右胸微創二尖瓣置換術治療二尖瓣關閉不全或(和)狹窄30例

張向立，浮志坤，朱勇鋒，楊 恒,杜 鵬

(鄭州市第七人民醫院，河南 鄭州 450016)

選取鄭州市第七人民醫院2014-01—2016-12月間收治的二尖瓣關閉不全和狹窄的30例患者作為研究對象，采用右胸微創二尖瓣置換術予以治療，并與二尖瓣關閉不全或(和)狹窄患者圍術期相關指標及治療效果的比較，分析其應用價值及優勢。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014-01—2016-12間收治的二尖瓣關閉不全和狹窄的30例患者作為研究對象，設為觀察組，患者均經心電圖、超聲心動圖、胸部X線攝片等多種影像學診斷方法確診，且具有明確的手術指征。患者及家屬自愿參與本次研究并簽署《知情同意書》。排除標準：合并冠心病或者其他重要臟器嚴重器質性病變的患者；合并周圍血管病變及股動脈狹窄的患者；合并凝血功能障礙的患者；孕期或哺乳期女性患者。30例患者中，男17例，女13例，患者的年齡在37～69歲之間，平均年齡(45.4±2.3)歲。表現為單純性二尖瓣狹窄的患者11例，單純二尖瓣關閉不全的患者10例，二尖瓣狹窄并關閉不全的患者9例。其中，8例患者并發三尖瓣反流。另以同期在我院接受胸骨正中切口二尖瓣置換術治療的30例患者作為對照組，其中，男13例，女17例，患者的年齡在34～67歲之間，平均年齡(44.1±2.5)歲。表現為單純性二尖瓣狹窄的患者12例，單純二尖瓣關閉不全的患者8例，二尖瓣狹窄并關閉不全的患者10例。其中，7例患者并發三尖瓣反流。

兩組患者在性別、年齡、患病類型、合并癥等方面的比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者行右胸微創二尖瓣置換術治療。患者取右胸抬高位，常規消毒鋪巾、在體表置除顫電極片。在氣管雙腔插管復合麻醉的情況下實施手術，在右或左側腹股溝位置做一斜向切口，分離股動靜脈后，行肝素化處理、穿刺插管，結合患者的血管狀態選擇合適的導管經股靜脈插管至患者的右心房、上腔靜脈，建立體外循環路徑。在患者右側乳頭下做長約7 cm斜切口，以第四肋間為入口進入胸腔，通過長爪牽開器撐開上下肋間、切口邊緣，縱向切開心包，懸吊固定。經肺靜脈插入左房引流管，經升主動脈根部插入灌注管。再于腋前線第3肋間位、右側腋中線第七肋間位各做一個長度在1 cm左右的切口，分別置入主動脈阻斷鉗、二氧化碳吹氣管及左房減壓管。房間溝切開并進入左心房之后，牽開房間溝切口，將暴露的二尖瓣切除，以間斷縫合法置換機械二尖瓣，推結器打結，縫合房切口。心臟復跳正常后可停止體外循環，拔除管路，縫合右或左側腹股溝切口，留置胸腔引流管，關胸。

對照組患者采用胸骨正中切口二尖瓣置換術進行治療，患者取仰臥位，經氣管插管后，在胸骨正中位劈開，常規建立體外循環后，阻斷升主動脈，并經主動脈根部灌注冷血心臟停跳液。心臟停跳后經右房切口置換機械二尖瓣，采用間斷褥式縫合法縫合瓣膜。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中術后的相關手術指標(包括術中出血量、自動復跳率、術后12 h引流量、ICU時間等)、術后并發癥發生情況、治療效果(隨訪期心功能改善)等。

1.4 統計學方法

2 結果

觀察組患者的術中出血量、自動復跳率、術后12 h引流量、ICU時間等的比較均顯著優于對照組，比較有統計學差異(P<0.05)；術后并發癥發生率、隨訪期心功能分級的比較則差異無統計學意義(P>0.05)。統計結果見表1～表3。

表1 兩組患者術中術后相關指標情況

表2 兩組患者術后并發癥發生率情況

表3 兩組患者隨訪期間心功能分級情況

3 討論

二尖瓣關閉不全或(和)二尖瓣狹窄都屬于常見的心臟瓣膜病，患者往往表現出活動耐力低、容易疲累、端坐呼吸、勞動性呼吸困難等癥[1-3]，隨著病情的進展，其還會出現肝臟淤血腫大、胸腹水、水腫甚至因晚期肺水腫、心功能衰竭等的發生導致死亡[4]。因而，對二尖瓣關閉不全或(和)狹窄的早期外科治療十分重要，二尖瓣置換術則是治療的主要手段。傳統的二尖瓣置換術是在胸骨正中切口實施手術，能實現使患者心臟及其周圍結構充分暴露的目的，更利于手術的操作，但考慮到該方法的創傷大、術中出血量多、對患者的損傷嚴重、術后并發癥發生率高、恢復慢等缺點，臨床使用的限制性較大[5-8]。在心臟外科手術技術、麻醉技術不斷提高，體外循環與圍術期監護技術的快速發展與廣泛應用下，右胸微創二尖瓣置換術的出現可彌補傳統手術的缺陷，不會傷及胸骨和胸廓，小切口手術的疼痛程度低，有利于降低肺部感染發生率并促進于肺功能恢復[9-10]，為患者的治療提供了更優的選擇。本文對比了經右胸微創二尖瓣置換術合胸骨正中切口二尖瓣置換術的圍術期相關指標，結果也與上述理論研究結果一致。與胸骨正中切口二尖瓣置換術手術相比，微創手術治療中術中通過左肺持續正壓的保持和縱隔右向推動，保證了操作視野的開闊、二尖瓣及其周圍結構的有效暴露；而心包懸吊促進了房間溝、右心房、主動脈的充分暴露，肺靜脈及股靜脈引流降低了心臟充盈程度，安全性大大提高[11-15]。在術后心功能分級的比較上，兩種術式的效果相差不大，提示微創手術也可以獲得與胸骨正中切口二尖瓣置換術相當的治療效果。

總之，采用右胸微創二尖瓣置換術治療二尖瓣關閉不全或(和)狹窄的創傷小，患者的痛苦程度低，有效性、安全性俱佳，更利于術后恢復，值得臨床推廣應用。

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