左旋精氨酸在房間隔缺損合并肺動脈高壓術中的肺保護研究

李樹斌，李俊杰，李 斌

左旋精氨酸在房間隔缺損合并肺動脈高壓術中的肺保護研究

李樹斌，李俊杰，李 斌

目的 探討左旋精氨酸在成人房間隔缺損合并肺動脈高壓術中的肺保護作用。方法 隨機選取患者52例，觀察組26例，對照組26例。觀察組在體外循環預充液中加入左旋精氨酸200 mg·kg-1，對照組則加入等量生理鹽水。分別于手術的不同時間點進行數據監測：①兩組體外循環時間及輔助通氣時間；②肺動脈平均壓監測(PAMP)；③計算氧合指數；④血漿超氧化物歧化酶(SOD)濃度測定。用SPSS 13.0統計軟件包進行統計處理。結果 兩組患者體外循環時間差異無統計學意義(P>0.05)，輔助通氣時間差異有統計學意義(P<0.05)。肺動脈平均壓、氧合指數、血漿SOD濃度在主動脈開放后5 min、主動脈開放后4 h、主動脈開放后24 h，兩組比較均有統計學意義(P<0.05)。結論 在房間隔缺損合并肺動脈高壓的患者行手術的同時使用左旋精氨酸能拮抗肺的缺血再灌注損傷、改善肺的氧合，有良好的肺保護作用。

左旋精氨酸；成人；房間隔缺損；肺保護

體外循環后導致的肺部損傷是先天性心臟病行心內直視手術后常見的并發癥之一，合并肺動脈高壓的患者術后尤為明顯，嚴重時會出現急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)，影響術后的恢復，甚至危及患者生命[1]。2013年1月至2016年5月作者為房間隔缺損合并肺動脈高壓的患者行手術的同時使用左旋精氨酸，取得了良好的肺保護效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 共選取患者52例，按入院號隨機分組，單號為觀察組26例，雙號為對照組26例。各組的年齡、身高、體質量、性別比、左室射血分數、術前心功能(NYHA分級)、房間隔缺損分型、肺動脈高壓程度比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。術前采用超聲估測肺動脈收縮壓(pulmonary arterial systolic pressure,PASP)，兩組均為中度肺動脈高壓，即40 mmHg

表1 兩組基本臨床資料比較

注：兩組的年齡、身高、體質量、性別比、左室射血分數、術前心功能(NYHA分級)、房間隔缺損分型比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 兩組患者均在全麻體外循環下行房間隔缺損修補術，術前均無肺部感染，兩組病人術后送入ICU監護病房。觀察組在體外循環預充液中加入左旋精氨酸200 mg·kg-1，對照組則加入等量生理鹽水。分別于手術的不同時間點進行數據監測：①監測兩組體外循環時間及輔助通氣時間；②通過Swan-Ganz導管監測肺動脈平均壓(mean pulmonary arterial pressure,PAMP)；③抽取動脈血氣分析，計算氧合指數：動脈氧氣壓力(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)；④采集橈動脈血，進行血漿超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)濃度測定。

2 結果

2.1 體外循環時間 兩組患者手術過程順利，均康復出院。兩組體外循環時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 肺動脈平均壓監測 兩組患者在切皮前肺動脈平均壓差異無統計學意義(P>0.05)，在主動脈開放后5 min、主動脈開放后4 h、主動脈開放后24 h，對照組肺動脈平均壓均顯著高于觀察組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肺動脈平均壓監測比較mmHg

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3 氧合指數監測 兩組在切皮前氧合指數比較差異均無統計學意義，在主動脈開放后5 min、主動脈開放后4 h、主動脈開放后24 h，觀察組氧合指數均顯著高于對照組,見表3。

表3 兩組氧合指數監測比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.4 血漿SOD含量比較 兩組切皮前SOD含量比較差異無統計學意義，但在主動脈開放后5 min、主動脈開放后4 h、主動脈開放后24 h，觀察組SOD含量均顯著高于對照組，見表4。

