腎上腺髓質脂肪瘤21例治療體會

楊欽 王冰 張再重 謝飛來 李丹菲 劉韌 胡永利

·臨床經驗·

腎上腺髓質脂肪瘤21例治療體會

楊欽 王冰 張再重 謝飛來 李丹菲 劉韌 胡永利

曲利娟 陳自謙 陳國忠 王烈

腎上腺髓質脂肪瘤； 手術方案； 腎上腺腫瘤

腎上腺髓質脂肪瘤(adrenal myelolipoma，AML)是比較少見的非功能性良性腫瘤，無特殊臨床癥狀，常在篩選查體或者尸檢當中發現，占所有腫瘤的0.08%～0.4%，占腎上腺腫瘤的3.0%～5.0%[1]。AML可伴隨皮質增生，而產生皮質功能亢進的“庫欣綜合征”表現[2]。臨床上建議，在腫瘤直徑≤4 cm，沒有臨床癥狀的情況下，不建議手術切除，僅作臨床觀察；腫瘤直徑≥7 cm、壓迫鄰近器官或產生相應激素變化，為手術指征[3]。腎上腺腫瘤的治療普遍運用腹腔鏡技術，對處理AML同樣適合[4-6]。腫瘤直徑在6～10 cm腔鏡切除較安全，并且能達到快速康復的目的[7-8]。我們對21例AML患者的治療經驗進行分析。

1.臨床資料： 我院2006年12月～2016年5月，共收治AML患者21例，平均年齡(49.3±3.35)歲(19～77歲)，男8例(38.1%)，女13例(61.9%)。無臨床癥狀8例，腫瘤為體檢查出。主訴為腎上腺髓質、皮質混合脂肪瘤引起的腎上腺皮質功能亢進的征狀，如高血壓與間歇性頭暈、乏力7例(33.3%)，血壓最高可至230/120 mmHg；由腫瘤引起的腹部壓迫癥狀：腰痛3例，腹脹2例。多尿、一過性血尿2例，伴隨的腎臟疾病有腎畸形2例、腎囊腫4例、腎結石2例、腎積水1例。

2.手術方法： 所有患者均順利實施手術。腫瘤直徑<10 cm單側腫瘤14例，無相關并發癥，實施腔鏡手術，無中轉。腔鏡入路通常選擇患者取側臥位，墊高腰下，做三切口進入：于腋中線髂嵴上1.5 cm處作長約2.0 cm的橫切口(A孔)，長彎血管鉗分離到腹膜后間隙，手指鈍性分離腹膜后間隙，將腹膜向內側推開，放入10 mm Trocar；在腋前線肋緣下作0.5 cm的切口(B孔)，放入5 mm Trocar，在患側腋后線12肋緣下作1.0 cm的切口(C孔)，放入10 mm Trocar。A孔Trocar放入窺鏡，氣壓維持在10～15 mmHg，B、C兩孔放操作器件。超聲刀切開背側腎周筋膜，游離腎臟背側面至腎上極處，向前內側游離腎周脂肪，于腎上極內上方找到腎上腺及腎上腺腫瘤。沿中央靜脈緊貼腎臟向上游離，見腎上腺腫瘤，鈍性加銳性游離腎上腺腫瘤，分別夾閉腎上腺中央靜脈及腎上腺動脈，剪斷。完整切除腎上腺及腎上腺腫瘤，經10 mm Trocar取出體外。通常從C孔放入引流管于腎上腺外側緣。

開放手術7例中有4例瘤體直徑≥7 cm，其中1例為雙側巨大腫瘤，兩腫物重達11 kg，實測左側腫瘤大小35 cm×25 cm×20 cm，重8100 g， 右側1個大小約25 cm×15 cm×15 cm，重2900 g。瘤體直徑≤7 cm的3例，其中1例伴腎臟畸形，重度積水伴感染，多發囊腫伴鈣化，行單側腎切除術，1例伴腎多發結石及多發囊腫，行單側腎上腺腫瘤切除+腎后唇切開取石+雙J管置入術，余下1例開放入路與術者的個人習慣有關。

5例手術取經11肋切口，同樣取側臥位，切口長約18～20 cm，依次切開皮膚、皮下組織，切開背闊肌、下后鋸肌、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及其筋膜，剝離11肋，切除11肋遠端或切除部分12肋，切開肋床，進入腹膜后，打開腎周筋膜，充分游離腎臟、腎上腺及其腫瘤，分別結扎腎上腺周圍血管，切除腎上腺及腫物，隨后止血，放置引流管，逐層關腹。另2例取正中切口。

