骨密度值評價PVP聯合不同藥物治療絕經后骨質疏松性椎體骨折

杜 浩，田笑笑，郭發啟，李向明，季濤濤，李同森

骨密度值評價PVP聯合不同藥物治療絕經后骨質疏松性椎體骨折

杜 浩，田笑笑，郭發啟，李向明，季濤濤，李同森

目的 觀察經皮椎體成形術(PVP)分別聯合阿侖膦酸鈉(ALN)(A組)、倍美力(結合雌激素)(B組)、鈣爾奇D(C組)對治療絕經后骨質疏松性椎體骨折患者術后骨密度值變化的影響。方法 采用經皮椎體成形術聯合ALN、倍美力、鈣爾奇D各治療41、35、40例骨質疏松性椎體骨折患者，觀察并比較術前、術后3個月、12個月的骨密度值變化及術后再骨折和骨挫傷發生率，評價不同藥物治療后的療效。結果 聯合應用ALN、倍美力、鈣爾奇D的患者術后3個月及術后12個月的骨密度值較術前均有改善(P<0.05)，A、B組患者更為明顯(P<0.01)。術后再骨折和骨挫傷發生率方面，A、B組患者明顯優于C組患者(P<0.05)。結論 經皮椎體成形術后聯合ALN或倍美力，其綜合療效明顯優于聯合應用鈣爾奇D。

骨質疏松；椎體骨折；骨密度；絕經后女性；椎體成形術

骨質疏松性椎體骨折在絕經后女性中是非常常見的一種骨折，屬于骨質疏松的并發癥，對患者的生活質量會產生嚴重影響。目前，經皮椎體成形術(percutaneou vertebroplasty,PVP)已在臨床廣泛應用，具有創傷小、見效快、并發癥少以及良好的止痛效果等特點[1-2]。而術后仍有部分椎體殘余痛正引起臨床醫師的重視[3-4]，且規范的藥物治療目前尚未得到廣泛應用。我科目前常用的有阿侖膦酸鈉(alendronate sodium，ALN)、倍美力、鈣爾奇D。本課題對PVP術后患者分別口服ALN、倍美力、鈣爾奇D的骨密度值(bone mineral density，BMD)及術后再骨折和骨挫傷發生率進行隨訪觀察，對比評價3種藥物在PVP術后患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年8月至2014年3月在我院治療的椎體骨質疏松性骨折進行PVP手術的絕經后女性患者116例，均符合1994年世界衛生組織(WHO)制定的骨質疏松癥診斷標準。按就診先后隨機分為3組，分別41、35、40例，年齡( 60.2±5.3) 歲，均排除手術禁忌證。按照隨機分組原則，用隨機數字表將116例受試對象隨機分為3組，符合納入標準的受試對象按事先編號逐一入組，將3組隨機分為ALN組、倍美力組、鈣爾奇D組，每組分別為41、35、40例，入組后單盲法連續臨床觀察12個月。所有患者均在入院后5 d內行PVP手術治療，治療前3組體質量指數、年齡、絕經時間和BMD的基線水平比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組年齡、絕經時間和身高的基線比較±s)

1.1.1 排除標準 既往使用糖皮質激素，患有類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等自身免疫病，既往有內分泌系統疾病或伴隨嚴重心血管疾病及惡性腫瘤病史，生化檢查發現高鈣血癥、高磷酸鹽血癥者，有消化道潰瘍及出血病史，近3個月使用抗骨質疏松藥物治療者。符合其中任何一項者除外。

1.1.2 納入標準 ①自然絕經>2 a；②由輕微暴力或明顯傳導暴力導致骨折，所有患者均有明顯的疼痛癥狀，無脊髓和神經受壓的癥狀和體征；③胸腰椎X線正側位片顯示均為1個椎體呈楔形變，并且椎體壓縮約1/3～2/3；④CT掃描顯示患者椎體的后緣骨質完整、無椎管狹窄，MRI檢查證實為新鮮骨折，體格檢查無神經系統損傷的體征。

1.1.3 剔除標準 不按照研究規定的用藥方案用藥，因不良反應而無法繼續用藥而退出者，用藥后有嚴重過敏反應者，不接受定期檢查和問卷調查者，中途自動退出者。符合以上其中一項者即可剔除。

