，手套使用量下降，也從側面反映護士手衛生的意識得到了加強。

[1] Cheng SF,Kuo CL,Lin KC,et al.Development and preliminary testing of a self-rating instrument to measure self-directed learning ability of nursing students[J].Int J Nurs Stud,2010,47(9):1152-1158.

[2] 張曉明,田永剛,李海波.ICU病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(7):1500-1502.

[3] 李衛光.提高醫務人員手衛生依從性管理[J].中國護理管理,2009,9(6):19-20.

[4] 陳愛雙.手衛生成本與效益分析[J].護理與康復,2010,9(3):258-260.

[5] 周燕平,林蓉.醫院感染監控護士的職能與培訓[J].護理與康復,2012,11(7):666-668.

[6] 陳玉平,羅桂芝,高麗娟,等.感染控制專科護士在預防ICU中心靜脈導管相關性血流感染中的應用[J].中華護理雜志,2009,44(10):895-897.

[7] 陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略[J].中華護理雜志,2009,44(10):889-891.

[8] 張躍暉,黃靖雄.葡萄糖酸鹽洗必泰在預防血管導管相關感染中的應用研究[J].中國感染控制雜志,2011,10(1):77-80.

[9] 吳婷,商臨萍,劉玲玉,等.三級甲等醫院護士多重耐藥菌感染防控知信行的調查分析[J].護理管理雜志,2014,14(4):232-260.

[10] 張秀平,張蘭梅,陸燕第.應用知信行模式提高手術室護士手衛生依從性的研究[J].護理學報,2011,18(10):25-27.

Application of knowledge, attitude, and practice model on prevention and control effect of multi-drug resistant bacteria infection for ICU nurses//

Yuan Haiyan, Gao Jinjiao, Huang Yu, Fang Pingyu//

The Second People's Hospital of Zhuhai, Zhuhai Guangdong 519020, China

Objective To observe the application of knowledge, attitude, and practice (KAP) model on prevention and control effect of multi-drug resistant bacteria infection for ICU nurses. Method Set up a prevention and control group to learn about related knowledge on multi-drug resistant bacteria infection. Formulate and carry out the prevention and control regulations. Result Nurses' score on KAP model questionnaire is improved after implement of prevention and control regulations. Their score on special evaluation of prevention and control of multi-drug resistant bacteria is improved after implement. Compliance on hand hygiene is improved from 59.8% to 91.3% after implement. Conclusion KAP model can improve the prevention and control effect of multi-drug resistant bacteria infection for ICU nurses.

KAP model; multi-drug resistant bacteria; ICU; nurse

袁海燕(1971-)，女，本科，副主任護師，護士長.

2017-01-08

R197.323.4

C

1671-9875(2017)06-0671-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.026