經(jīng)皮微創(chuàng)手術治療腰椎結核的中遠期療效觀察

朱何濤，朱博，高天陽，張琳，鄧曉磊，張西峰

經(jīng)皮微創(chuàng)手術治療腰椎結核的中遠期療效觀察

朱何濤1，2，朱博1，高天陽1，張琳3，鄧曉磊4，張西峰2△

目的探討微創(chuàng)手術方式治療腰椎結核的應用價值，為脊柱結核的臨床治療提供參考。方法回顧性分析我院自2005年1月—2014年12月收治的保守治療無效、需手術治療的腰椎結核252例患者資料。在全身應用抗結核藥物化療的基礎上，根據(jù)病情嚴重程度分別采取不同微創(chuàng)治療方式：接受經(jīng)皮穿刺病灶置管單純局部化療（A組）154例；接受經(jīng)皮灌注沖洗引流局部化療（B組）48例；接受經(jīng)皮穿刺病灶清除聯(lián)合置管局部化療（C組）32例；經(jīng)皮病灶清除+內固定聯(lián)合置管局部化療（D組）18例。記錄患者術前及末次隨訪時血沉（ESR）、視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）并根據(jù)改良MacNab標準評價末次隨訪時患者總體優(yōu)良率。結果228例獲得隨訪，4組失訪情況分別為：A組15例、B組5例、C組2例、D組2例，總失訪率9.52%。患者隨訪時間25～126個月，平均68（60，76）個月。214例達到臨床治愈，治療期間所有患者均未出現(xiàn)逆行性感染和交叉感染等嚴重并發(fā)癥。患者總體術后末次隨訪時 ESR（7.26±3.43）mm/1 h，較術前 ESR（44.96±12.42）mm/1 h 降低（t=35.06，P=0.023）；末次隨訪時總體 VAS 評分、ODI分別為 1.5（1，3）、30（25，35）%，較術前 7.5（7.0，8.0）、60（55，65）%改善明顯（Z 分別為 13.641 和6.806，均P＜0.05）。根據(jù)改良MacNab標準，末次隨訪時患者總體優(yōu)良率86.4%（197/228）。結論術前綜合評估腰椎結核患者病情，依據(jù)階梯治療和個性化的治療原則，通過介入或者微創(chuàng)的治療方法，大多數(shù)患者可獲得長期穩(wěn)定和較好的臨床療效。

結核，脊柱；外科手術,微創(chuàng)性；腰椎；抗結核藥；治療結果；局部化療

脊柱結核是肺外最常見的骨與關節(jié)結核，占骨結核的50%～60%［1］。脊柱結核中又以腰椎結核發(fā)病率最高，胸椎次之，頸椎最少［2-3］。因腰部活動度較大，又存在生理性前凸，人體站立位和活動時重力線通過L2～L4三個椎體的前后部位不同，上述因素促使結核病變導致椎體的病理性改變也有差異，繼而可能會引發(fā)脊髓神經(jīng)功能損害或繼發(fā)脊柱畸形，嚴重影響患者的健康和生存質量，因此需要及早診斷和合理治療。目前脊柱結核的外科治療包括微創(chuàng)治療和開放手術治療兩種方式，均可獲得良好的近期療效。國內外對脊柱結核的開放手術治療遠期療效的相關報道較多［4-5］，而微創(chuàng)治療方面則鮮見報道。本文回顧性分析我院近十年間收治的保守治療無效、需手術治療的腰椎結核患者資料，回顧性分析微創(chuàng)手術治療腰椎結核的中遠期臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月—2014年12月中國人民解放軍總醫(yī)院收治的保守治療無效、需手術治療的腰椎結核患者 252例，男 132例，女 120例，年齡 5～85歲，平均（45.60±16.90）歲，均為口服抗結核藥物保守治療3個月以上，觀察病情及化驗檢查無改善或進行性加重，經(jīng)臨床表現(xiàn)，腰椎X線片、CT、MRI等影像學檢查和病灶活檢或膿液結核分枝桿菌培養(yǎng)和（或）組織病理檢查確診，均證實腰椎結核。入組標準：（1）單純藥物治療無效，或影像學改變嚴重，預期單純治療效果不佳者。（2）脊柱結核膿腫、死骨、空洞形成、無明顯神經(jīng)壓迫癥狀者。（3）骨質破壞明顯、后凸畸形＜40°，無較大的死骨塊并壓迫神經(jīng)，美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）脊髓損害分級C級及以上者。（4）開放手術后復發(fā)或有竇道形成者。（5）全身情況差，無法耐受大手術。排除凝血功能障礙者和椎體不穩(wěn)者。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 術前患者均常規(guī)進行各項檢查，積極給予營養(yǎng)支持治療。同時按照國家結核病規(guī)劃管理指南和世界衛(wèi)生組織耐藥結核病規(guī)劃管理指南推薦的全身全程、足量的抗結核化療方案治療。抗結核期間注意檢測肝腎功能及血沉（ESR）。

