關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察※

韓廷成 陳大志 董松林 祁兆建 王愛兵 范廣峰 顧榮勝 孟慶國 陸 華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 鹽城 224001)

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察※

韓廷成 陳大志 董松林 祁兆建 王愛兵1范廣峰 顧榮勝 孟慶國 陸 華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 鹽城 224001)

目的 觀察關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。方法 將48例KOA患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組24例予關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，治療組24例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服、舒筋紅花酊外用，均7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。觀察2組治療前后Lysholm評(píng)分、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)變化，比較2組療效。結(jié)果 2組治療后Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分高于對(duì)照組治療后(P<0.05)。治療組優(yōu)良率91.67%，對(duì)照組66.67%，2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中藥治療KOA，對(duì)于減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、延緩關(guān)節(jié)退變、改善關(guān)節(jié)功能有明顯作用。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；關(guān)節(jié)鏡檢查；清創(chuàng)術(shù)；中藥療法；獨(dú)活寄生湯

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，是一種以退變性、增生性為主要臨床特點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)病變。隨著生活條件的改善，人均壽命的延長，本病以中老年人多見，尤其老年女性多見，男女比例約為1∶2[1]。KOA的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)原因到目前為止仍是醫(yī)學(xué)界的研究目的，一致公認(rèn)此病是一種長期、慢性、漸進(jìn)的病理過程。KOA早期關(guān)節(jié)鏡下觀察關(guān)節(jié)軟骨由白色變?yōu)榈S色，無明顯光澤，局部發(fā)生絨毛樣性改變；中期伴有軟骨磨損的范圍加大，出現(xiàn)軟骨斑片狀剝脫，軟骨下骨質(zhì)外露；晚期繼發(fā)半月板損傷，加重軟骨的嚴(yán)重退變，使關(guān)節(jié)面著力不勻而導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的膝內(nèi)翻、膝外翻畸形，改變下肢力線，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙。臨床表現(xiàn)以腫脹疼痛為主，初期為輕微的鈍痛，逐步加重，活動(dòng)時(shí)尤為突出，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時(shí)以“靜息痛、休息痛”為主。后期以關(guān)節(jié)變形、功能活動(dòng)嚴(yán)重受限為主要癥狀。一旦發(fā)生KOA，尤其隨著年齡的增加，體內(nèi)激素分泌的變化，關(guān)節(jié)退變漸進(jìn)式加重，其軟骨面磨損退變很難自行修復(fù)，當(dāng)前對(duì)本病的治療手段很多，最重要的目的是緩解患者疼痛癥狀，改變關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，延緩關(guān)節(jié)畸形進(jìn)展速度，從而達(dá)到改善患者生活質(zhì)量之目的[2]。2015-01—2016-10，我們應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中藥治療KOA 24例，并與單純應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療24例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[3]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)》[4]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合KOA的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>40歲，男女不限；③入組前停止一切治療活動(dòng)；④不伴有心、腦血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或精神病。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 畏懼手術(shù)者；不能耐受中醫(yī)中藥并對(duì)中藥過敏者；合并膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形及膝關(guān)節(jié)周圍骨梗死或骨腫瘤者；年齡>75歲者。

1.2 一般資料 全部48例均為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院骨傷科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組24例，男4例，女20例；年齡49～69歲，平均(59.9±8.1)歲；病程2～10年，平均(3±0.6)年；左膝病變10例，右膝病變14例。對(duì)照組24例，男6例，女18例；年齡47～68歲，平均(58.2±7.5)歲；病程2～9年，平均(3±0.2)年；左膝病變11例，右膝病變13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作流程及要求：患者全部在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉(簡稱腰麻)下進(jìn)行。患者取仰臥體位，患側(cè)大腿根部系上電動(dòng)止血帶備用，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾、防水巾及皮膚保護(hù)貼膜。連接器械，充止血帶，采用膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路，按照順序依次進(jìn)行關(guān)節(jié)腔鏡檢，探明病灶，用刨刀和射頻刀頭對(duì)退變組織及滑膜、破損的半月板修整，明顯關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨贅應(yīng)用打磨頭予以磨平，同時(shí)發(fā)現(xiàn)游離體的一并摘除。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)視野不清，腔內(nèi)滲血較多，考慮壓力不夠，提高3 000 mL沖洗液的懸吊高度，或每袋3 000 mL沖洗液中加0.1 mL的鹽酸腎上腺素注射液縮血管止血，術(shù)后常規(guī)彈力繃帶從足踝部往上至膝關(guān)節(jié)上方依次加壓包扎；放置負(fù)壓引流管，一般維持2～3 d，引流量少時(shí)即可拔除引流裝置。術(shù)后個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，回到病房常規(guī)應(yīng)用雙氯芬酸鈉栓(江蘇遠(yuǎn)恒藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065210)納肛鎮(zhèn)痛，連用5～7 d。術(shù)后麻醉消失后即指導(dǎo)患肌肌肉等長收縮功能鍛煉，待拔除負(fù)壓引流管，指導(dǎo)患肢直腿抬高訓(xùn)練，指導(dǎo)家屬幫助推移髕骨，以防長時(shí)間制動(dòng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生新的粘連，術(shù)后10 d可以加強(qiáng)腘繩肌牽張鍛煉，循序漸進(jìn)，至完全康復(fù)。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服、舒筋紅花酊外用。獨(dú)活寄生湯加減方藥物組成：獨(dú)活10 g，桑寄生9 g，蜂房9 g，秦艽9 g，細(xì)辛3 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，杜仲10 g，牛膝10 g，威靈仙10 g，桂枝9 g，防風(fēng)10 g，狗脊10 g，肉桂10 g，制附子(先煎)3 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。舒筋紅花酊(藥物組成：伸筋草、透骨草、海桐皮、蘇木、艾葉、紅花、生川烏、生草烏、桂枝、生天南星、血竭、樟腦、冰片，蘇藥制字Z04000961，本院制劑室制備)，直接外涂患處，然后用電吹風(fēng)機(jī)進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)周圍熱熨，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理指導(dǎo)，患者家屬幫助推移髕骨，活動(dòng)髕股關(guān)節(jié)面，每日3～4次。獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服、舒筋紅花酊外用均7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 應(yīng)用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，包括跛行(5分)、支撐(5分)、交鎖(15分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、爬樓梯(10分)及下蹲(5分)，共100分，得分越高，關(guān)節(jié)功能越好。膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score，HSS)[6]，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以膝關(guān)節(jié)周圍疼痛程度、關(guān)節(jié)腫脹功能情況、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)畸形程度、活動(dòng)度大小及相關(guān)的輔助檢查6項(xiàng)指標(biāo)為考察指標(biāo)。觀察2組治療前后Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分變化。比較2組療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：HSS評(píng)分>85分；良：HSS評(píng)分70～84分；中：HSS評(píng)分60～69分；差：HSS評(píng)分<59分[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分比較 見表1。

