彩超評估血液透析患者動靜脈內瘺血栓及狹窄的臨床價值

孟臨俠，何芳，王鳳，張凌

(寶雞市中醫醫院超聲科，陜西寶雞721001)

彩超評估血液透析患者動靜脈內瘺血栓及狹窄的臨床價值

孟臨俠，何芳，王鳳，張凌

(寶雞市中醫醫院超聲科，陜西寶雞721001)

目的探討彩超評估血液透析患者動靜脈內瘺血栓及狹窄的臨床價值。方法選擇2014年6月至2016年6月期間在寶雞市中醫醫院接受慢性血液透析治療并行動靜脈造瘺者100例為研究對象，所有患者均接受彩超檢查，觀察受檢者動靜脈內瘺通暢及異常的彩超表現、吻合口面積與血流量關系。以ROC曲線分析彩超對血液透析患者動靜脈瘺血栓及狹窄的診斷情況。結果共顯示動靜脈瘺血栓形成21例，其中頭靜脈18例，瘺口3例；動靜脈瘺口狹窄24例，瘺口內徑1.1～2.4 mm，平均(2.1±0.2)mm；100例患者中，吻合口面積3～4 mm2者數量最多，為38例，4～8 mm2者數量最少，為27例；隨著吻合口面積增加，血流量明顯增加，差異具有統計學意義(F=34.187，P＜0.05）；ROC曲線分析顯示，彩超血流量評估動靜脈瘺血栓及狹窄，其線下面積為0.85(95%CI=0.75～0.90)，以彩超血流量＜330 mL/min為診斷標準，彩超血流量評估動靜脈瘺血栓及狹窄的靈敏度、特異度分別為95%和88%；采用彩超血流量及彩色多普勒聯合評估動靜脈瘺血栓及狹窄，其線下面積為0.96(95%CI=0.91～0.99)。結論在血液透析患者動靜脈內瘺血栓及狹窄的評估中，彩超具有很高的臨床應用價值。

超聲；多普勒；動靜脈瘺；狹窄；血液透析

慢性腎功能衰竭患者數量巨大，該病嚴重威脅和影響了患者的生命及生活質量。對無法進行腎臟移植的患者而言，血液透析治療是慢性腎功能衰竭患者最佳的姑息治療方法。維持血液透析最重要的通道為自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)，它具有使用壽命長、并發癥少的優點，是持續性血液透析的首選血管通路[1]。但臨床實踐顯示，少量接受血液透析患者的自體動靜脈內瘺的瘺口、靜脈端會存在狹窄及血栓形成，影響血液透析血流量。彩超具有應用廣泛、操作簡便、可重復性強的優點，并可以直觀的顯示血管結構及血流特征[2]。本文旨在探討彩超評估血液透析患者動靜脈內瘺血栓及狹窄的應用價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年6月至2016年6月期間在我院接受慢性血液透析治療并行動靜脈造瘺者100例為研究對象，所有患者均符合以下的納入和排除標準。100例患者中，男性64例，女性36例；年齡28～75歲，平均(57.8±9.7)歲；動靜脈瘺使用時間(45.4± 11.2)個月；原發疾病包括慢性腎小球腎炎41例、糖尿病腎病30例、高血壓性腎病10例、梗阻性腎病9例，多囊腎5例、狼瘡性腎炎5例。

1.2 病例選擇(1)納入標準：因各種原因接受慢性血液透析治療者；接受動靜脈造瘺，內瘺為頭靜脈，橈動脈端-側吻合或端-端吻合。(2)排除標準：年齡≥80歲；院外行AVF造瘺或多次AVF造瘺者；急性感染性疾病；惡性腫瘤；先天畸形；嚴重心肝功能不全；半年內腦卒中及心肌梗死者；各種不能配合研究者。

