經內鏡逆行胰膽管造影術治療老年膽總管結石的臨床療效

于久飛 翟莉莉 白啟軒 蔡 勇 張桂朝 劉輝平 高迎輝

(民航總醫院消化內科，北京 100123)

經內鏡逆行胰膽管造影術治療老年膽總管結石的臨床療效

于久飛 翟莉莉 白啟軒 蔡 勇 張桂朝 劉輝平 高迎輝

(民航總醫院消化內科，北京 100123)

目的 探討經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)治療老年膽總管結石的臨床療效及術后并發癥的影響因素。方法 回顧性分析136例行ERCP治療的老年膽總管結石患者的臨床資料，分析其臨床療效及術后并發癥發生的影響因素。結果 136例老年膽總管結石患者經ERCP治療后，取石成功率和取凈率均為100%，住院時間、疼痛緩解時間和抗感染治療時間方面均較顯著。經單因素、多因素Logistic回歸分析，括約肌功能障礙(SOD)病史(OR=1.318，95%CI=1.114～4.926)、胰管顯影(OR=1.101，95%CI=1.022～2.731)和插管時間>60 min(OR=1.026，95%CI=1.016～3.769)為影響ERCP治療老年膽總管結石術后并發胰腺炎的主要危險因素；膽道結石病史(OR=1.249，95%CI=1.105～3.621)、膽道中高位梗阻(OR=1.412，95%CI=1.263～4.788)和膽管治療史(OR=1.281，95%CI=1.051～2.871)為影響ERCP治療老年膽總管結石術后并發膽道感染的主要危險因素。結論 ERCP治療老年膽總管結石療效顯著，術后并發癥影響因素主要為SOD病史、胰管顯影、插管時間、膽道中高位梗阻、膽道結石病史和膽管治療史。

經內鏡逆行胰膽管造影術；膽總管結石

老年人是膽總管結石的高發人群〔1〕。老年人接受外科開腹手術治療膽總管結石風險大、手術禁忌證較多，創傷大且不易恢復，術后并發癥發生率也較高，因此外科手術治療老年膽總管結石的臨床療效較低〔2〕。經內鏡逆行胰膽管造影術(ERPC)具有微創、安全、恢復快等特點，本研究擬分析其臨床療效及并發癥發生的相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至2016年4月在民航總醫院接受診治的136例老年膽總管結石患者，其中男65例，女71例，年齡62～93歲，平均(76.5±12.7)歲，入選患者均行CT和逆行膽總管造影檢查，根據檢查結果、病史、臨床體征等診斷為膽總管結石；無ERPC手術禁忌證；年齡≥60歲；均簽署知情同意書。排除心、肝、腎等重要器官嚴重疾病者、嚴重凝血障礙者、造影劑過敏患者。

1.2 研究方法

1.2.1 設備與器材 器械：日本Olympus TJF260型電子十二指腸鏡。材料：美國Wilson-Cook公司拉式切開刀、斑馬導絲、膽道擴張氣囊、取石氣囊、取石網籃、機械碎石器、鼻膽引流管、支架等。

1.2.2 治療方法〔3〕所有患者術前均進行血常規、肝腎功能、心電圖、凝血功能等基礎檢查，進行造影劑過敏試驗，術前禁食6 h。患者取俯臥位或左側臥位，頭后仰，全身麻醉，內鏡經口進入十二指腸降段，找到內側乳頭，拉直鏡身，使用乳頭切開刀進行膽管超選插管，進行插管造影，了解膽總管結石的發生情況，包括結石大小、性狀、位置、數目等，根據結石情況選擇不同治療方案：結石<1 cm，做適宜的乳頭切開，進行單純球囊取石；若結石>1 cm不能直接取出，則先進行機械碎石或球囊擴張后取石；若結石數目較多或較大且碎石后無法一次性取出，則進行二次取石(巨大結石患者行塑料支架置入術，緩解臨床癥狀)，采用膽道球囊壓迫膽管法避免結石殘留。術后常規放置鼻膽引流管1～3 d，吸氧、心電監測、禁食、禁水24 h，觀察48 h，行鼻膽管造影排除結石殘留，若發現結石殘留繼續進行取石。

1.3 觀察指標 觀察記錄患者術前及術后血常規、肝功能、血尿淀粉酶、白細胞介素-6等指標；患者既往史(疾病、手術史)、臨床癥狀等；治療情況：手術取石成功率、取石次數、結石取凈率、手術時間、住院時間、并發癥發生情況等。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗和Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 ERCP治療老年膽總管結石患者的臨床治療情況 不同年齡分層的老年患者手術時間、住院時間、一次取凈率和二次取凈率差異均無統計學意義(P>0.05)。取石成功率和取凈率均為100%，疼痛緩解時間和抗感染治療時間差異均無統計學意義(P>0.05)，3個年齡層患者的術后并發癥發生率差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 ERCP治療老年患者的并發癥情況 18例發生并發癥，主要為術后胰腺炎(9例)和膽道感染(7例)，發生消化道出血和穿孔各1例。

2.3 ERCP治療老年膽總管結石患者術后并發胰腺炎的相關因素分析 單因素分析發現括約肌功能障礙(SOD)病史、胰管顯影、插管時間>60 min和血清膽紅素是影響ERCP治療老年膽總管結石患者術后并發胰腺炎的主要危險因素(P<0.05)。見表2。

2.4 ERCP治療老年膽總管結石術后并發胰腺炎相關因素的多因素Logistic回歸分析 以是否并發胰腺炎為因變量，以SOD病史、胰管顯影、插管時間>60 min、血清膽紅素為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析，發現SOD病史、胰管顯影、插管時間>60 min為影響ERCP治療老年膽總管結石術后并發胰腺炎的主要危險因素。見表3。