表1 2組治療前后Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分高于對(duì)照組治療后(P<0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

KOA是一種常見的骨科疾病，其特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞，導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)功能減退，常見誘因包括高齡、女性、患者的遺傳性體質(zhì)、肥胖及外力致關(guān)節(jié)損傷(包括外傷、關(guān)節(jié)的過度重復(fù)使用、炎癥病史)，以及一些代謝性疾病。KOA是一種臨床癥狀性疾病，早期大多數(shù)患者在體檢中發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的跡象，本身無特殊的臨床癥狀，其中關(guān)節(jié)邊緣的骨贅及髁間嵴變尖是其典型的X線攝片表現(xiàn)，中后期嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨下骨硬化，滑膜的反復(fù)增生、肥大、滲出，是引起關(guān)節(jié)周圍疼痛和膝關(guān)節(jié)屈伸不利的主要原因。

由于KOA的病情復(fù)雜，常采取階梯式治療，首先是一般治療，即要求患者盡可能減少運(yùn)動(dòng)，制動(dòng)休息，局部熱敷、熱熨、中醫(yī)艾灸，控制飲食減輕體質(zhì)量，減少膝關(guān)節(jié)負(fù)荷等物理治療[7]。藥物治療是口服一些非甾體類止痛藥、補(bǔ)充軟骨素、加強(qiáng)軟骨營養(yǎng)的氨基葡萄糖類及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，來延緩軟骨退變的進(jìn)程。保守治療周期長，治療效果不確切且易反復(fù)發(fā)作[8]。對(duì)于KOA早、中期的患者，臨床上一般采取關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，或配合腓骨及脛骨的上端高位截骨矯形，矯正下肢力線，嚴(yán)重畸形功能障礙者宜采用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)得到廣大患者的首選，微創(chuàng)清除各種膝關(guān)節(jié)滑膜病變的技術(shù)也相當(dāng)成熟[9]，對(duì)損傷退變的半月板的修整、增生滑膜的清理、關(guān)節(jié)腔內(nèi)多余骨贅的消磨、減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性因子的刺激及改善關(guān)節(jié)的功能等具有重要意義[10]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)骨贅對(duì)關(guān)節(jié)滑膜組織的刺激尤為特別，其加快炎性介質(zhì)的釋放，加重患者病情，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)適量有限的關(guān)節(jié)鏡下清除很有必要[11]。關(guān)節(jié)鏡作為一種新的治療和檢查手段的補(bǔ)充，也有其自身的局限性和時(shí)效性，此方法僅僅對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜、破損的半月板、退變的軟骨進(jìn)行單純的清理和炎性介質(zhì)的清除，對(duì)于嚴(yán)重退變的軟骨和軟骨下骨外露，很難從根本上解決，只是一種姑息性療法，遠(yuǎn)期效果尚待商榷[12]。關(guān)節(jié)鏡下的微創(chuàng)清理手術(shù)，對(duì)關(guān)節(jié)明顯退變、軟骨剝脫的區(qū)域，無法使之恢復(fù)正常，因此手術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的告知和溝通，此方法并不能根治，只是改善癥狀[13]。高齡患者及關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重者是關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的禁忌，術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長，更有甚者可能加快關(guān)節(jié)的退變，故臨床上只有嚴(yán)格根據(jù)患者的病情，因病施治，因人施治，全面溝通取得知情同意，才能取得更好的臨床療效[14]。

