普拉格雷與氯吡格雷治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征療效對比研究

劉士超

（保定市第一中心醫院急診三科，河北 保定 071000）

普拉格雷與氯吡格雷治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征療效對比研究

劉士超

（保定市第一中心醫院急診三科，河北 保定 071000）

目的 對比阿司匹林及低分子肝素聯合普拉格雷與氯吡格雷治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的療效。方法 選取2013年1月～2015年6月本院收治的91例NSTE-ACS患者，隨機分為對照組（44例）和觀察組（47例）。兩組均給予阿司匹林及低分子肝素治療，對照組另加服氯吡格雷，觀察組另加服普拉格雷，治療1個月，比較兩組患者的療效、平均血小板聚集率（MPA）、平均血小板反應指數（PRI）及主要心血管事件、出血等不良反應發生情況。結果 （1）治療后對照組治愈12例（27.3%），有效18例（40.9%），無效14例（31.8%）；觀察組治愈21例（44.7%），有效22例（46.8%），無效4例（8.5%），觀察組療效優于對照組（P＜0.05）。（2）兩組患者治療前、治療1周后、治療4周后MPA及觀察組PRI均先降低后升高（P＜0.05）；觀察組治療1周后、治療4周后MPA、PRI均低于對照組（P＜0.05）。（3）觀察組主要心血管事件發生率低于對照組[6.4%（3/47）與15.9%（7/44），P＜0.05]，而出血等不良反應發生率與對照組比較無差異（P＞0.05）。結論 阿司匹林及低分子肝素聯合普拉格雷治療NSTE-ACS的療效優于聯合氯吡格雷治療，且能更快地起到抗血小板聚集作用，并降低主要心血管事件發生率，而且不增加不良反應發生率。

非ST段抬高型急性冠脈綜合征；抗血小板聚集；阿司匹林；低分子肝素；普拉格雷；氯吡格雷

急性冠脈綜合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS），后者包括不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死。NSTE-ACS是指不穩定性冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、出血導致血栓形成，不完全堵塞冠狀動脈而導致的急性心臟疾病。NSTE-ACS不同于STEMI冠狀動脈常完全性阻塞而需要直接行冠狀動脈介入治療（PCI）或者靜脈溶栓治療，其治療策略更側重于抗血小板活性治療。以往治療NSTEACS常選用阿司匹林聯合氯吡格雷治療，但是氯吡格雷起效慢，有些患者還出現氯吡格雷抵抗，影響療效。普拉格雷是一種新型抗血小板聚集藥，許多臨床研究證明普拉格雷的抗凝作用更好，且能降低因心腦血管事件死亡的發生率[1]。故本研究通過隨機對照研究，探討在常規治療的基礎上加用普拉格雷治療NSTE-ACS是否比加用氯吡格雷效果更好。

1 資料與方法

1.1 入選標準和排除標準

入選標準：（1）年齡＜72歲；（2）有典型的心絞痛癥狀，表現為發作性胸骨后悶痛，有壓榨感，有時會放射至左肩、下頜等，呈間歇性或持續性，發作時伴有惡心、出汗、呼吸困難或窒息樣感覺。（3）根據2012年中華醫學會心血管病分會制定的診斷標準，經冠狀動脈造影及心電圖檢查確診為NSTE-ACS。

排除標準：（1）STEMI、出血性腦卒中、嚴重肝腎功能不全患者；（2）對本研究中使用的藥物過敏者；（3）出血性疾病、持續性血小板減少癥者；（4）行急診PCI者。

1.2 一般資料

選取2013年1月～2015年6月本院收治的91例NSTEACS患者，均符合上述納入標準。其中男44例，女47例；年齡為50～70歲；病程2～11年。采用隨機數字表，經患者隨機分為兩組：對照組44例，觀察組47例，兩組患者的性別構成、年齡、病程、疾病分型及合并癥間有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組NSTE-ACS患者的基線資料比較