1.2.2 手術治療 術前根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學檢查資料，評估病情的嚴重程度。必要時行CT三維重建，確定椎體病灶（骨質破壞情況）和椎旁膿腫的大小、數(shù)目、位置與范圍，以便了解病灶周圍重要解剖結構。根據(jù)患者的病情嚴重程度選擇不同的微創(chuàng)治療方法。

A組（154例）：根據(jù)椎旁膿腫大小、位置，單純椎間隙感染或僅存在單個或少量椎旁及腰大肌小膿腫（直徑≤2 cm）者，采用單純椎間隙置管局部化療（圖1）。具體操作：用硬膜外針進行病灶或膿腫穿刺，CT確認到達椎間隙中心位置后，拔出內芯，放入硬膜外管，再次CT確認末端位置，然后退出硬膜外針，用醫(yī)用貼膜將硬膜外管貼附于附近皮膚。

B組（48例）：對于有椎旁膿腫或腰大肌大膿腫（直徑＞5 cm）者，采用經(jīng)皮灌注沖洗引流局部化療治療（圖2）。具體操作：CT引導下局部麻醉后，穿刺進入膿腫，放置導針。切開5 mm皮膚切口，順序置入擴張管和多級工作套管。工作套管內徑為5 mm。CT定位擴張管和工作套管到達膿腫后，拔出導絲和擴張管。從工作套管內置入硬膜外管（注藥管）與硅膠管制作的雙腔沖洗引流管。注藥管以肝素鹽水封管，引流管接無菌引流袋后，置管過程完成。

對于膿腫直徑2～5 cm者，根據(jù)治療情況，決定進一步治療方法。如膿腫不增大，繼續(xù)局部化療；如膿腫直徑＞5 cm，給予置管引流。C組（32例）：對于合并椎管內有膿腫、死骨、輕度神經(jīng)癥狀或脊柱畸形（≤40°）者，采用經(jīng)皮穿刺病灶清除聯(lián)合灌注沖洗引流加局部化療。操作步驟：（1）同A組。（2）使用經(jīng)皮擴張?zhí)坠芙⒔?jīng)皮通道，CT引導下清除病灶內和膿腫內的壞死組織；術畢在腰椎病灶內和膿腫腔內放置雙腔引流管進行灌注沖洗。

D組（18例）：依據(jù)后凸畸形明顯或者椎管內無較大死骨塊壓迫神經(jīng)，神經(jīng)功能ASIA C級及以上者，采用經(jīng)皮病灶清除+經(jīng)皮后路椎弓根內固定聯(lián)合置管局部化療。操作步驟：（1）同C組。（2）在C臂透視下選擇對病椎上、下兩椎體進行雙側椎弓根置釘并清除病灶內能夠處理的壞死組織，術后對原發(fā)病灶放置雙腔引流管灌注沖洗。

1.2.3 術后處理 術后立即連接引流管和進水管，計24 h出入量。（1）配制沖洗液：500 mL生理鹽水加0.3 g異煙肼注射液。初期每日灌注沖洗2 500 mL左右，以后可減為1 000～1 500 mL。注藥時間持續(xù)1～3個月，最長1例為6個月。（2）沖洗引流管拔出指征：待引流液顏色由初始黃色并帶有白色絮狀壞死物質逐漸變清亮。一般時長為1～1.5個月。拔灌注沖洗管時，單純拔除外管但留置中央的硬膜外管，繼續(xù)原發(fā)病灶局部應用異煙肼注射液1～2個月，至體溫、ESR和C反應蛋白（CRP）正常2～3個月。影像學上顯示膿腫消失，組織水腫明顯減退。（3）注藥管留置時間：局部化療的藥物為異煙肼0.1 g，每日每根管1～2次。單純注藥管留置時間一般3個月左右。內固定術后注藥管留置時間大約2個月。

Fig.1 Percutaneous catheter placement and local chemotherapy for the patient with lumbar tuberculosis before and after operation圖1 經(jīng)皮穿刺病灶置管單純局部化療腰椎結核患者術前術后情況

