手術(shù)聯(lián)合放射治療對(duì)喉癌患者甲狀腺功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善作用

李曉麗，李建斌，李曉慧，王會(huì)賓

(1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北張家口075100；2.中國(guó)石油天燃?xì)饧瘓F(tuán)公司中心醫(yī)院耳鼻喉科，河北張家口065000)

手術(shù)聯(lián)合放射治療對(duì)喉癌患者甲狀腺功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善作用

李曉麗1，李建斌2，李曉慧1，王會(huì)賓1

(1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北張家口075100；2.中國(guó)石油天燃?xì)饧瘓F(tuán)公司中心醫(yī)院耳鼻喉科，河北張家口065000)

目的分析手術(shù)聯(lián)合放射治療對(duì)喉癌患者甲狀腺功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。方法選取2010年1月至2011年3月于河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的喉癌患者89例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n= 44)和觀察組(n=45)。對(duì)照組行單純手術(shù)治療，觀察組行手術(shù)聯(lián)合放射治療，術(shù)前2～4周及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，采用γ射線離體定向放射治療，以50 Gy照射劑量，4次/周。比較兩組患者治療前后的甲狀腺功能指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)果觀察組Ⅲ期及Ⅳ期喉癌患者術(shù)后3年生存率(72.4%、87.5%)及5年生存率(62.1%、43.8%)均顯著高于對(duì)照組[(44.4%、52.9%)和(33.3%、17.6%)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者的血清促甲狀腺激素(TSH)水平均升高，且觀察組為（2.58±0.44）nmol/L，明顯高于對(duì)照組的(1.86±0.51)nmol/L，三碘甲狀腺原氨酸(T3）、四碘甲狀腺氨酸(T4)水平明顯降低，且觀察組患者的T3、T4水平分別為(4.15±0.38)nmol/L和(16.65±2.38)μIU/L，明顯低于對(duì)照組的（5.31±0.43）nmol/L和(17.81±2.67)μIU/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或0.01)；治療后兩組患者的血漿總白蛋白(TP)、白蛋白(A)、前白蛋白(PA)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)及視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論手術(shù)聯(lián)合放射治療可提高喉癌患者的遠(yuǎn)期生存率，但會(huì)對(duì)患者甲狀腺功能造成影響，術(shù)后給予良好的營(yíng)養(yǎng)支持，可更好地調(diào)節(jié)患者血生化指標(biāo)，促進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)。

喉癌；手術(shù)；放射治療；甲狀腺功能；營(yíng)養(yǎng)狀況

喉癌是一種常見的耳鼻喉科癌變，以聲嘶、呼吸、吞咽困難、咳嗽及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等為主要臨床癥狀，存在發(fā)音功能障礙以至失聲甚至危及患者生命[1]。臨床以手術(shù)和放射治療為主，放射治療在獲得較高的腫瘤控制率和治愈率的同時(shí)可最理想地保留喉部生理功能，明顯優(yōu)于手術(shù)治療[2-3]。甲狀腺功能減退是喉癌患者術(shù)后的主要并發(fā)癥[4-5]；此外，由于喉部參與機(jī)體攝食的吞咽過程，可直接影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝取，因此筆者對(duì)部分喉癌患者采用手術(shù)聯(lián)合放射方案治療，探討其對(duì)患者甲狀腺功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2011年3月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的喉癌患者89例，均表現(xiàn)為聲音嘶啞且經(jīng)病理學(xué)診斷為喉鱗狀細(xì)胞癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；首次確診病例；術(shù)前均經(jīng)纖維喉鏡檢查及喉部增強(qiáng)CT檢查且未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；未做過其他抗腫瘤治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：喉癌前病變者；復(fù)發(fā)性喉癌者；合并嚴(yán)重代謝性疾病、其他惡性腫瘤或精神病者等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)且所有納入患者知情同意。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=44)與觀察組(n=45)，對(duì)照組男性39例，女性5例；平均年齡(51.3±5.6)歲；平均體質(zhì)量(55.7±8.3)kg；癌變部位：聲門上區(qū)17例，聲門下區(qū)13例，聲門區(qū)14例；臨床分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期17例。觀察組男性41例，女性4例；平均年齡(52.1±5.9)歲；平均體質(zhì)量(56.0±7.9)kg；癌變部位：聲門上區(qū)21例，聲門下區(qū)12例，聲門區(qū)12例；臨床分期：Ⅲ期29例，Ⅳ期16例。兩組主要一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組行單純手術(shù)治療，依據(jù)患者的病理類型及分期擇期予以喉裂開聲帶切除術(shù)；觀察組給予早期放射治療，中期手術(shù)及術(shù)后放射治療等綜合治療：選擇腫瘤靶區(qū)，調(diào)節(jié)擋板保護(hù)周圍正常組織，分別于術(shù)前2～4周及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，采用γ射線離體定向放射治療，以50 Gy照射劑量，4次/周。術(shù)后所有患者均采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)(1)治療前及治療后2周采集患者空腹靜脈血，以自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清促甲狀腺激素(TSH)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺氨酸(T4)等甲狀腺功能指標(biāo)；(2)采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血漿總白蛋白(TP)、白蛋白(A)含量；另以ELISA法檢測(cè)血漿前白蛋白(PA)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)及視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)含量；(3)統(tǒng)計(jì)兩組患者3年及5年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x ±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者的甲狀腺功能比較與治療前比較，治療后兩組血清TSH水平升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)；T3、T4水平顯著降低，且治療后觀察組顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。

