神經外科術后患者下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析及護理

楊 雅

(遵義市播州區人民醫院神經外科，貴州 遵義 563100)

下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)在神經外科術后患者中發生率可高達19%～50%[1]，是神經外科手術患者最為常見的并發癥之一。LEDVT有較高致殘、致死率,一旦栓子脫落導致肺栓塞則危及患者生命安全。因此，采取積極有效的預防措施降低LEDVT發生率一直是神經外科醫護人員關注的研究重點。本研究以遵義市播州區人民醫院神經外科196例術后患者作為研究對象，對術后并發LEDVT的相關影響因素進行調查統計，并針對影響因素提出預防性護理干預對策，以期能夠指導護理人員的臨床實踐，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2011-06—2016-06間在遵義市播州區人民醫院神經外科接受手術治療的196例患者作為研究對象，包括男性患者117例、女性79例，年齡39～81歲、平均年齡(49.5±7.0)歲，其中高血壓腦出血85例占43.4%、顱內腫瘤17例占8.7%、顱腦外傷52例占26.5%、腦血管疾病42例占21.4%。排除標準：(1)病例資料不完整；(2)嚴重凝血功能障礙及其他影響凝血功能等疾?。?3)意識障礙，無法正常溝通交流；(4)有LEDVT既往史。本次研究試驗方案通過我院醫學倫理委員會批準同意，并與所選患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對196例患者的病歷資料進行整理分析，主要包括：(1)一般人口學資料：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經濟收入、家庭情況等；(2)病情相關資料：病程、手術時間、臥床或制動時間、下肢中心靜脈置管及部位、應用脫水藥物的用法及劑量、術后肢體偏癱、治療效果評價等；(3)合并基礎疾病或其他并發癥：高血壓、糖尿病、感染、心功能不全、惡性腫瘤等。病歷資料調查由研究者本人完成，并通過查閱國內外文獻及結合臨床工作經驗主要從性別、年齡、臥床時間、下肢中心靜脈置管、應用脫水藥物、惡性腫瘤、合并糖尿病、合并感染8個因素分析本組196例患者中發生LEDVT的原因。LEDVT的臨床診斷參照符合1995年中國中西醫結合學會周圍血管專業委員會制定的相關標準[2]，且經血管超聲或(和)靜脈造影檢查證實。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計數資料以例數百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。

2 結果

本組196例患者中有36例術后并發LEDVT，發生率為18.37%；調查顯示，性別、年齡、臥床時間、下肢中心靜脈置管、應用脫水藥物、惡性腫瘤、合并糖尿病以及合并感染均是神經外科患者術后LEDVT形成的相關影響因素，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。多因素Logistic分析顯示，高齡、臥床時間過長、留置股靜脈置管、應用甘露醇、糖尿病史、合并感染6個因素是LEDVT 發生的獨立危險因素，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 影響神經外科患者術后LEDVT發生的單因素分析

表2 影響神經外科患者術后LEDVT發生的多因素Logistic分析結果

3 討論

3.1 LEDVT與患者年齡的關系

本研究中60歲以上患者LEDVT發生率高達36.9%，Geerts等[3]的研究證實發生LEDVT的平均年齡為58.4歲，均提示高齡患者是LEDVT的高危人群。老年人血液粘稠度較大、血流緩慢、血管彈性差，為血栓形成提供有利環境。因此，對于神經外科高齡手術患者應高度警惕術后并發LEDVT，護理人員應加強對老年術后患者下肢皮溫、肢體圍度、下肢末梢動脈搏動等體征的日常監測，每日至少詢問一次患者有無左右肢體運動、感覺不對稱情況，護理操作時可抬高患者下肢以促進靜脈回流，預防血栓形成。

3.2 LEDVT與長期臥床及手術制動的關系

神經外科手術患者術后常有昏迷、肢體活動障礙甚至癱瘓等情況，需要長時間臥床制動，翻身或肢體活動程度及次數均明顯減少，肢體血流滯緩，加速血栓形成，本組36例LEDVT患者中有29例為臥床時間在30d以上占80.6%，朱仕文等[4]的研究證實，術前即制動者在術后發生LEDVT的幾率更高。因此，護理人員應該加強對此類患者的日常監護，待生命體征平穩后應指導或協助其完成適量肢體運動鍛煉，加快血流速度，必要時可輔以彈力襪或我科空氣波壓力循環治療儀以促進血液循環，避免LEDVT的發生。