所有患者要求嚴格臥床，在保護好留置管的前提下，體位自由。對于脊柱穩(wěn)定性好、疼痛輕、椎體破壞程度較輕的患者，在相應外固定支具保護下適當下地活動。活動的強度以不增加脊柱的疼痛為原則。術后每半個月復查血常規(guī)、血生化、ESR及CRP，觀察藥物的不良反應及各項炎癥指標變化。

1.2.4 觀察指標及評價標準 記錄患者術前及末次隨訪時ESR、腰背部疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）及末次隨訪時患者臨床療效。隨訪由專人專職通過電話、好大夫在線或門診隨診復查等多種途徑完成。根據(jù)改良MacNab標準，將患者末次隨訪功能恢復情況分為優(yōu)、良、中、差四等。根據(jù)文獻［6］中的評價指標作為脊柱結核臨床治愈評價標準。

1.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，術前與術后末次隨訪時患者ESR比較采用配對t檢驗；術前與術后末次隨訪時患者腰痛 VAS、ODI經(jīng)檢驗為非正態(tài)分布，以 M（P25，P75）表示，采用配對樣本的符號秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

Fig.2 Percutaneous irrigation and drainage and local chemotherapy for the patient with lumbar tuberculosis before and after operation圖2 經(jīng)皮灌注沖洗引流局部化療治療腰椎結核患者術前術后情況

2 結果

2.1 手術結果 術前根據(jù)患者病情嚴重程度分別采取不同的微創(chuàng)治療方法，大部分患者微創(chuàng)治療術后康復過程順利。252例患者中55例（21.82%）有開放手術史（A術式28例，B術式16例，C術式11例）。所有患者術后均聯(lián)合局部應用異煙肼注射液化療，時間一般為3個月。A組154例，治療過程中，6例因術后護理不當致注藥管脫落，有多次置管的治療過程，最終痊愈。4例在治療過程中膿腫擴大，采用經(jīng)皮穿刺抽膿后繼續(xù)原發(fā)病灶置管，后治愈。B組48例，3例術后病程超過1年，1例L45結核伴心肺功能不全者多次置管，治療期間因心衰死亡。2例術后10個月時患者因自行停止口服抗結核藥癥狀加重，調整用藥劑量后病情好轉。C組32例，所有患者治療過程順利，無進一步實施開放手術治療者。D組18例，1例經(jīng)皮內固定術后病程遷延不愈，二次行植骨融合開放手術后痊愈。1例經(jīng)皮內固定術后復查發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期合并釘?shù)佬∧撃[，二次手術去除內固定物，采取前路髂骨植骨+后路椎弓根釘固定+局部化療術，后痊愈。1例因腓骨植骨前路內固定術后遷延，再次行開放手術，取出內固定后13年不愈。1例行病灶清除，取髂骨植骨前后路固定，取出內固定后給予局部化療，病情穩(wěn)定后，病灶遷延10年不愈。

2.2 隨訪情況 228例獲得隨訪，4組失訪情況分別為：A組15例、B組5例、C組2例、D組2例，總失訪率9.52%，平均隨訪68（60，76）個月。隨訪患者中214例達到臨床治愈，術前結核中毒癥狀、腰背部疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀均獲得明顯改善，所有患者均未出現(xiàn)逆行性感染和交叉感染等嚴重并發(fā)癥。患者總體術后末次隨訪時ESR較術前降低［（7.26±3.43）mm/1 h vs.（44.96±12.42）mm/1 h，t=35.06，P=0.023］，VAS［1.5（1，3） vs.7.5（7.0，8.0），Z=13.641，P=0.032］、ODI［30（25，35）%vs.60（55，65）%，Z=6.806，P=0.012］均較術前改善明顯。根據(jù)改良MacNab標準，患者末次隨訪功能恢復情況分為優(yōu)168例、良29例、中19例，差12例，總體優(yōu)良率達86.4%。