表1 ERCP治療老年膽總管結石患者的臨床治療情況±s)

表2 ERCP治療老年膽總管結石術后并發胰腺炎的 相關因素分析〔n(%)〕

表3 ERCP治療老年膽總管結石術后并發胰腺炎 相關因素的多因素Logistic回歸分析

2.5 ERCP治療老年膽總管結石術后并發膽道感染的相關因素分析 單因素分析發現膽道結石病史、膽道中高位梗阻和膽管治療史是影響ERCP治療老年膽總管結石術后并發膽道感染的主要危險因素(P<0.05)。見表4。

2.6 ERCP治療老年膽總管結石術后并發膽道感染相關因素的多因素Logistic回歸分析 以是否并發膽道感染為因變量，以膽道結石病史、膽道中高位梗阻和膽管治療史為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析，發現膽道結石病史、膽道中高位梗阻和膽管治療史為影響ERCP治療老年膽總管結石術后并發膽道感染的主要危險因素。見表5。

表4 ERCP治療老年膽總管結石術后并發膽道感染的 相關因素分析〔n(%)〕

表5 ERCP治療老年膽總管結石術后并發膽道感染相關 因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

膽總管結石在臨床中較為常見，可造成不同程度膽道梗阻，60歲以上老年人群是高發人群，隨著生活方式的改變，近年來發病率不斷升高〔4〕，對于老年人群，膽總管結石發病常常較急，情況復雜，加之體質下降，傳統外科手術切開取石效果不理想。ERCP不斷在臨床開展應用，其通過十二指腸鏡進入膽管，根據膽總管結石大小情況在乳頭括約肌處進行切開結石、解除梗阻，臨床效果較好〔5〕。該手術具有微創、成功率高、癥狀緩解快、臨床手術禁忌證更少，術后恢復較快等特點〔6〕。

本研究結果相比文獻報道的外科手術時間及住院時間均有明顯縮短〔7〕，而且提示ERCP治療老年膽總管結石具有較好的取石療效。另外術后疼痛緩解時間和抗感染治療時間與文獻報道時間均有明顯改善〔8〕，提示ERCP治療老年膽總管結石在臨床癥狀緩解及術后炎癥控制方面具有較好的療效。本文中3個年齡層患者的術后并發癥發生率存在較大差異，年齡越大發生術后并發癥的風險越大〔9〕。

本研究結果提示插管時間越長發生術后胰腺炎的風險越大，插管時間過長多由于插管困難引起，插管困難和反復插管易導致括約肌及乳頭損傷，可能與胰腺炎的發生較為密切，應對插管時間超過60 min的患者進行密切臨床觀察，預防胰腺炎的發生。胰管顯影為向胰管內注射造影劑，改變胰管內滲透壓改變、胰腺泡損傷等，繼而導致胰腺炎發生，因此胰管顯影為術后并發胰腺炎的危險因素。SOD患者乳頭括約肌易痙攣導致插管困難，由于插管引起損傷繼而增加胰腺炎發生概率。

膽道結石病史可因手術、結石等發生損傷或細菌感染，進而引發術后膽道感染。研究發現膽道感染與膽管梗阻關系密切〔10〕。本研究結果顯示，膽道中高位梗阻為術后膽道感染的主要因素。治療性ERCP進行膽管治療術后患者，再行膽總管治療后，易發生膽道感染，其原因可能與腸道感染菌經膽腸吻合或導絲等進入膽道引起。因此，手術過程中，應嚴格手術無菌操作，減少膽道損傷及時解除梗阻，保證膽道引流通暢，可以大大降低術后膽道感染的發生。

1 Bove A，Di Renzo RM，Palone G，etal.Which differences do elderly patients present in single-stage treatment for cholecysto-choledocholithiasis〔J〕?Int J Surg,2014；12(2)：S160-3.

2 申海軍，陳廣瑜.三種手術方法治療膽囊結石并膽總管結石的臨床療效分析〔J〕.肝膽胰外科雜志，2012；24(1)：33-5.

3 黃峻松，葉大文，李 博，等.經內鏡逆行胰膽管造影術聯合腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床價值〔J〕.蚌埠醫學院學報，2013；38(1)：54-5.

4 Kanaan Z，Antaki F.Magnetic resonance cholangiopancreatography still plays a role in the preoperative evaluation of choledocholithiasis and biliary pathology〔J〕.J Am Coll Surg,2016；222(3)：325-6.

5 Verma H，Hammerich K，Mandeville J，etal.Refractory choledocholithiasis treated with combination of ERCP and percutaneous biliary laser lithotripsy with flexible ureteroscope〔J〕.Gastrointest Endosc,2015；82(4)：758-9.

6 袁鶴鳴，張 妍，夏亞斌，等.經內鏡逆行胰膽管造影術治療高齡膽總管結石的臨床療效及對血清糖類抗原19-9水平的影響〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(10)：2427-9.

7 張 锎，丁 輝，李 蕓.經內鏡逆行胰膽管造影術治療高齡膽總管結石療效觀察及安全性評估〔J〕.中國內鏡雜志，2015；21(3)：255-8.

8 Troendle DM，Barth BA.ERCP can be safely and effectively performed by a pediatric gastroenterologist for choledocholithiasis in a pediatric facility〔J〕.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2013；57(5)：655-8.

9 劉鴻飛.ERCP乳頭切開取石術后胰腺炎影響因素分析〔D〕.北京：北京中醫藥大學，2012.

10 蔣秀娥，顧建芬.膽道梗阻患者行十二指腸鏡逆行胰膽管造影術后感染因素分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2013；23(10)：2351-2.

〔2016-12-20修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

于久飛(1962-)，男，碩士，主任醫師，主要從事消化系統疾病研究。

R575

A

1005-9202(2017)11-2734-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.059