腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道鏡探查術在膽囊結石合并膽總管結石中的應用

楊冠寧

(江門市新會區人民醫院普外二科， 廣東 江門 529100 )

膽囊結石是指存在于膽囊內的結石，多屬于原發性結石，一般來說，該種結石是單純性膽固醇或主體為膽固朜的混合性結石結合和黑色膽色素結石。膽總管結石是位于膽總管內的結石，膽總管下端的發生率較高，以膽色素結石或以膽色素為主的混合結石。膽囊結石合并膽總管結石是外科常見疾病，治療不及時可致休克甚至死亡[1-2]。膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床癥狀及表現相對復雜， 其主要臨床表現包括膽總管梗阻以及伴隨性急性化膿性膽管炎等，若未能有效清除結石，癥狀反復發作。開腹膽囊切除+膽總管切開取石(OC+OCBDE)是治療膽囊結石合并膽總管結石的傳統術式，但手術切口較大，患者痛苦大且容易引起感染。微創技術的進步為該病的治療提供了新的途徑，本文對我院采用腹腔鏡膽囊切除術+膽道探查術(LC+BBB)治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2013-01—2016-12間來江門市新會區人民醫院就診的200例膽囊結石合并膽總管結石患者參與此次研究。患者術前經影像學檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石。將所有患者隨機分為觀察組與對照組，每組各100例患者。其中觀察組男39例，女61例，年齡49～71歲，平均年齡(60.3±3.9)歲；平均病程(2.9±0.9)年；結石直徑(1.2±0.7)cm；單發88例，多發12例；對照組男32例，女68例，年齡47～73歲，平均年齡(62.2±4.1)歲；平均病程(3.1±1.1)年；結石直徑(1.2±0.8)cm；單發91例，多發9例；兩組患者均有腹痛癥狀，且兩組患者的基本臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，可進行比較。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：對照組患者行常規開腹手術進行膽囊切除，行膽總管切開術取出結石，并通過T管引流術將殘余結石導出體外。

1.2.2 觀察組：觀察組患者行腹腔鏡聯合膽道鏡探查術予以治療，患者行常規全麻，采用4孔法將腹腔鏡設備置入患者體內，切口選擇患者臍部上緣約10cm處，后建立CO2氣腹，選擇型號規格為10 mm的套管針進行穿刺，同時腹腔鏡置入角度保持30°，在其視野下在劍突下緣2 cm處偏右位置將套管置入，并于患者鎖骨中線處的肋骨下緣2 cm處置入規格5 mm的套管，于患者右腋前處下2 cm處插入5 mm套管，置入電凝鉤和抓鉗。應用電鉤切開患者膽總管，使用抓鉗取出膽總管結石。于患者的劍突下緣處或鎖骨中線位置進行套管置入，并放置膽道鏡，通過抓鉗的應用將膽道鏡鏡頭引入患者膽總管，使用取石籃、取石鉗將結石取出。取石后再次使用膽道鏡探查膽總管及左右肝管，并通過微喬線對膽總管進行縫合，同時患者遠端膽囊管道與動脈做離斷加以處理，將患者膽囊動脈夾閉，并將其膽囊切除，清理腹腔、術野的積血及積液，肝下置管引流。

1.3 療效判定標準

顯效：發熱、寒戰、腹痛等癥狀消失，結石清除，相關檢驗結果轉陰。有效：發熱、寒戰、腹痛等癥狀有顯著性緩解，其身體指標檢驗結果顯示有轉陰情況；無效，即患者病情未有好轉，或加重。

采用ELISA法雙克隆抗體夾心法對患者的血清IgG、PCT濃度進行檢驗。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組療效情況

觀察組總有效率為95.0%顯著高于對照組的83.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組圍術期各項指標及住院時間、住院費用情況

兩組患者的手術用時及住院花銷數據無顯著性差異，統計學計算結果顯示P>0.05，差異無統計學意義；經過治療后，觀察組患者的術后平均通氣時間、手術出血量以及住院總時間等臨床指標顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術療效情況

表2 兩組圍術期各項指標及住院時間、住院費用

2.3 兩組并發癥發生率

觀察組患者并發癥發生率為5.0%明顯低于對照組的19.0%，組間數據經過統計學比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率

2.4 兩組血清IgG、PCT濃度指標情況

兩組患者血清IgG、PCT濃度指標均較治療前有所升高，比較結果顯示P<0.05；治療后觀察組指標顯著優于對照組，這說明OC+OCBDE帶來的手術應激更大，給機體造成的損傷更大。差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組實驗室指標情況

3 討論

膽囊結石與多種因素有關，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤積的因素都會導致結石。臨床研究表明，約10%～20%的膽囊結石患者會出現合并膽總管結石的情況[3-4]。單純性膽囊結石的臨床治療方式較為簡單，效果也相對理想，多數患者通過腹腔鏡或開腹膽囊切除術治療后即可痊愈。然而合并膽總管結石后，其疾病的治療難度大大增加，同時也加劇了患者所承受的痛苦，若不及時采取有效的治療方式甚至會發生生命危險[5-6]。開腹術治療取石效果雖好，但創傷大、術后恢復慢、并發癥多。本研究說明OC+OCBDE術帶來的手術應激更大，給機體造成的損傷更大，大切口增加了局部細菌感染的風險，進而導致PCT等指標升高。

腹腔鏡手術是通過在腹部的不同部位做數個直徑3～10 mm的小切口，將攝像鏡頭和各種特殊的手術器械通過切口通道插入體內，醫生通過觀察圖像用各種手術器械在體外進行操作來完成手術。由于整個手術只在腹壁開小切口，無需縫合和拆線，僅用創可貼外敷即可，且術后無需止痛藥物，因此，患者痛苦小，恢復速度較快。LC+BBB術的應用不再局限于對患者的切口愈合以及切口恢復功能的重視，而是更加注重患者本身，即疾病對患者身體及心理產生的影響，如何將切口最小化并達到最優的治療效果[7-8]，最大程度的滿足了患者對美觀的要求。此外，小切口，痛苦輕，切口感染發生率較低。

腹腔鏡膽道探查術對腹腔內臟器干擾小，一次性腹腔鏡、膽道鏡或十二指腸鏡術中聯合手術可以治療膽囊結石、膽管結石或其他可能存在的膽總管末端狹窄等多處的病變，且取石成功率高，探查完全，經過治療后，恢復時間較短，對腸胃功能的刺激較小，同時術后發生腸梗阻或腸道粘連的并發癥幾率更低。LC+BBB治療模式不需要對患者膽管下端進行探查，這可有效減少醫療器械對患者膽道的刺激以及不良反應的發生率。結果說明，LC+BBB術更有助于提高膽囊結石合并膽總管結石的治療成功率，更有助于患者在較短的時間內恢復健康。

臨床研究表明[9-10]，LC+BBB術治療膽囊結石合并膽總管結石有明顯優勢，但要注意對手術適應證的把握。LC+BBB術適用于身體情況不適合進行大手術治療或經治療后有殘留結石的患者。但結石性膽囊炎急性發作期、慢性萎縮性結石性膽囊炎、膽總管結石合并梗阻性黃疸、腹外疝或病態肥胖以及既往上腹有手術史者，直徑>10 mm或結石位于膽總管者不適合采用LC+BBB術。

綜上所述，LC+BBB術在臨床膽囊結石合并膽總管結石患者治療中的應用效果良好，不僅對患者機體造成的創傷小，還可有效縮短患者術后恢復時間，以及降低并發癥發生率，可獲得較滿意的治療效果。

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