3 討論

3.1 腰椎結核的特點及其特殊性 腰椎結核是脊柱結核的最常見類型，雖然相對于胸椎、頸椎結核造成患者嚴重神經(jīng)功能障礙的后果較輕［7］，但其發(fā)病率是最高的，因此對患者的身心健康和生活質量仍造成嚴重的威脅［8］。腰椎成為結核桿菌感染高發(fā)區(qū)有兩大因素：（1）腰椎是脊柱負荷最大的關節(jié)，極易發(fā)生勞損；（2）腰椎椎體成分主要為松質骨，其血運多為終末支，易造成血運障礙，因而結核桿菌容易滋生［9］。結核會導致骨質破壞或壞死，進而椎體塌陷，出現(xiàn)后凸畸形。腰椎的生理前凸在一定程度上可抵消由結核引起的后凸畸形，所以患者很少因為后凸畸形而進行矯形手術；同時腰椎椎管容積較大，神經(jīng)壓迫的耐受性較強，因而臨床上腰椎結核患者很少出現(xiàn)神經(jīng)受損的癥狀，這也是本研究中大部分患者可通過微創(chuàng)治療的原因。

3.2 腰椎結核傳統(tǒng)治療方式的局限性 長期以來，學術界普遍認為對于脊柱結核應該在全身應用抗結核藥物的基礎上，積極采取外科手術干預，對結核病灶進行徹底清除，解除神經(jīng)壓迫，預防或及時矯正后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，以改善患者的生活質量及預后。但是由于多種因素，如腰椎結核位置較深、周圍有重要的臟器等因素導致病灶清除不徹底，致使術后仍有一定的復發(fā)率。事實上，結核病灶徹底清除也只是相對的，理論上手術也無法徹底清除病灶中的結核桿菌，術后須依賴抗結核藥物進行治療。此外，因傳統(tǒng)術式創(chuàng)傷大、手術時間長、風險高，對脊柱破壞性大，且存在內固定術后鄰近節(jié)段退變加速、長期慢性腰背部疼痛、內固定物增加術后感染的風險等問題，術后療效仍難以讓人滿意，由此增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。

鑒于以上問題，部分學者重新審視開放手術的必要性［10］。Cheung 等［11］一項 15 年的臨床隨訪研究表明，74%的脊柱結核患者可通過單純抗結核保守治療獲得腰背部疼痛緩解甚至消失、病灶影像學骨性愈合等臨床效果。Bakhsh等［12］的一項前瞻性研究指出，約85%的脊柱結核患者僅通過藥物治療獲得了比較滿意的療效，認為結核治療并非一定需要外科干預。雖然保守治療取得了一定的效果，但仍存在治療周期長、不良反應較多的情況［13-15］。此外，由于患者依從性差、適應證范圍小等問題，有學者提出介于手術和保守治療之間的方法，即微創(chuàng)手術治療腰椎結核。

3.3 腰椎結核的微創(chuàng)治療 微創(chuàng)治療是通過應用介入和手術的手段，達到病灶內局部給藥的目的。介入技術的發(fā)展使得在CT引導下精確地建立和放置直達結核病灶的管道成為可能，通過管道對病灶局部持續(xù)給藥，提高病灶內藥物濃度，迅速殺死結核桿菌。近年來本課題組在脊柱結核的微創(chuàng)治療方面做了一些探索性研究，如采用微創(chuàng)方法治療上頸椎結核，獲得了比較滿意的中遠期效果［15］。對腰椎結核患者進行個體化微創(chuàng)治療，即在全身化療的基礎上，通過大幅度增加病灶內抗結核藥的濃度并充分引流，達到治愈局部病灶、減輕結核患者全身癥狀的目的。大多數(shù)輕癥腰椎結核患者采用經(jīng)皮置管術，術后第1周癥狀有反復，但隨后2～4周癥狀明顯好轉，患者生活質量較術前也有明顯提高；對于腰椎結核合并輕度神經(jīng)癥狀者，采用在CT引導下經(jīng)皮病灶清除術，清除病灶內的壞死組織。術畢，在腰椎病灶內和膿腫腔內放置雙腔管進行灌注沖洗，術后隨訪患者癥狀緩解明顯，證實該術式對解決輕中度神經(jīng)癥狀及膿腫所致的椎管受壓有效［16］。對于椎管內骨性壓迫嚴重、神經(jīng)功能ASIA C級以上者，本課題組采用經(jīng)皮病灶清除+后路椎弓根內固定聯(lián)合置管局部化療。微創(chuàng)手術治療腰椎結核的理念是通過置管、局部化療及沖洗引流，盡可能治療病灶，而非徹底清除結核病灶［17］，這是與上世紀50—60年代方先之教授倡導的脊柱結核病灶根治術理念上是有根本區(qū)別的。但對于嚴重的后凸畸形、嚴重的神經(jīng)功能障礙或腰椎不穩(wěn)的患者，建議盡早行開放手術。

