不同手術(shù)方式對(duì)降低高血壓腦出血術(shù)后腦水腫的療效差異

岑偉培，李仕卓，梁瑞寧,詹傳偉

(廣東省恩平市人民醫(yī)院外三科,廣東 恩平 529400)

高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)對(duì)患者的生命安全造成了極大的威脅，至今仍是神經(jīng)外科的難題之一[1]。因此，腦水腫的預(yù)防已成為研究的熱點(diǎn)問題。本文主要探討不同手術(shù)方式對(duì)降低高血壓腦出血術(shù)后腦水腫的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-03—2017-03間于我院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的高血壓腦出血患者68例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)接受治療；(3)腦出血量>50 mL；(4)存在明確的高血壓病史；(5)格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分小于8分；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已經(jīng)出現(xiàn)瞳孔散大、去大腦僵直狀態(tài)；(2)年齡在70歲以上者；(3)凝血功能異常；(4)放棄治療者。隨機(jī)分為大骨瓣組(34例)和小骨窗組(34例)，且兩組患者的一般資料完全匹配。

1.2 治療方法

1.2.1 大骨瓣開顱血腫消除術(shù)方法 本研究中出血位于皮質(zhì)下14例，出血位于基底節(jié)區(qū)17例，則多選用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，打開肌骨瓣、切開硬腦膜，輕輕分開外側(cè)裂以便顯露島葉，然后切開島葉皮質(zhì)，清除血塊并做止血處理。

1.2.2 小骨窗開顱血腫消除術(shù)方法 根據(jù)患者出血部位的不同，在距血腫最近的頭皮處做一4～5 cm 的直切口，并在顱骨相應(yīng)位置鉆一孔，擴(kuò)大骨窗直徑約3 cm，然后切開硬腦膜，確定血腫定位后避開功能區(qū)，切開皮質(zhì)，由淺入深進(jìn)入血腫腔，低壓緩慢清除、抽吸血腫。血腫清除完畢后于硬腦膜切口處放置膠海綿，然后逐層縫合帽狀腱膜和皮質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后腦水腫情況比較：水腫體積、水腫持續(xù)時(shí)間、殘留血量等。(2)手術(shù)后的預(yù)后及恢復(fù)情況：V級(jí)：生活完全自理；Ⅳ級(jí)：中等殘疾，基本生活可自行處理；Ⅱ級(jí)：植物狀態(tài)；Ⅰ級(jí)：死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后腦水腫情況比較

小骨窗組患者水腫體積、水腫持續(xù)時(shí)間、殘留血量均低于大骨瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后腦水腫情況

2.2 兩組患者預(yù)后及恢復(fù)情況

小骨窗組患者的恢復(fù)良好率(85.29%)高于大骨瓣組58.82(%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者預(yù)后及恢復(fù)情況

3 討論

據(jù)報(bào)道，高血壓腦出血患者的死亡率為35%～52%[2]，出現(xiàn)急性腦水腫并發(fā)癥后，其死亡率提升為60%～73%[3]，手術(shù)治療高血壓腦出血的優(yōu)點(diǎn)在于可迅速解除血腫的占位效應(yīng)，但是術(shù)后往往出現(xiàn)腦水腫并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者的腦組織造成二次損傷，因此對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后腦水腫發(fā)生情況的關(guān)注具有重要意義。

本研究主要探討大骨瓣開顱血腫消除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)對(duì)降低高血壓腦出血術(shù)后腦水腫的療效差異，結(jié)果顯示：小骨窗組患者水腫體積、水腫持續(xù)時(shí)間、殘留血量均低于大骨瓣組，提示小骨窗組患者術(shù)后腦水腫發(fā)生情況優(yōu)于大骨瓣開顱血腫消除術(shù)，與以往研究結(jié)果相符[4]。本研究還對(duì)兩組患者的預(yù)后進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示：小骨窗組患者的恢復(fù)良好率(85.29%)高于大骨瓣組患者，說明了小骨窗開顱血腫清除術(shù)的有效性。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)就是術(shù)中視野清晰，能夠在清晰的視野下清除血腫及液化壞死的腦組織，臨床上主要應(yīng)用于腦疝、術(shù)前即發(fā)生腦梗死者，且該手術(shù)方法對(duì)手術(shù)設(shè)備的要求相對(duì)較低，主要適用于基層醫(yī)院。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的主要缺點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較高，使危險(xiǎn)性增加。小骨窗開顱血腫清除術(shù)能術(shù)中及時(shí)清除大部分血腫并能減張縫合硬腦膜，能從一定程度上緩解高顱壓。

高血壓腦出血患者治療的目的為在最大程度上減少對(duì)腦組織的二次損傷，挽救受損神經(jīng)元，防止和減輕出血后一系列病理生理改變。本研究中，小骨窗開顱血腫清除術(shù)在術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后腦水腫方面均優(yōu)于大骨瓣開顱血腫消除術(shù)，臨床上可靈活運(yùn)用。

[1] 聶智品,劉濤,李書元.開顱血腫清除和硬通道穿刺治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效對(duì)比[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(11)：1015-1016.

[2] 張洪,孟曙慶,黎黎,等.立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)與內(nèi)科保守治療高血壓性腦出血療效的Meta 分析[J].中國(guó)卒中雜志,2014,19(2)：106-107.

[3] 毛洋明，沈洲明，程華.高血壓腦出血不同手術(shù)方案治療效果評(píng)價(jià)[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2015，35(6)：542-544.

[4] 陳銜城，吳勁松.高血壓腦出血外科規(guī)范化治療的療效比較-多中心隨機(jī)前瞻性研究[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2001，9(4)：365-368.