后外側入路治療后踝骨折療效

劉釗勇+陳斌+王虎

【摘要】 目的 對后外側手術入路治療后踝骨折的療效進行分析。方法 19例三踝骨折患者， 均實施后外側入路治療， 對骨折復位、早期并發癥及傷口愈合情況進行評估。結果 19例患者均采取后外側入路對后踝骨折進行固定， 所有患者均無骨折不愈合的情況發生， 術后4個月均獲得骨愈合。對術后復查平片進行分析顯示所有患者脛骨遠端關節面移位均<2 mm， 復位程度滿意。但是在隨訪過程中發現有1例患者出現骨折輕度向后脫位。所有患者傷口均未發生感染或裂開。結論 后外側入路治療后踝骨折可取得較滿意的臨床療效， 但三踝骨折的治療目前仍存在諸多問題需要解決， 需要更多的具有針對性、個體化的大型臨床研究為治療方案的選擇提供依據， 以提高治療的優良率。

【關鍵詞】 后外側入路；后踝骨折；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.043

踝關節是人體負重量最大的屈戌關節， 故也是骨折易發部位 ， 踝關節骨折約占全身骨折的4.2%。三踝骨折占所有踝關節骨折的7%。三踝骨折指內外踝和后踝（脛骨遠端關節面后緣）的骨折， 且其預后比不累及后踝的骨折差[1]。三踝骨折是踝關節骨折中較嚴重的類型， 后踝骨折的處理在三踝骨折的治療占據重要地位， 而不同手術入路治療后踝仍存在較多爭議， 為研究后外側入路治療后踝骨折的治療效果， 將所在醫院收治的19例三踝骨折手術治療的患者進行回顧性研究， 現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧研究汕頭大學醫學院第一附屬醫院2012～2016年治療的19例三踝骨折患者， 其中男14例， 女5例， 平均年齡42歲。

1. 2 手術方式 根據后踝骨折的累及面積及移位程度決定是否進行復位固定。當后踝骨折累及面積超過脛骨遠端關節面30%或在閉合復位后移位仍>2 mm時采取手術治療， 19例患者均采取后外側入路對后踝骨折進行固定， 手術切口介于跟腱外側和腓骨之間， 暴露并保護腓腸神經。腓腸神經由距離跟腱止點約10 cm處自內向外走向途經跟腱外側緣。由于腓腸神經的解剖存在較大變異， 手術醫生在手術過程中須用鈍器仔細分離暴露， 避免損傷腓腸神經及其分支。深層解剖路經踇長屈肌腱內側和腓腸肌外側。向外牽拉腓骨肌腱即可達腓骨背側面。通過骨折塊處理加以足部牽引和踝關節背屈可獲得復位。關節外的骨折線可引導關節內的骨折復位， 同時術中C臂也可評估骨折復位質量。使用一塊支持鋼板于脛骨背側固定后踝骨折。另取一單獨的內側切口處理內踝骨折。這時扶住大腿處于屈膝位， 采用空心釘對內踝進行復位固定。

1. 3 術后處理 所有患者術前常規使用抗生素預防感染， 術后預防性治療24 h。術后2周拆線并開始關節活動恢復練習， 術后根據影像結果決定負重事宜。

1. 4 觀察指標 對骨折復位情況、早期并發癥及傷口愈合情況進行評估。

2 結果

19例患者均采取后外側入路對后踝骨折進行固定， 所有患者均無骨折不愈合的情況發生， 術后4個月均獲得骨愈合。對術后復查平片進行分析顯示所有患者脛骨遠端關節面移位均<2 mm， 復位程度滿意。但是在隨訪過程中發現有1例患者出現骨折輕度向后脫位。所有患者傷口均未發生感染或裂開。

3 討論

后踝骨折常由旋前外旋型或旋后外旋型外傷引起， 同時伴有內踝和外踝的骨折。單獨的后踝骨折非常罕見。通常對于踝部骨折， 即使關節面沒有任何骨折間隙， 也將其當作關節骨折。對踝關節， 非解剖復位將導致關節的過早退化。為預防遠期的創傷后關節退變， 恰當的解剖復位是必需的， 通常需要手術干預[2]。有學者認為， 當后踝骨折塊<10%踝關節面時， 不會出現關節不協調， 手術治療與非手術治療效果均較好；而后踝骨折塊>10%時， 骨折塊的大小及是否復位固定是成為預后的相關因素[1]。但Xu等[3]根據側位片測量的后踝骨折累及面積分為<10%， 10%～25%和>25%三組對后踝骨折累及面積與臨床療效的關系進行分析， 發現其術后美國足踝骨科協會（AOFAS）評分及視覺模擬評分法（VAS）評分相似。且其在保守治療和手術內固定治療中均無明顯差別。De Vries等[4]描述后踝骨折移位程度與臨床結果的關系， 對20例移位和25例無術后關節功能進行隨訪評估， 骨折移位組的OA評分和腳踝骨折評分系統（AFSS）評分均較差， 后踝骨折移位程度越大， 其隨訪臨床結局越差， 值得注意的是， 兩組患者的術后骨折移位程度相似。

后踝骨折位置深， 受周圍神經血管及肌腱影響， 造成顯露、固定困難。目前對于后踝骨折的固定有多種入路， 而后外側入路是目前較常用的入路。有學者描述了后外側入路處理后踝骨折， 臨床上取得滿意的療效[2]。黃銘圖等[5]認為采用后外側入路復位固定后踝骨折有助于恢復脛距關節接觸面積和保持下脛腓聯合的解剖關系， 是治療三踝骨折的一個有效方法。

對三踝骨折進行手術切開復位內固定， 目前并發癥的發生率并不少。有學者對17個研究中768例患者出現的并發癥的總結分析結果發現， 有39例（5%）出現了傷口感染， 其中7例深部感染， 其余表皮感染。傷口裂開發生16例。其中96例（13%）患者進行二次手術， 多數因難以忍受的疼痛而取出內固定物， 術后有4%的病例關節內骨折移位>2 mm[2]。在本次的研究中也出現關節脫位情況。不同入路的手術治療選擇對三踝骨折均有一定的療效， 但需要更多的具有針對性、個體化的大型臨床研究為治療方案的選擇提供依據， 微創將會是未來手術治療的發展方向。同時使用影像學檢查可明確骨折類型及關節面情況進行評估， 還可借助虛擬模擬器進行操作， 提高對骨折的術前評估， 有助于手術計劃的擬定實施。

參考文獻

[1] 梁羽， 方躍， 姚相雨， 等. 踝關節骨折的治療現狀及進展. 華西醫學， 2014（1）：172-178.

[2] Goost H， Wimmer MD， Barg A， et al. Fractures of the ankle joint： investigation and treatment options. Deutsches ?rzteblatt International， 2014， 111（21）：377.

[3] Xu HL， Li X， Zhang DY， et al. A retrospective study of posterior malleolus fractures. International Orthopaedics， 2012， 36（9）：1929.

[4] De Vries JS， Wijgman AJ， Sierevelt IN， et al.Long-term Results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment. J Foot Ankle Surg， 2005 ， 44（3）：211-217.

[5] 黃銘圖， 王鵬云， 黃永光， 等. 經后外側入路先解剖復位固定后踝治療三踝骨折療效分析. 廣西醫科大學學報， 2015， 32（6）： 993-994.