1.3 研究方法動靜脈瘺手術部位選擇在腕部或前臂，選擇端端吻合、端側吻合手術方式吻合橈動脈及頭靜脈，造瘺術4周后開始使用。患者因血液透析時體外血流量持續減少，瘺口雜音消失或瘺口部位不適進行彩超檢查。彩超檢查選擇飛利浦ie33及飛利浦iu22彩色超聲成像系統，高頻線陣探頭，探頭頻率5～10 MHz，患者靜息至少10 min后取仰臥位，暴露造瘺側手臂。采用7.5 MHz探頭的二維超聲觀察橈動脈、動靜脈瘺口及頭靜脈，觀察內容包括管腔、管壁形態、回聲及相關徑線，對可能存在的斑塊及狹窄的部位、數量、形態進行重點分析，采用橫切、縱切等切面全面觀察。而后采用彩超觀察動靜脈瘺口血流情況，包括血流方向、類型、速度及血流量。血流量=瘺口面積×血流峰值。測量時注意調控入射角度，穩定在45°～60°范圍，對須保存測量值者，均進行三次測量，求其均值。

1.4 狹窄評價標準[3]以吻合口內徑＜2.5 mm為狹窄，頭靜脈內徑小于3.0 mm且較相鄰管腔狹窄＞50%為靜脈端狹窄。

1.5 觀察指標觀察受檢者動靜脈內瘺通暢及異常的彩超表現，吻合口面積與血流量關系。評估彩超對血液透析患者動靜脈瘺血栓及狹窄診斷情況，包括單純彩超血流量評估及超聲血流量聯合彩超評估。

1.6 統計學方法應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，多組計量資料比較采用F檢驗，兩兩比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，應用ROC曲線分析彩超對血液透析患者動靜脈瘺血栓及狹窄診斷情況，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 動靜脈內瘺通暢及異常的彩超表現動靜脈內瘺通暢的彩超表現為橈動脈增粗，血流頻譜呈低阻高速型；瘺口內徑≥2.5 mm，血流頻譜呈高速湍流型，彩色多普勒顯示五彩鑲嵌圖像；頭靜脈增粗，血流呈動脈血流頻譜。共顯示動靜脈瘺血栓形成21例，發生部位包括頭靜脈18例，瘺口3例，彩超表現為血栓近端頭靜脈管腔增寬，管腔內示扁平狀、半球形弱回聲，加壓后病變不變形，頭靜脈血流信號減弱。動靜脈瘺口狹窄24例，瘺口內徑1.1～2.4 mm，平均(2.1± 0.2)mm。多普勒超聲顯示頭靜脈血流變細或消失，其中彩超可以探及管腔內斑塊形成21例，見圖1～2。

2.2 吻合口面積與血流量關系100例患者中，吻合口面積3～4 mm2者數量最多，4～8 mm2者數量最少，但差異無統計學意義(P＞0.05)。隨著吻合口面積增加，血流量明顯增加，差異具有統計學意義(F= 34.187，P＜0.05)，見表1。

2.3 彩超對血液透析患者動靜脈瘺血栓及狹窄的診斷價值采用ROC曲線進行分析，結果見圖3和圖4。彩超血流量評估動靜脈瘺血栓及狹窄，其線下面積為0.85(95%CI=0.75～0.90)，以彩超血流量＜330 mL/min為診斷標準，彩超血流量評估動靜脈瘺血栓及狹窄的靈敏度、特異度分別為95%和88%。采用彩超血流量及彩色多普勒聯合評估動靜脈瘺血栓及狹窄，其線下面積為0.96(95%CI=0.91～0.99)。

圖1 二維超聲圖像

圖2 彩超圖像

表1 吻合口面積與血流量關系(±s)

表1 吻合口面積與血流量關系(±s)

注：a與3～4 mm2者比較，t=5.968、11.663，P＜0.05；b與4～8 mm2者比較，t=4.803，P＜0.05。

吻合口面積(mm2) 3～4 4～8 8～12血流量(mL/min) 250.7±145.4 424.3±165.4a566.5±179.7ab例數38 27 35

