玻璃體切除眼白內障超聲乳化術后黃斑厚度的變化

沈孝軍+王立+彭超+胡云薇+羅小柳

【摘要】 目的 探討孔源性視網膜脫離行玻璃體切除術后， 擇期行白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后視力及黃斑厚度的變化。方法 選擇24例玻璃體切除術后白內障患者為研究組， 同期選擇單純年齡相關性白內障37例為對照組。兩組患者均實施白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術， 采用光學相干斷層成像技術分別測量術前1 d、術后1周及術后1個月的黃斑中心1 mm范圍視網膜厚度。結果 研究組術前1 d、術后1周及術后1個月的最佳矯正視力（BCVA）均顯著低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.01）；兩組患者術后1周及術后1個月的BCVA均顯著高于術前1 d， 差異具有統計學意義（P<0.01）。研究組術前1 d、術后1周視網膜厚度與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）；研究組術后1個月視網膜厚度顯著低于對照組， 差異具有統計學意義（t=2.43， P=0.04<0.05）。對照組術后1周視網膜厚度較術前1 d增加明顯， 差異有統計學意義（P<0.05）；術后1個月時視網膜厚度增加更為明顯， 與術前1 d和術后1周比較差異均有統計學意義（P<0.01）。研究組術后1周視網膜厚度與術前1 d比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后1個月視網膜厚度有所增加， 與術前1 d和術后1周比較差異均有統計學意義（P<0.01）。兩組患者術后均未見黃斑囊樣水腫發生， 僅對照組有1例術后1個月時視網膜厚度較術前增加>20%（為21.67%）， 但最佳矯正視力無受損。結論 玻璃體切除術后擇期實施白內障超聲乳化術聯合人工晶狀體植入術可保持黃斑中心凹厚度相對穩定。使用前瞻性研究并增加樣本量， 是否還有相同的結論， 尚需進一步研究。

【關鍵詞】 玻璃體切除術；白內障超聲乳化；黃斑厚度；光學相干斷層成像

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.001

Changes of macular thickness after vitrectomy and phacoemulsification SHEN Xiao-jun， WANG Li， PENG Chao， et al. Guangdong Jiangmen City Central Hospital， Jiangmen 529030， China

【Abstract】 Objective To investigate changes of postoperative vision and macular thickness after vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment， followed by phacoemulsification combined with intraocular lens implantation. Methods There were 24 patients with cataract after vitrectomy as research group， and 37 patients with age-related cataract at the same period as control group. Both groups received phacoemulsification combined with intraocular lens implantation. Their macular central retinal thickness in 1 mm range was detected by optical coherence tomography in 1 d before operation and in postoperative 1 week and 1 month. Results The research group had all lower best corrected visual acuity （BCVA） in 1 d before operation and in postoperative 1 week and 1 month than the control group， and their difference had statistical significance （P<0.01）. Both groups had obviously higher BCVA in postoperative 1 week and 1 month than that in 1 d before operation， and the difference had statistical significance （P<0.01）. There was no statistically significant difference of retinal thickness in 1 d before operation and in postoperative 1 week between the research group and the control group （P>0.05）. The research group had obviously lower retinal thickness in postoperative 1 month than the control group， and the difference had statistical significance （t=2.43， P=0.04<0.05）. The control group had much higher retinal thickness in postoperative 1 week than that in 1 d before operation， and the difference had statistical significance （P<0.05）. It also had much higher retinal thickness in postoperative 1 month， which had statistically significant difference with those in 1 d before operation and in postoperative 1 week （P<0.01）. The research group had no statistically significant difference of retinal thickness in 1 d before operation and in postoperative 1 week （P>0.05）. It had higher retinal thickness in postoperative 1 month， which had statistically significant difference with those in 1 d before operation and in postoperative 1 week （P<0.01）. Both groups had no case with cystoid macular edema after operation. There was only 1 case in the control group with increased retinal thickness by 20% （21.67%） in postoperative 1 month and no damaged best corrected visual acuity. Conclusion Elective implement of phacoemulsification combined with intraocular lens implantation after vitrectomy can maintain stable macular central foveal thickness. Further research is required to verify outcome by prospective study and large sample number.

【Key words】 Vitrectomy； Phacoemulsification； Macular thickness； Optical coherence tomography