3.3 LEDVT與應用脫水藥物的關系

神經外科手術后通常給予患者一定量甘露醇或速尿等脫水藥物降低或預防顱內高壓，在本組研究中，應用甘露醇為LEDVT 發生的獨立危險因素，而在36例LEDVT患者中有23例應用脫水藥物頻率在每日4次以上占63.9%，并且每天應用脫水藥物次數越多，其LEDVT發生率越高，其作用機制與長期使用脫水藥物造成血液中水分大量丟失導致血液粘稠度增加有關，即血液濃縮后更有利于血栓形成。因此，護理人員在臨床護理中應密切關注患者病情，若患者無顱內高壓癥狀或癥狀明顯減輕后應及時報告醫生對甘露醇、速尿等脫水藥物進行劑量調整，避免脫水過度引發LEDVT。

3.4 LEDVT與糖尿病的關系

富一凡等[5]的研究表明，高血糖濃度會增強血小板及紅細胞的黏附力，使血液處于高凝狀態。表1結果顯示，合并糖尿病患者術后LEDVT發生率明顯更高。因此，對于合并有糖尿病的神經外科術后患者，護士應加強患者血糖監測，了解其血糖波動情況，并做好相關宣教，告知患者術后并發LEDVT的危險性，指導患者進行飲食干預，提倡“低鹽、低脂、高纖維素”飲食，多飲水降低血液粘稠度，指導患者做適當運動。

3.5 LEDVT與下肢中心靜脈置管的關系

本組研究中36例LEDVT患者中有33例占91.7%曾有下肢中心靜脈置管的護理記錄，與國內外相關研究結果基本一致[6]。深靜脈穿刺置管操作過程中靜脈穿刺針及導絲極容易損傷血管內皮，并且長期留置于血管中的導管會隨著肢體活動反復刺激血管內皮，進一步加重血管壁損傷，影響血流動力學，有利于血栓形成；另一方面，中心靜脈置管增加細菌感染風險，而在本組研究中感染也是LEDVT發生的獨立危險因素，筆者認為可能與感染能夠抑制纖溶系統導致血液高凝狀態有關[7]。因此，護理人員應盡可能避免在患者下肢進行靜脈置管及靜脈輸液等操作，靜脈輸液可選擇上肢靜脈進行，若一定要在下肢進行靜脈穿刺的護理操作也應注意避免在同一部位或同一靜脈反復穿刺，日常護理中若發現穿刺部位有紅、腫、熱、痛、硬等炎癥表現時應盡早更換穿刺部位及穿刺血管并抬高患肢，可用95%乙醇或50%硫酸鎂濕熱敷穿刺部位，發現早期血栓征象時及時報告醫師，爭取早診斷、早預防。

綜上所述，神經外科患者術后并發LEDVT與患者臥床時間過長、下肢中心靜脈置管、應用脫水藥物、合并基礎疾病等多種因素密切相關，這就要求護理人員對LEDVT的發生與發展有全面的認識，并通過開展積極有效的預防性護理措施來降低LEDVT的發生率，以鞏固治療效果及提高護理質量。

[1] 尹美珠.神經外科術后患者下肢深靜脈血栓形成的護理[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(16):94-95.

[2] 尹樂平,馮超,顧毅,等.下肢深靜脈血栓的診斷與治療(附227例分析)[J].華西醫學,2004,19(1):21-22.

[3] GEERTS W H.Prevention of venous thromboembolism in high-risk patients[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Pcogram，2006，70(2)：462-466.

[4] 朱仕文,孫旭,楊明輝,等.髖臼骨盆骨折患者術前深靜脈血栓形成的危險因素分析[J].中華創傷骨科雜志,2012,14(8):675-678.

[5] 富一凡.糖尿病并發血液高滯綜合征及其對策[J].中國血液流變學雜志，1993，3(4)：61.

[6] 劉凱,段鵬飛,倪才方.髂靜脈支架置入后行置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成八例[J].中華普通外科雜志,2016,31(4):339-340.

[7] 陳仁,廖金瑤,陳文莉,等.凝血及纖溶系統與慢性乙型肝炎病毒感染狀態的臨床相關性分析[J].中華醫院感染學雜志,2016,26(12):2744-2746.