圖3 彩超血流量評估動靜脈瘺血栓及狹窄的ROC曲線

圖4 彩超血流量及彩色多普勒聯合評估動靜脈瘺血栓及狹窄的ROC曲線

3 討論

在慢性血液透析患者中，自體動靜脈瘺是首選的血管通路，可以為血液透析提供持續足量的血流。而動靜脈瘺血流量的充足與否直接影響血液透析效果及存活質量。研究顯示，少量的動靜脈瘺存在失功現象，表現為動靜脈瘺不能成熟或血流量不足[4]。其中，血栓及狹窄是導致動靜脈瘺無法提供足量有效血流量的常見原因。有學者指出，年齡＞60歲、肥胖、伴有糖尿病、感染是導致動靜脈瘺血流量不足的常見原因[5]。

DSA檢查是評價血管病變的金標準，但其價格昂貴，技術要求高，難以普及。雖然螺旋CT血管造影及磁共振血管造影均可以血管結構，評估血管狹窄的存在及程度，但由于動靜脈瘺的特殊解剖結構及血流特征，常難以取得滿意圖像。多普勒超聲檢查具有上述檢查不可替代的優勢，其軟組織分辨率高，可以動態觀察血管壁結構、管腔特征及血流特征，采用多普勒技術后可以量化的分析，應用十分成熟[6-7]。動靜脈瘺連接橈動脈及頭靜脈，血流自橈動脈流向頭靜脈，正常的動靜脈瘺彩超表現為橈動脈增粗，血流加速，多普勒頻譜呈低阻高速型，頭靜脈管腔增寬，血流動脈化，多普勒頻譜成像動脈血流頻譜。動靜脈瘺口血流呈高速湍流，多普勒頻譜為五彩鑲嵌型，彩超能夠直接顯示動靜脈瘺口及頭靜脈、橈動脈管腔、管壁、血流情況及血流量[8]。

血栓形成及血管狹窄的常見原因包括血管吻合口內膜損傷、管壁瘢痕及纖維化、血流速減低、血液高凝狀態等[9]。血栓形成的彩超表現為動靜脈瘺口及頭靜脈內扁平狀或半球形低回聲，不隨著探頭壓力增加改變形狀，相應部位血管管腔狹窄，血流速度增快，呈湍流[10]。本研究共顯示動靜脈瘺血栓形成21例，發生部位包括頭靜脈18例，瘺口3例，說明動靜脈瘺血栓常見于頭靜脈側。本研究還顯示動靜脈瘺口狹窄24例，瘺口內徑1.1～2.4 mm，平均(2.1±0.2)mm，除血栓所導致血管狹窄外，血管壁瘢痕及纖維化也是其常見原因。本研究100例患者中，吻合口面積3～4 mm2者數量最多，4～8 mm2者數量最少，隨著吻合口面積增加，血流量明顯增加，由于患者均因血液透析時體外血流量持續減少，瘺口雜音消失或瘺口部位不適進行彩超檢查，檢查目的性強，陽性率高，結果顯示吻合瘺口面積與血流量存在一定關系，瘺口狹窄是導致血流量減少的重要原因。本研究通過ROC曲線評估彩超對動靜脈瘺血栓及狹窄評價，結果顯示以彩超血流量＜330 mL/min為診斷標準，彩超血流量評估動靜脈瘺血栓及狹窄的靈敏度、特異度分別為95%和88%。而以彩超血流量及彩色多普勒聯合評估動靜脈瘺血栓及狹窄，其線下面積達到0.96(95%CI=0.91～0.99)，說明彩超檢查對動靜脈瘺血栓及狹窄具有很高的準確性，完全可以滿足臨床診療的要求，且可以用于日后復查對照，操作簡便，可重復性強。

綜上所述，在血液透析患者動靜脈內瘺血栓及狹窄的評估中，彩超具有很高的臨床應用價值。

[1]郝清斌,劉麗紅,劉建元,等.透析用上肢自體動靜脈內瘺的臨床研究[J].中國普通外科雜志,2012,21(12):1554-1557.