3.觀察指標： 對手術時間、腫瘤大小以及術后住院時間進行比較。

結 果

實施開放性手術7例。腔鏡手術14例，無中轉。1例患者為雙側腫瘤，總計共切除腫瘤22枚，其中 左側6枚，右側16枚。除1例雙側巨大腫瘤外，其他20枚腫瘤直徑均≤10 cm，腫瘤重量8～81克。手術時間、住院時間和腫瘤大小見表1。

表1 圍手術期臨床參數

討 論

AML是良性腫瘤，在無并發癥的情況下，患者一般術前無需特殊準備，術后也預后良好，且單側腎上腺切除以后，其并發癥狀也得到很大程度上的緩解。手術選擇上，腫瘤直徑≤10 cm、且無特殊并發癥的情況下，推薦應用腹腔鏡方式，本組14例患者行腔鏡手術。行腔鏡手術瘤體的直徑相對較小，未產生術中及圍手術期并發癥，其術后的住院時間上有明顯的優勢。

但是這里需要指出的是，開放手術7例，有4例所取出的瘤體直徑≥7 cm，其中2例以腹腔巨大腫瘤收治于普外科，行腹部正中線切口入路：1例腫瘤直徑10 cm，伴脾大、溶血性貧血、膽結石，行單側腎上腺腫瘤切除+脾、膽囊切除，該例患者術后腹腔內創面出血，予以保守治療后，術后第28天康復出院，另1例為雙側巨大腫瘤，兩腫物共重達11 kg，實測左側腫瘤大小35 cm×25 cm×20 cm，重8100 g， 右側一個大小約25 cm×15 cm×15 cm，重2900 g。瘤體直徑≤7 cm的3例，其中1例伴腎臟畸形，重度積水伴感染，多發囊腫伴鈣化，行單側腎切除術，1例伴腎多發結石及多發囊腫，行單側腎上腺腫瘤切除+腎后唇切開取石+雙J管置入術。 其他3例開放入路可能與術者的個人習慣有關。

AML為非功能性良性腫瘤，本組21例患者里，有8例無明顯癥狀，且均直徑≤7 cm，另有一部分患者也可以經過內科相關治療控制血壓，同時監測腫瘤的變化，在可明確診斷為AML的情況下，不進行手術。當腫瘤過大(直徑>7 cm)產生腹痛、腹脹等癥狀，或者髓質、皮質混合性增生，而產生高血壓等皮質功能亢進癥狀時，可視為手術指征。

[1] Daneshmand S，Quek M L.Adrenal myelolipoma：diagnosis and management[J].Urology journal，2009，3(2)：71-74.

[2] Chakraborty PP，Bhattacharjee R，Mukhopadhyay P，et al.Bilateral adrenal myelolipoma in Cushing's disease：a relook into the role of corticotropin in adrenal tumourigenesis[J].BMJ Case Reports，2016，2016：bcr2016214965.

[3] González AR，Diaz J，Barrera CAB，et al.Incidentaloma adrenal.Estado del arte[J].Acta Médica Colombiana，2015，40(4)：318-325.

[4] Gershuni VM，Bittner IV JG，Moley JF，et al.Adrenal myelolipoma：operative indications and outcomes[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(1)：8-12.

[5] 鐘海軍，畢允力，陸良生，等.腹腔鏡手術治療兒童腎上腺區巨大腫瘤[J].臨床外科雜志，2015，23(11)：813-815.

[6] 陳冠峰，許景東，耿杰，等.腎上腺外腹膜后嗜鉻細胞瘤(附六例報告)[J].臨床外科雜志，2013，21(8)：657-658.

[7] Shen X，Qiu Y，Zheng Y，et al.Retroperitoneal laparoscopic liposuction for large adrenal myelolipomas：A report of nine cases[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22(6)：578-580.

[8] Castro D，Abaúnza MC，Vargas E J，et al.Laparoscopic surgery in a patient with right adrenal myelolipoma[J].Revista Colombiana de Cirugía，2015，30(4)：317-324.

(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.023

中國博士后科學研究資助項目(45093)；南京軍區福州總醫院創新團隊資助項目(2014CXTD04)

350025 福州，南京軍區福州總醫院普通外科(楊欽、王冰、張再重、胡永利、王烈)，病理科(謝飛來、曲麗娟)，醫學影像科(李丹菲、陳自謙)，麻醉科(劉韌、陳國忠)

王烈，Email：fzptwk@126.com

2016-09-02)