2.2 治療前后兩組患者的血液生化指標(biāo)比較與治療前比較，治療后兩組患者的血液相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無顯著性變化，且兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的臨床療效比較觀察組Ⅲ期及Ⅳ期喉癌患者術(shù)后3年及5年生存率均較對(duì)照組顯著增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3和表4。

表1 治療前后兩組患者的甲狀腺功能比較(±s)

表1 治療前后兩組患者的甲狀腺功能比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

組別例數(shù)TSH(nmol/L)T3(nmol/L)T4(μIU/L)對(duì)照組觀察組t值P值治療后17.81±2.67a16.65±2.38b2.165 0.033 44 45治療前1.34±0.50 1.33±0.47 0.097 0.923治療后1.86±0.51b2.58±0.44b7.136 0.000治療前5.91±0.41 5.87±0.42 0.455 0.651治療后5.31±0.43b4.15±0.38b13.493 0.000治療前19.06±2.31 18.93±2.92 0.233 0.817

表2 治療前后兩組患者的血液生化指標(biāo)比較(±s)

表2 治療前后兩組患者的血液生化指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)對(duì)照組觀察組t值P值44 45 TP(g/L)A(g/L)PA(mg/L)TF(g/L)RBP(μg/L)治療前67.3±3.6 67.1±3.7 0.258 0.797治療后67.7±3.3 68.2±3.5 0.693 0.490治療前39.2±3.5 38.6±3.2 0.844 0.401治療后40.4±3.1 39.9±3.2 0.749 0.456治療前330.3±41.8 345.9±42.2 1.752 0.083治療后347.4±43.6 358.1±43.1 1.164 0.248治療前2.1±0.3 2.2±0.4 1.332 0.186治療后2.2±0.3 2.1±0.4 1.332 0.186治療前38.3±6.9 40.4±6.5 1.478 0.143治療后40.7±7.5 41.3±6.6 0.401 0.690

表3 兩組Ⅲ期患者的臨床療效比較[例(%)]

表4 兩組Ⅳ期患者的臨床療效比較[例(%)]