3.4 腰椎結核微創(chuàng)治療的優(yōu)勢 微創(chuàng)手術治療腰椎結核是一種個體化的微創(chuàng)術式，可在全身用藥的同時聯(lián)合局部用藥以提高病灶內藥物濃度，可以更好、更迅速地殺滅患者體內的結核桿菌，大大降低了開放手術的可能性。術前無需像傳統(tǒng)治療那樣進行嚴格的全身化療準備期，病人隨來隨治，術畢即可按要求回家治療，大大簡化了治療流程、縮減住院時間、減輕患者身體和心理負擔。對于全身狀況差、無法耐受大手術的患者，亦可提供安全有效的臨床治療。局部高濃度給藥在一定程度上縮短了療程，本組接受微創(chuàng)治療的大多數(shù)結核患者病程均控制在1年之內。在臨床實踐中，筆者也發(fā)現(xiàn)了該技術的一些問題，如生活相對不便、注藥管堵塞或脫落而需反復置管等，有待進一步改進。

總之，CT引導下經(jīng)皮微創(chuàng)手術克服了傳統(tǒng)治療存在的缺陷，療效確切，提高了脊柱結核臨床治療的安全性，彌補了保守治療和開放手術治療技術上的一些空白，是治療腰椎結核的有效方法之一。

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（2017-03-03收稿 2017-05-18修回）

（本文編輯 李鵬）

The middle and long term curative effects of percutaneous minimally invasive surgical treatment on lumbar spinal tuberculosis

ZHU He-tao1,2,ZHU Bo1,GAO Tian-yang1,ZHANG Lin3,DENG Xiao-lei4,ZHANG Xi-feng2△
1 The Second Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China;2 Department of Orthopedics,General Hospital of PLA;3 Department of Orthopedics,General Hospital of PLA Hainan Branch;4 The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine△

E-mail:656780949@qq.com

ObjectiveTo explore the application value of minimally invasive surgery in the treatment of lumbar spinal tuberculosis,and to provide reference for clinical treatment of spinal tuberculosis.MethodsData of 252 cases of patients with lumbar spinal tuberculosis treated by conservative treatment in our hospital from January 2005 to December 2014 were retrospectively analyzed.Patients were divided into four groups on the basis of systemic application of antituberculosis chemotherapy.A total of 154 patients were given simple local chemotherapy of percutaneous placement of focus catheter(group A),48 patients were

percutaneous perfusion drainage and local chemotherapy(group B),32 patients underwent percutaneous puncture catheter debridement combined with local chemotherapy(group C),and 18 patients were given percutaneous debridement and internal fixation combined with local chemotherapy catheter(group D).Data of erythrocyte sedimentation rate(ESR),visual analogue scale(VAS),Oswestry disability index(ODI)score and the modified MacNab criteria were recorded before operation and at the end of the follow-up in four groups of patients.ResultsOf the 252 patients,228 were followed up and 214 patients achieved clinical cure.The lost access were15 cases in group A,5 cases in group B,2 cases in group C and 2 cases in group D.The total rate of lost visit was 9.52%.The follow up duration ranged from 25-126 months.The mean duration of follow-up was 68(60,76)months.A total 214 cases reached the standard ofclinical cure.No complications(retrograde infection and cross infection)were found in all patients during treatment.ESR was statistically decreased to(7.26±3.43)mm/1 h at the last follow-up(t=35.06,P=0.023)compared with that(44.96±12.42)mm/1 h before operation.The VAS and ODI were 1.5(1,3)and 30(25,35)%at the last follow-up,which were significantly improved than those[7.5(7.0,8.0)and 60(55,65)%]before operation(Z=13.641 and 6.806,P＜0.05).According to the improved MacNab criteria,the overall excellent and good rates for patients were 86.4%(197/228)at the last follow-up.ConclusionAccording to the stepped care and personalized treatment,patients of lumbar tuberculosis are preoperative comprehensive evaluated,and most patients can achieve long-term stability and a better clinical efficacy after interventional and minimally invasive treatment.

tuberculosis,spinal;surgical procedures,minimally invasive;lumbar vertebrae;antitubercular agents;treatment outcome;local chemotherapy

R529.23

：B

10.11958/20170219

1山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院（郵編030001）；2中國人民解放軍總醫(yī)院；3中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院；4遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

朱何濤（1987），男，碩士研究生在讀，主要從事脊柱疾病的微創(chuàng)治療研究

△通訊作者 E-mail:656780949@qq.com