[2]呂劍.彩色多普勒超聲在監測自體動靜脈內瘺中的應用價值[J].實用醫學影像雜志,2011,12(4):258-260.

[3]陸明晰,葉有新,蔣欣欣,等.超聲介入治療血液透析移植血管動靜脈內瘺狹窄的應用研究[J].中華超聲影像學雜志,2012,21(10): 913-914.

[4]喻曉東.動靜脈內瘺對血液透析患者血流動力學及左心功能的影響[J].海南醫學,2009,20(3):10-11.

[5]高海港,蘇光明,祝莉,等.超聲對血液透析動靜脈內瘺常規監測中的應用價值[J].醫學影像學雜志,2010,20(4):592-595.

[6]徐元愷,張麗紅,張文云,等.自體動靜脈內瘺建立后的血管重構及其影響因素[J].中華腎臟病雜志,2014,30(6):424-428.

[7]曹家高.淺析我院血液透析患者自體動靜脈內瘺閉塞的原因[J].中國中西醫結合腎病雜志,2014,11(3):259.

[8]韋國毅,黃健源,王奕.超聲在血液透析患者自體動靜脈內瘺功能評估中的應用[J].重慶醫科大學學報,2013,38(9):1097-1100.

[9]劉春乘,時瑩瑜,崔天雷,等.尿毒癥患者動靜脈內瘺術前超聲評估及標記的價值[J].華西醫學,2014,29(4):725-727.

[10]薄華穎,夏稻子,張宇虹.維持性血液透析患者動靜脈內瘺并發癥的超聲診斷分析[J].實用醫院臨床雜志,2013,10(4):149-151.

Application value of ultrasound in evaluating the thrombus and stenosis of arteriovenous fistula in hemodialysis patients.

MENG Lin-xia,HE Fang,WANG Feng,ZHANG Ling.
Department of Ultrasound,Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine,Baoji 721001,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical value of ultrasonography in evaluating the thrombus and stenosis of arteriovenous fistula in hemodialysis patients.MethodsA total of 100 cases of chronic hemodialysis patients, who admitted to Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine and treated with arteriovenous fistula from June 2014 to June 2016,were selected as research subjects.Ultrasound examination was performed to observe the patency of the internal arteriovenous fistula of the subjects and the abnormal ultrasound findings,and the relationship between anastomotic area and blood flow volume was analyzed.The diagnosis of arteriovenous fistula thrombosis and stenosis in hemodialysis patients was analyzed by ROC curve.ResultsThere were 21 cases of arteriovenous fistula thrombosis,including 18 cases of the first vein,3 cases of fistula.There were 24 cases of arteriovenous fistula stenosis with the diameter of 1.1～2.4 mm and the average diameter of(2.1±0.2)mm.In 100 patients,the anastomosis area of 3-4 mm2was the most with 38 cases,and the anastomosis area of 4-8 mm2was least with 27 cases.The blood flow increased significantly with the increase of the anastomotic area(F=34.187,P＜0.05).ROC curve analysis showed that the area under the curve was 0.85 in the evaluation of thrombosis and stenosis of arteriovenous fistula with ultrasound blood flow(95%CI=0.75-0.90).Taking ultrasound blood flow＜330 mL/min as diagnostic criteria,the sensitivity and specificity of ultrasound blood flow in evaluating the thrombus and stenosis of arteriovenous fistula were 95%and 88%,respectively.The thrombus and stenosis of arteriovenous fistula were assessed by ultrasound blood flow and color Doppler with the area below the line for 0.96(95%CI=0.91-0.99).ConclusionUltrasound has a high clinical value in the assessment of arterial venous fistula thrombosis and stenosis in hemodialysis patients.

Ultrasonography;Doppler;Arteriovenous fistula;Stenosis;Hemodialysis

R445

A

1003—6350（2017）12—1981—03

2016-12-17)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.029

孟臨俠。E-mail：mlx117@126.com