3 討論

目前喉癌的主要治療方式有放射治療及手術(shù)治療。放射治療適用范圍比較廣，且其已在臨床上廣泛應(yīng)用，在喉癌的治療中具有重要作用。單獨(dú)放射治療便可達(dá)到根治喉癌的目的，其也可用于手術(shù)前后作為喉癌的輔助治療方式。放射治療主要包括術(shù)前放射治療、術(shù)后放射治療、根治性放射治療或姑息性放射治療等。根治性放射治療主要針對(duì)于一些早期喉癌病變患者或無法耐受手術(shù)治療的喉癌患者。早期喉癌放射治療與手術(shù)治療的療效相當(dāng)，但放射治療卻可更好地保留喉癌患者的喉功能；中晚期喉癌的放射治療也具有及其重要的作用，中晚期喉癌患者術(shù)前放射治療可明顯縮小瘤體積，阻斷血液及淋巴循環(huán)，利于完全切除病變組織，并在一定程度上降低手術(shù)難度；此外，術(shù)前放射治療還可抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)后放射治療則可殺傷殘余腫瘤細(xì)胞，徹底清除病灶，鞏固手術(shù)效果，有助于延長(zhǎng)患者生存期，提高遠(yuǎn)期療效等[6]。本研究中，觀察組Ⅲ期及Ⅳ期喉癌患者發(fā)熱3年生存率及5年生存率均較對(duì)照組顯著增加，與柴艷榮等[7]報(bào)道相似，提示手術(shù)聯(lián)合放射治療可明顯提高喉癌患者的遠(yuǎn)期療效，療效顯著優(yōu)于單純手術(shù)治療。

從解剖學(xué)角度分析，喉部與甲狀腺位置鄰近，手術(shù)創(chuàng)傷不可避免地會(huì)對(duì)喉癌患者的甲狀腺造成一定程度應(yīng)激損傷，因此甲狀腺功能減退是喉癌患者術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為血清TSH水平升高，T3、T4水平降低，造成機(jī)體代謝紊亂[8]。此外，由于放射治療過程中，機(jī)體接受放射線照射，電離輻射會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，加之放射治療過程中的防護(hù)措施及放射治療受設(shè)備條件的限制，喉癌患者的甲狀腺組織幾乎完全暴露于放射野中，受到嚴(yán)重不良影響，導(dǎo)致甲狀腺功能明顯減退。因此，本研究中治療后兩組血清TSH水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，而兩組血清T3、T4水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，提示手術(shù)聯(lián)合放射治療雖可在一定程度上更好地保護(hù)喉癌患者的改后功能，但同時(shí)會(huì)對(duì)喉癌患者的甲狀腺功能產(chǎn)生較大的影響，與相關(guān)研究[9]結(jié)果相似。

喉的會(huì)厭區(qū)參與機(jī)體食物攝取過程中的吞咽動(dòng)作，喉癌患者由于手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后常表現(xiàn)為明顯的吞咽困難，加之患者術(shù)后疼痛、失血或劇烈咳嗽等，均大大增加了機(jī)體能耗，導(dǎo)致患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良。甲狀腺參與機(jī)體的物質(zhì)代謝，因此其與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，但手術(shù)或放射治療均可造成喉癌患者甲狀腺功能減退，故術(shù)后采用管飼喂養(yǎng)等方式對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療極為必要[10]。血漿PA及RBP的半衰期均比較短，可作為反映蛋白缺乏的敏感指標(biāo)。血漿A水平與喉癌患者術(shù)后及放射治療后的并發(fā)癥密切相關(guān)，TF是鐵離子的主要載體蛋白，可反映內(nèi)臟蛋白的急劇變化，其均為反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的主要生化指標(biāo)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血漿TP、A、PA、TF及RBP水平均無明顯變化，且兩組間也無顯著差異，與李虎等[13]報(bào)道一致。提示雖然放射治療可加重甲狀腺功能損傷，但手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合放射治療后及時(shí)給予良好的營(yíng)養(yǎng)支持，仍可顯著改善患者血漿相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，促進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)，改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況。

綜上所述，手術(shù)聯(lián)合放射治療可顯著提高喉癌患者的遠(yuǎn)期生存率，但同時(shí)也會(huì)影響其甲狀腺功能，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持可顯著調(diào)節(jié)患者血生化指標(biāo)，促進(jìn)患者體格指標(biāo)的恢復(fù)，明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。因此，臨床上需進(jìn)一步深入研究，尋找更為理想的治療方案。

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1003—6350（2017）12—2028—03

2016-11-04)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.046

李曉麗。E-mail：lixiaoli1132@163.com