隨著對玻璃體視網膜疾病的認知不斷提升， 顯微技術的不斷進步， 玻璃體切除術已被廣泛的應用于臨床治療多種玻璃體視網膜疾病。然而， 玻璃體切除術后不少患者再次出現白內障或原有的白內障加重， 尤其是對于眼內氣體或硅油填充的玻璃體切除術患者[1]。超聲乳化白內障摘除聯合人工晶體植入術是目前治療白內障的主流手術， Chu等[2]研究表明， 單純老年性白內障術后黃斑囊樣水腫發生率為1.17%。但是， 對玻璃體切除術后的白內障患者， 術后黃斑區視網膜水腫的變化研究甚少。頻域光學相干斷層成像（spectral domain optical coherence tomography， SD-OCT）技術是一種無創、高分辨及非接觸性的組織斷層掃描方式， SD-OCT的應用可為白內障術后黃斑疾病的早期診斷及治療提供依據。本研究回顧分析了玻璃體切除術后行白內障超聲乳化術對白內障患者術后視力和黃斑厚度的影響， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年9月～2016年9月本院眼科中心收治的玻璃體切除術后白內障患者24例（24眼）作為研究組， 既往均曾因孔源性視網膜脫離而行玻璃體切除聯合硅油填充手術， 視網膜穩定后再擇期手術取出硅油；同期選擇單純年齡相關性白內障37例（37眼）作為對照組。研究組患者中男13例（13眼）， 女11例（11眼）；年齡17～68歲， 平均年齡（51.5±12.3）歲；白內障手術與玻璃體切除術間隔時間為9～44 個月， 平均時間（16.54±9.60）個月；與硅油取出間隔時間為3～29 個月， 平均時間（9.67±6.45）個月。對照組患者中男17例（17眼）， 女20例（20眼）；年齡46～84歲， 平均年齡（67.35±8.70）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入與排除標準 納入標準：①眼軸長度范圍21～25 mm；②角膜曲率范圍為42～46 d；③ 晶狀體核分級Ⅱ～Ⅲ級；④術后隨訪時間>1 個月。排除標準：①除玻璃體切除術外的其他眼內手術史；②青光眼；③葡萄膜炎；④術中并發后囊膜破裂；⑤黃斑裂孔、黃斑前膜和黃斑變性；⑥晶狀體渾濁嚴重致無法獲得清晰的光學相干斷層掃描（OCT）圖像；⑦視網膜靜脈阻塞；⑧糖尿病。

1. 3 手術方法 超聲乳化術均由同一位有經驗的白內障手術醫師完成， 手術儀器為美國愛爾康公司生產的Infiniti超聲乳化儀。常規消毒鋪巾、鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉， 右眼做顳上方透明角膜切口， 左眼行鼻上切口， 原位超聲法碎核后， 逐漸吸去核及剩余的皮質， 并將少量的粘彈劑注入囊袋及前房內， 將折疊的晶體植入囊袋內， 并吸去剩余的皮質及粘彈劑， 水合密閉主切口。術后均采用普拉洛芬、妥布霉素地塞米松滴眼液點滴手術眼， 頻率為4次/d， 以后逐周減量。

1. 4 觀察指標 ①視力：分別于術前1 d、術后1周及術后1個月測定兩組患者的最佳矯正視力（best-corrected visual acuity， BCVA）， 視力檢查均采用國際標準視力表檢測， 并將結果轉換為最小分辨角對數（1ogMAR）視力記錄。BCVA為指數者記錄為logMAR BCVA2.0， 手動者記錄為logMAR BCVA 3.0；②OCT：采用德國Zeiss公司生產的Cirrus HD-OCT 4000檢查儀， 其中光源波長840 nm；軸向分辨率5 μm， 橫向分辨率20 μm；掃描速度≥27000A掃描/s；掃描深度2.0 mm；掃描范圍6 mm×6 mm， 掃描模式512×128模式。采用內注視， 當信號強度≥7/10時， 結果被認為可信。SD-OCT檢查前， 采用復方托吡卡胺滴眼液散瞳， 保持瞳孔直徑≥5mm， 由同一位技師分別于術前1 d、術后1周及術后1個月測量黃斑中心直徑1 mm范圍的平均視網膜厚度（central 1mm retinal thickness）， 每例患者測量3次， 求取平均值。

1. 5 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 視力情況 研究組術前1 d、術后1周及術后1個月的BCVA均顯著低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.01）；兩組患者術后1周及術后1個月的BCVA均顯著高于術前1 d， 差異具有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2. 2 黃斑中心視網膜厚度 研究組術前1 d、術后1周視網膜厚度與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）；研究組術后1個月視網膜厚度顯著低于對照組， 差異具有統計學意義（t=2.43， P=0.04<0.05）。對照組術后1周視網膜厚度較術前

1 d增加明顯， 差異有統計學意義（P<0.05）；術后1個月時視網膜厚度增加更為明顯， 與術前1 d和術后1周比較差異均有統計學意義（P<0.01）。研究組術后1周視網膜厚度與術前1 d比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后1個月視網膜厚度有所增加， 與術前1 d和術后1周比較差異均有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2. 3 黃斑水腫情況 兩組患者術后均未見黃斑囊樣水腫發生， 僅對照組有1例術后1個月時視網膜厚度較術前增加>20%（為21.67%）， 但最佳矯正視力無受損。