表4 兩組血漿SOD含量比較U·gHb-1

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討論

成人房間隔缺損伴有肺動脈高壓的患者，如果不適宜行介入封堵，通常在全麻體外循環下行心內直視手術修補[2]。體外循環后的肺損傷是術后常見的并發癥之一，會導致術后輔助呼吸時間延長，嚴重時會出現急性呼吸窘迫綜合征[3]。

目前認為其機制主要為全身炎癥性反應及肺的缺血再灌注損傷。在體外循環后，體內會釋放大量的炎癥介質，如C3a、C5a、內皮素、細胞因子等，以及白細胞在肺血管內大量聚集并釋放氧自由基、蛋白水解酶等，這些會引起肺泡上皮細胞和血管內皮細胞壞死，肺小血管收縮和肺血管阻力增加[4]。同時再灌注使白細胞與內皮細胞黏附并游離于肺血管，釋放毒性產物，損傷內皮細胞，造成肺組織充血和肺間質水腫，造成肺損傷[5]。

NO是血管內皮細胞生成的舒血管因子，由內皮細胞的NO合酶作用于左旋精氨酸產生[6]。NO可擴散至血管壁平滑肌細胞激活鳥氨酸環化酶，介導CGMP調控的血管舒張，在體內起到降低血管阻力、擴張血管的作用，同時它可以抑制白細胞的黏附，有效地維持血管暢通[7]。當再灌注時由于血管內皮細胞功能受損，NO的合成及釋放均不同程度地減少，故而在體外循環下心內直視手術中，應用NO前體物質左旋精氨酸，可以有效地促進內皮細胞NO的合成及釋放，對心臟手術的肺再灌注損傷起到重要保護作用[8]。本研究中觀察組的輔助通氣時間明顯少于對照組，同時觀察組在主動脈開放后各個時刻的肺動脈平均壓監測指標、氧合指數監測指標均優于對照組，表明在體外循環術中應用左旋精氨酸，能明顯地減輕肺的損傷，改善肺的氧合。

SOD是體內重要的氧自由基清除劑，是免除氧自由基損傷的主要防御酶，SOD的高低間接反映機體清除氧自由基的能力[9-10]。在本研究中發現體外循環導致的缺血再灌注可引起體內氧自由基的增多，會引起SOD濃度下降，而觀察組通過應用左旋精氨酸可以提高血漿SOD含量，從而提高氧自由基的清除能力。

綜上所述，在房間隔缺損合并肺動脈高壓的患者行手術的同時使用左旋精氨酸能拮抗肺的缺血再灌注損傷，有良好的肺保護作用。

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Pulmonary Protection of L-arginine in Adult Patients with Atrial Septal Defect Complicated with Pulmonary Hypertension

LI Shu-bin, LI Jun-jie, LI Bin

(Department of cardiothoracic Surgery, XinXiang Central Hospital,Xinxiang 453000,China)

ObjectiveTo study the pulmonary protection of L-arginine in adult patients with atrial septal defect complicated with pulmonary hypertension.Methods52 patients were randomly divided into observation group and control group, with 26 patients in each group. L-arginine(200 mg·kg-1) was added to cardiopulmonary bypass priming solution in the observation group and equal amount of normal saline was added in the control group. Data were monitored at different time points of surgery, including extracorporeal circulation time, ventilation time, pulmonary artery mean pressure (PAMP), oxygenation index and the concentration of superoxide dismutase (SOD). SPSS 13.0 statistical package was used in statistical processing.ResultsThere was no statistically significant differences between two groups of patients with extracorporeal circulation time(P>0.05). But observation group was better than control group in ventilation time(P<0.05). There was a significant difference in the levels of PAMP, oxygenation index, and SOD at the time of 5 minutes, 4 hours and 24 hours after aortic opening(P<0.05).ConclusionApplication of L-arginine in adult patients with atrial septal defect complicated with pulmonary hypertension could protect the lung tissue, relieve ischemia reperfusion injury and improve oxygenation of the lung.

L-arginine；adult；atrial septal defect；pulmonary protection

1672-688X(2017)02-0110-03

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.009

2016-12-11

新鄉市中心醫院心胸外科，河南新鄉 453000

李樹斌(1975—)，男，河南新鄉人，副主任醫師，從事心臟瓣膜病研究工作。

R654.2

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