1.2 處理方法 所有患者均采用 PVP 治療。首先進行體位復位，取俯臥位，胸部、雙髂前上棘部及雙踝部墊軟枕，術者利用上半身重力按住病椎部，調整手術床使患者胸腰部呈過伸位，以患者能耐受為度進行復位后，再按常規進行PVP操作完成手術，術后臨時應用抗生素1次，12 h可下床活動，口服西樂葆治療3 d。ALN組：術后即給予患者口服ALN，每次70 mg，早餐前30 min站立位溫開水送服，每周1次；倍美力組：每天0.625 mg，1次，無特殊情況下，不中斷地進行藥物治療；鈣爾奇D組：每日給予口服鈣爾奇D800片劑，每次1片，每晚服用。目前我國居民飲食質量明顯提高，為減少藥物服用量，指導患者補鈣以飲食為主，制定食譜，并經常接受陽光照射和適量運動，增強鈣的吸收能力和增加體內骨鈣含量。

1.3 數據采集與處理 所有患者分別于手術前、術后3個月、術后12個月監測BMD及術后再骨折發生率。BMD 測量采用的是雙能X 線骨吸收法(DEXA)。該項技術是目前公認的診斷骨質疏松和骨密度測量的“金標準”。

2 結果

術前各項檢查、3組間年齡、體質量指數、BMD測定均無統計學差異。術后半年C組與A、B組BMD有明顯統計學差異、再骨折發生率無統計學差異。術后1 a 3組BMD均有統計學差異，其中A、B組術前及治療后1 a有統計學差異。見表2。

表2 3組骨密度值變化比較 kg·cm-2

注：① C組與A、B組比較，BMD有統計學差異，② A、B、C 3組間兩兩比較，BMD均有統計學差異。

再骨折和骨挫傷方面，3組在術后治療3個月未見有新發病例，無明顯差別；1 a隨訪期間A組無再發骨折、有5例骨挫傷病例；B組1 例再發椎體骨折、6例骨挫傷病例；C組有5例再發骨折、10例骨挫傷病例，包括 2例椎體骨折、2 例腕部骨折、1 例髖部骨折，再骨折和骨挫傷發生率A、B組較C組差異有統計學意義(P=0.023)。見表3。

表3 3組術后1 a再骨折和骨挫傷比較 例(%)

3 討論

絕經后的骨質疏松癥(osteoporosis,OP)患者骨代謝率明顯增高，骨吸收階段使骨小梁的網狀結構受損，殘余骨小梁容易彎曲并易骨折。藥物治療通過抑制破骨細胞的活性和增生，減少骨吸收。有利于骨形成，增加骨密度，提高骨骼的生物力學穩定性。包括采用骨礦化藥、抗骨吸收藥、骨形成促進劑、鍶劑等。

3.1 雙膦酸鹽類藥物特性 雙膦酸鹽藥物的研制已成為治療骨質疏松中最有前景的藥物，ALN為二膦酸單鈉鹽三水合物，能抑制破骨細胞的激活，在抑制骨吸收方面有顯著效果，使成骨細胞的吸收和破骨細胞的吸收達到平衡，可減少新發骨折的概率，在臨床上經常用于OP的治療。其進入體內后大部分經腎排出體外，其余被骨組織迅速吸收，并直接與骨表面結合，當破骨細胞侵蝕骨組織的時候，會將骨表面的雙膦酸鹽吸收入破骨細胞體內，破骨細胞內FPP合成酶是合成細胞結構蛋白所必需的酶，雙膦酸鹽抑制了FPP合成酶的作用，導致了破骨細胞凋亡、無法進行骨吸收，從而達到抗OP的治療作用。還可通過抑制成骨細胞產生的細胞因子而阻止破骨細胞修復[5]。并通過抑制破骨細胞合成和釋放前列腺素、乳酸等致痛遞質、炎性遞質和改變骨代謝來緩解疼痛[6-7]。ALN主要出現的不良反應有服藥后出現惡心、嘔吐，并且有不同程度的肌肉、骨骼和關節的疼痛，以上癥狀在短時間內可以緩解，無嚴重不良反應發生，安全性較好。口服ALN有助于提高患者整體的BMD值[8-9]。