3 討論

黃斑水腫是白內障超聲乳化術后的常見并發癥， 盡管隨著白內障超聲乳化設備不斷改進及手術技巧的不斷提高， 黃斑水腫的發病率已顯著降低， 但仍無法完全避免， 目前依然是單純性白內障術后影響視力恢復的最主要因素[3]。對于白內障超聲乳化術后黃斑水腫的發生機制， 尚無明確定論。目前大部分文獻研究認為血-視網膜屏障的損傷是白內障術后并發黃斑水腫的最大原因， 手術中及術后造成血-視網膜屏障損傷的原因主要有以下三個方面：①是玻璃體黃斑牽拉[4]。在手術過程中前房的不穩定性， 引起玻璃體位移或玻璃體脫出， 對黃斑部產生牽拉作用， 使血-視網膜屏障受到損傷。②由于白內障手術的刺激引起血房水屏障受損， 致炎物質如前列腺素、P物質、血清素、內毒素、緩激肽等釋放入房水， 再彌散進入玻璃體腔， 同時白內障手術后睫狀體的泵機制超負荷被抑制， 不能清除過多的致炎物質， 引起視網膜血管的滲漏， 黃斑厚度增加[5]。上述兩方面原因并不是完全獨立存在的。手術中的機械性損傷有可能引發葡萄膜炎癥從而使炎性物質增多并進入眼內腔， 同時玻璃體對視網膜的牽拉作用也將會引起局部炎性介質的釋放， 從而產生局部水腫。③透明的人工晶狀體取代混濁的晶狀體后， 視網膜接受的紫外線增多， 引起光毒性反應[6]。在前兩個理論中， 均有玻璃體機械性牽拉因素存在， 而在玻璃體切除術后的“水眼”中， 玻璃體黃斑牽拉因素已消除， 在白內障術后是否能夠減少黃斑水腫的發生， 國內外尚未見相關研究報道。

Gharbiya等[7]的研究發現單純年齡相關性白內障患者接受超聲乳化手術后黃斑中心凹3 mm和6 mm范圍黃斑區平均視網膜厚度于術后1個月達高峰。Perente等[8]對單純年齡相關性白內障患者實施超聲乳化術后發現， 黃斑中心凹平均視網膜厚度于術后1周開始增加， 術后1個月達高峰， 后漸漸回落直至術后6個月。本研究發現， 研究組術前1 d和術后1周視網膜厚度較對照組同期比較差異無統計學意義（P>0.05）。而研究組術后1個月視網膜厚度顯著低于對照組（P<0.05）；對照組術后1周、術后1個月的視網膜厚度均顯著高于術前1 d（P<0.01）；研究組術后1周視網膜厚度與術前1 d比較差異無統計學意義（P>0.05）， 術后1個月較術前明顯增厚（P<0.01）。對照組術后的視網膜厚度均明顯增加， 而研究組視網膜厚度術后1周相對穩定， 術后1個月才有明顯增加， 但仍顯著低于對照組同期水平（P<0.05）。本研究中單純年齡相關性白內障患者的黃斑中心凹厚度變化與文獻報道相近。研究組患者玻璃體切除術后擇期實施白內障手術， 術后視網膜厚度相對穩定， 術后1個月低于對照組同期水平（P<0.05）， 提示玻璃體切除術后擇期實施白內障手術可更好的保持視網膜厚度穩定。其原因可能為：①玻璃體切除術可將玻璃體及積血直接有效清除， 解除了玻璃體及增殖的纖維對視網膜的牽拉， 有效恢復正常視網膜的結構[9]。②在玻璃體切除術后的“水眼”， 可加速眼內腔對炎性因子和血管內皮生長因子的清除， 進一步實現了控制白內障術后黃斑中心凹厚度增加的危險性因素。

OCT利用高分辨率橫截面成像的方法， 能夠直接用于測量視網膜厚度， 在測量黃斑厚度上具有高度可重復性[10]。Kusbeci等[11]對單純性白內障超聲乳化術后對黃斑的觀察， 發現OCT在診斷黃斑水腫上與眼底血管造影具有同等的效率。雖然OCT的檢查結果會受到晶狀體的混濁程度影響， 但只是對成像質量佳的患者資料進行分析， 因而能夠更真實反映黃斑中心凹視網膜厚度。

白內障超聲乳化術具有組織損傷小、切口愈合快、術后屈光狀態穩定、視力恢復快、效果好等顯著優點， 是治愈白內障并提升視力的唯一手段。本研究發現， 研究組術前1 d、術后1周及術后1個月的BCVA均顯著低于對照組同期水平（P<0.01）；兩組患者術后1周和術后1個月的BCVA均顯著高于術前1 d水平（P<0.01）。提示白內障超聲乳化術無論是在玻璃體切除術后的白內障還是單純年齡相關性白內障均可有效提升其視力。玻璃體切除術患者， 因眼底病變， 視力原本就較差， 即使白內障術后視力也往往很難恢復正常視力水平， 因而其術前1 d、術后BCVA均低于單純年齡相關性白內障患者。

綜上所述， 玻璃體切除術后白內障患者行超聲乳化手術聯合人工晶狀體植入術后， 黃斑厚度增加趨勢要顯著低于單純年齡相關性白內障患者。但本研究受制于研究方法及樣本量限制， 若采用前瞻性研究， 并增加樣本量及延長隨訪時間， 是否還有相同的結論， 尚需進一步研究。

參考文獻

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[11] Kusbeci T， Eryigit L， Yavas G， et al. Evaluation of cystoid macular edema using optical coherence tomography and fundus fluorescein angiography after uncomplicated phacoemulsification surgery.Current Eye Research， 2012， 37（4）：327-333.

[收稿日期：2017-03-10]