1.3 方法

兩組患者入院后均臥床休息，給予吸氧、低鹽低脂飲食，同時控制血糖、血脂及血壓。另外，患者均口服阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈，拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20080078），初始劑量為150 mg/d，次日起75 mg/d維持量；皮下注射抗凝藥低分子肝素5000 U，2次/d。對照組患者另加服硫酸氫氯吡格雷片（波立維，Sanofi Winthrop Industrie生產，國藥準字J20130083），首次600 mg負荷量，次日起75 mg維持量。觀察組另加服鹽酸普拉格雷片（美國Eli Lilly公司生產，10 mg/片），首次60 mg負荷量，次日起10 mg/d維持量。治療期間可以根據患者病情給予β受體阻滯劑或硝酸酯類藥物、他汀類藥物分別進行抗缺血及降脂穩定斑塊治療。治療1個月后評價療效。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者治療期間心絞痛發作情況，包括發作的頻率和持續的時間；同時要觀察患者心電圖中ST段的改變情況。比較兩組患者治療前后的平均血小板聚集率（MPA）、平均血小板反應指數（PRI）及主要心血管事件（血栓形成、心絞痛、心肌梗死、心血管相關死亡等）、出血等不良反應發生情況。

1.5 療效判定標準[2]

心絞痛消失或發作次數減少＞85%，靜息時心電圖中ST段狀態恢復正常為治愈；心絞痛發作次數減少60%～85%，心電圖中ST段改善60%或主要導聯中T波變為直立為有效；心絞痛發作次數減少低于60%，心電圖中ST段抬高為無效。

1.6 統計學方法

2 結 果

2.1 療效比較

治療后對照組治愈12例（27.3%），有效18例（40.9%），無效14例（31.8%）；觀察組治愈21例（44.7%），有效22例（46.8%），無效4例（8.5%）。兩組療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療期間主要心血管事件及不良反應比較

兩組患者治療期間主要心血管事件（反復心絞痛發作2例，心肌梗死再次發作2例，新發心肌梗死3例，心力衰竭3例）發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組出血（消化道出血7例，尿道出血3例，牙齦出血1例）、腹痛便秘發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者主要心血管事件及不良反應發生率比較 [n（%）]

3 討 論

2014年9月23日，美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）發布了2014版NSTE-ACS患者管理指南。該指南用NSTE-ACS代替不穩定型心絞痛和NSTEMI，強調了不穩定型心絞痛和NSTEMI在病理生理方面是連續的，其臨床表現無異，體現了目前臨床上對這種頻發且緊急的心臟病的思考方式。NSTE-ACS是不完全閉塞型冠狀動脈血栓，不同于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）冠狀動脈內閉塞性的“紅血栓”，而是以血小板為主的“白血栓”，所以在治療上要給予抗血小板聚集的藥物。抗血小板聚集是抗血栓形成的一個重要方面，可以通過三個方面進行抗血小板聚集：一是給予環氧化酶1抑制劑，如阿司匹林；二是給予針對二磷酸腺苷介導的血小板聚集的抑制劑，如氯吡格雷；三是給予血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，如替羅非班。如果沒有禁忌，對于NSTE-ACS患者，均應服用阿司匹林治療；另外，阿司匹林與一種噻吩吡啶藥物聯合使用也是目前ACS的標準抗血小板治療。有研究顯示阿司匹林聯合氯吡格雷治療NSTE-ACS，能減少PCI后30d內不良心血管事件發生率，也不增加出血風險[3]；還有研究發現阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班聯合強化抗栓治療NSTE-ACS，能進一步降低不良心臟事件發生率，更加徹底地抑制血小板聚集，但同時出血事件增加[4]。另外，有部分人對氯吡格雷無反應，故需要尋找其他替代用藥[5]。

[1] 吳常達,鄒何慧.新型抗血小板藥普拉格雷治療冠心病60例[J].中國藥業,2012,21(11):104-105.

[2] 張 鵬.氯吡格雷連惡化阿司匹林在治療老年非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者中臨床療效觀察[J].臨床合理用藥,2012,5(10B):7-8.

[3] 齊麗平.高負荷量氯吡格雷對中高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者行PCI的療效觀察[J].山東醫藥,2012,52(45):43-45.

[4] 茅煥豪,鄭偉峰,勵 波.阿司匹林與氯吡格雷聯合替羅非班治療老年非ST段抬高型急性冠脈綜合征效果觀察[J].中國鄉村醫藥,2015,22(22):11-13.

[5] 黃 堅,孔小明,陸士奇,等.替格瑞洛治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的療效[J].中國老年學雜志,2014,34(16):4438-4439.

[6] 叢 梅,葛 欣.口服抗血小板藥物在冠心病治療中的臨床價值[J].中國醫藥指南,2013,11(30):440-441.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.16.3153.02