3.2 雌激素與絕經后骨質疏松 雌激素替代療法能有效防止絕經后婦女骨丟失，保持骨量，減少骨折發生率，恢復因性激素水平下降而丟失的骨量，同時對機體有明顯的鎮痛作用，對已有OP的絕經后婦女也有治療作用。雌激素能上調TGF-β的表達，促進成骨細胞前體細胞分化為成骨細胞及其功能，合成、分泌膠原與糖蛋白，形成新的骨結構；在破骨細胞，TGF-β直接抑制骨髓造血干細胞向破骨細胞的分化并誘導破骨細胞的凋亡，阻止了骨組織的吸收和溶解。另一方面雌激素抑制參與骨吸收中的細胞因子, 如IL-6、TNF-α、IL-1、GM-CSF、M-CSF的表達，降低了破骨細胞的功能，使骨吸收的能力降低。也能夠直接作用于OPG/RANK/RANKL等信號通路，上述因素聯合作用，共同導致了骨組織的形成和保護[10-11]。因此，補充雌激素是防治OP的有效方法。倍美力是從孕馬尿中提取的雌激素混合物，其中含有50%～60%雌酮硫酸鈉和20%～35%孕烯雌酮硫酸鈉，其作用與雌酮、雌二醇相似，特點是口服有效，不易被肝臟滅活，且副作用小，對子宮內膜增生作用弱，并可用黃體酮對抗之。絕經期婦女最初3 a內有一個快速骨丟失的過程，雌激素替代治療預防OP在絕經后3 a以內效果最佳，能有效地防止骨量丟失、預防骨折的發生，使其髖部、腕部、脊椎骨折發生率明顯減少。

3.3 鈣劑、活性維生素D的作用 其為骨代謝調節劑，對骨吸收和骨形成有調節作用，還能改善神經肌肉的協調性、反應能力、平衡能力。維生素D的含量與骨密度關系很大，研究發現機體維生素D不僅可以維持人體正常的鈣化過程，而且主要是促進腸道對鈣的吸收。碳酸鈣D3作為礦化類制劑，它的補充可以增加骨礦鹽含量，對疼痛的緩解有協同作用[12]；在治療OP的過程中，活性維生素D是必不可少的，且維生素D已經被認為是治療OP的基礎治療，主要作用是調節鈣和磷的平衡、促進腸道鈣吸收增加，并且可以減輕骨骼、肌肉的疼痛。

本研究結果顯示，三者在提高骨密度值和預防再骨折方面，ALN與倍美力比鈣爾奇D效果明顯。前兩者對比在治療上無明顯差異，考慮雌激素存在潛在的藥物并發癥，建議首選ALN治療。但對于在絕經6 a內，有與絕經相關的中、重度血管舒縮癥狀和不適合非雌激素療法的女性患者可首選倍美力應用。而單獨應用鈣爾奇D對老年女性患者的骨密度值有一定提高，改善不如前兩種明顯。

對于骨吸收抑制劑以及骨形成促進劑，不建議同時應用相同作用機制的藥物來治療骨質疏松癥[13]。且藥物聯合應用缺乏強有力的數據支持，如何對藥物組合優化還有待于進一步探討。

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Evaluation of Combining Different Medicines with PVP in Treating Postmenopausal Osteoporotic Vertebral Compression Fractures by Bone Mineral Density

DU Hao, TIAN Xiao-xiao, GUO Fa-qi, LI Xiang-ming, JI Tao-tao, LI Tong-sen

(First Affiliated Hospital, and College of Clinical Medicine of Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo observe postoperative bone mineral density values change of postmenopausal osteoporotic vertebral fractures treated by percutaneous vertebroplasty(PVP) respectively combined with alendronate sodium tablets (group A), premarin tablets (group B), calcium carbonate and vitamin D3 tablets (group C).Methods41、35 and 40 patients with osteoporotic vertebral fractures were treated by PVP combined alendronate sodium, premarin, calcium carbonate and vitamin D3 tablets respectively, the changes of bone mineral density(BMD) values, the incidence of postoperative refracture and bone contusion were observed and compared before operation, 3 months,12 months after operation to evaluate the effect of different drugs after treatment.ResultsThe BMD values were improved(allP<0.05) in groups of PVP combined with alendronate sodium, premarin, calcium carbonate and vitamin D3 tablets, respectively at postoperative 3 months and 12 months compared with preoperative , and A and B group were more significantly than C groups(P<0.01). About incidence of postoperative refracture and bone contusion, A and B group were superior to the C group (P<0.05).ConclusionThe comprehensive curative effect of PVP combined with alendronate sodium or premarin was superior to that of PVP combined with calcium carbonate and vitamin D3 tablets.

osteoporosis；vertebral fractures；bone mineral density；postmenopausal women；vertebroplasty

1672-688X(2017)02-0107-04

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.008

洛陽市科技發展計劃項目( 1201051A-4)

2017-01-12

河南科技大學臨床醫學院，河南科技大學第一附屬醫院，河南洛陽 471003

杜浩(1972—)，男，安徽馬鞍山人，博士，副主任醫師，從事創傷、脊柱外科臨床工作。

李同森，男，主任醫師，E-mail:litongsengk@163.com

R683.2

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