中國古代并無KOA的病名，其屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》中就曾提到“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。此病多以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證多見，治宜補(bǔ)肝益腎，祛風(fēng)除濕，補(bǔ)氣止痛。《備急千金要方》中獨(dú)活寄生湯既能祛外邪，又能扶正氣，是標(biāo)本兼治、內(nèi)外合治的良方[15]。本研究以獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，方中獨(dú)活、桑寄生辛苦微溫，祛風(fēng)勝濕，活絡(luò)通痹，且性善下行，祛下焦與筋骨間的風(fēng)寒濕邪；蜂房、秦艽、細(xì)辛入少陰腎經(jīng)，長于搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪；防風(fēng)助搜風(fēng)通絡(luò)，活血止痛；制附子溫陽散寒；狗脊、肉桂溫經(jīng)散寒，祛一身之風(fēng)；杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨；川芎、當(dāng)歸活血補(bǔ)血；威靈仙祛風(fēng)濕藥。全方共奏祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎功效。現(xiàn)代藥理研究表明，肉桂的主要提取物桂皮醛，可以改善微循環(huán)，減少滑膜組織的分泌，增加有機(jī)物質(zhì)的代謝，提高患者的疼痛閾值，具有類似非甾體抗炎止痛藥的作用[16]。

《理瀹駢文》記載“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。舒筋紅花酊中伸筋草、透骨草、海桐皮祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)；蘇木行血祛瘀，通絡(luò)止痛；艾葉溫經(jīng)通絡(luò)，行氣活血，祛濕逐寒，消腫散結(jié)；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；生川烏、生草烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛；桂枝發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通脈，助陽化氣，散寒止痛；生天南星燥濕化痰，祛風(fēng)止痙，散結(jié)消腫；血竭活血散瘀；樟腦通關(guān)竅，利滯氣，消腫止痛；冰片開竅醒神，清熱散毒，明目退翳。全方舒筋活絡(luò)，散寒止痛。舒筋紅花酊外用可在膝關(guān)節(jié)局部病變部位通過藥物的滲透等物理刺激作用，擴(kuò)張周圍的毛細(xì)血管，改善局部微循環(huán)和淋巴循環(huán)，促進(jìn)組織液的吸收和減少關(guān)節(jié)活動(dòng)的阻力，加快膝關(guān)節(jié)腔周圍滲出液的吸收，使藥效直達(dá)病處，從而達(dá)到消腫止痛、疏通關(guān)節(jié)、以防關(guān)節(jié)粘連的作用[17]。適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘椿枷リP(guān)節(jié)的非負(fù)重伸屈鍛煉，可有利于鍛煉股四頭肌及膝關(guān)節(jié)周圍其他肌群的肌力，更好地維持力學(xué)平衡和對(duì)膝關(guān)節(jié)的緩沖，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中藥治療KOA，能有效改善患者的關(guān)節(jié)功能，減緩疼痛，提高生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，降低公共衛(wèi)生費(fèi)用[18]，優(yōu)良率高于單純應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療，對(duì)于廣大畏懼關(guān)節(jié)置換的中老年早中期患者，此方法值得推薦。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

Clinical observation of Arthroscopic debridement combined with traditional Chinese medicine on knee osteoarthritis

HANTingcheng,CHENDazhi,DONGSonglin,etal.

DepartmentofOrthopedicSurgery,YanchengCityHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jiangsu,Yancheng224001

Objective To observe the clinical effect of arthroscopic debridement combined with traditional Chinese medicine on the treatment of knee osteoarthritis (KOA). Methods 48 KOA patients were randomly divided into two groups. The control group (n=24) was treated by arthroscopic debridement. The treatment group (n=24) was treated by modified duhuo-jisheng decoction for oral and shujin-saffron tincturefor external use on the basis of the control group treatment. A treatment course was 7 d continuously for 4 courses. The score changes of Lysholm and hospital for special surgery knee score (HSS) before and after treatment were observed in two groups, and the curative effects were compared. Results The scores of Lysholm and HSS after treatment were increased in two groups (P<0.05), and which in treatment group were higher than those in control group (P<0.05). There were statistical differences on excellent and good rate between the treatment group (91.67%) and the control group (66.67%,P<0.05). The curative effect in treatment group was better than that in control group (P<0.05). Conclusion Arthroscopic debridement combined with traditional Chinese medicine has significant effects of reducing knee pain, delaying joint degeneration and improving joint function on KOA.

KOA; Knee; Arthroscopy; Debridement; Traditional Chinese medicine therapy; Duhuo-jisheng decoction

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.019

※ 項(xiàng)目來源：2015年度江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目(編號(hào)：YB2015131)

韓廷成(1973—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)骨傷科臨床工作。研究方向：骨傷科關(guān)節(jié)病及運(yùn)動(dòng)損傷。

R242；R323.72；R684.305

A

1002-2619(2017)05-0719-05

2017-03-06)

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)本碩連讀生，江蘇 南京 210029