社會功能受損判斷在顱腦損傷后精神傷殘等級評定中的應用

劉青青，洪仕君,，童 杰，白 燕，謝雨含，趙麗萍,

·法醫學·

社會功能受損判斷在顱腦損傷后精神傷殘等級評定中的應用

劉青青1，洪仕君1,3，童 杰1，白 燕2,3，謝雨含3，趙麗萍1,3

目的 探討顱腦損傷后精神傷殘程度的評定方法。方法 收集154例顱腦損傷后司法鑒定案例的資料，應用社會功能缺陷篩選量表(SDSS)和改良Barthel指數評定量表(MBI)評估精神傷殘。結果 顱腦損傷所致精神傷殘，精神傷殘的輕度、中度、重度與社會功能、日常生活能力、顱腦恢復情況之間的差異有統計學意義(均P<0.05)；logistics回歸顯示社會功能受損和日程生活能力受損與精神傷殘程度有統計學意義(均P<0.05)，為精神傷殘程度分度的危險因素；不同精神傷殘程度間SDSS、MBI得分差異均具有統計學意義(均P<0.05)，并且SDSS、MBI均對精神傷殘嚴重程度具有良好的區分(均P<0.05)。結論 在進行精神傷殘評定時，以SDSS量表評定的社會功能受損和以MBI量表評定的日常生活活動能力受損對精神傷殘程度進行區分，可為精神傷殘等級的評定奠定基礎。

顱腦損傷；精神傷殘；標準化評定量表；法醫臨床學

由于顱腦損傷對人體的危害程度較重，對受傷者的勞動能力、日常活動能力、社會交往能力等均可造成較大損害，使其成為法醫學鑒定中的一個重點。輕、中型顱腦損傷后繼發認知功能障礙的損傷部位主要位于左半球、雙側額葉及顳葉區、內囊前肢的[1]，認知功能障礙的顱內損傷部位主要有大腦額葉前部、丘腦、左側大腦半球，并且優勢大腦半球的丘腦損害比非優勢側更加容易導致認知功能障礙等[2]。顱腦損傷所致的精神障礙和智力缺損后遺留的精神癥狀，對傷者的日常生活、工作和社會活動能力等造成嚴重影響。本文采用標準化評定量表探討其與精神傷殘程度之間的關系，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 收集昆明醫科大學司法鑒定中心2015年7月至2016年9月因顱腦損傷后出現精神障礙在我鑒定中心進行司法精神病鑒定的案例共171例，有效樣本154例。根據《ICD-10精神與行為障礙類別目錄》(international statistical classification of diseases and related health problems,10th revision，ICD-10)、《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》(third edition of the classification and diagnostic criteria of mental disorders in China，CCMD3)的診斷標準確定顱腦損傷存在精神障礙。

1.1.1 納入標準 ①有腦器質性損傷的患者，顱腦影像學檢查存在異常，傷后被鑒定人遺留精神障礙或智力缺損，需要進行精神傷殘等級評定；②年齡10～70歲；③鑒定時治療已終結，距損傷的時間一般在6個月以上；④日常生活受損評定指標：改良Barthel指數評定量表(modified barthel index,MBI)；社會功能受損評定指標：社會功能缺陷篩選量表(social disability screening schedule, SDSS)量化評分。

1.1.2 排除標準 ①無器質性顱腦損傷客觀依據的患者，如顱腦損傷前存在精神障礙病史或顱腦損傷后未遺留精神障礙；②年齡<10歲或>70歲；③非顱腦損傷引起的四肢活動功能障礙，比如四肢長骨骨折、脊髓損傷；④損傷系自傷造成；⑤鑒定中量表量化評分偽裝或不配合。

1.2 方法 鑒定小組有5名成員，3名同時具有精神科醫師及鑒定資質的司法鑒定人，其中主任醫師1人，副主任醫師1人，副教授2人，研究生1人。體格檢查嚴格按照《精神障礙者司法鑒定精神檢查規范》(SJ/Z JD0104001-2011)進行精神檢查與鑒定。將SDSS量表中涉及的項目在與被鑒定人交談中詢問清楚，最后鑒定小組對被鑒定人進行軀體檢查，以完成MBI量表中涉及的日常生活活動能力方面的評估。

1.3 精神傷殘等級評定量化工具 SDSS量表來源于WHO制定試用的功能缺陷評定量表(disability assessment schedule，DAS)。由我國十二地區精神疾病流行寫作組根據DAS的主要部分翻譯并修訂。共10個項目，每項評分為0～2分，0分為無缺陷，1分為有些缺陷，2分嚴重缺陷。如項目不適用，評定為9，不計入總分。SDSS的評定一致性為85%～99%，Kappa為0.6～1.0。本量表信度、效度良好。MBI量表共10個內容，依次分5個等級：完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助、完全獨立。級數越高，代表獨立能力越高，每一級對應不同的評分。評定結果按總分進行分析，輕度功能障礙：75～100分；中度功能障礙：45～75分；輕度功能障礙：0～45分。本量表信度良好，效度也滿意。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 19.0統計軟件包進行分析，計量資料采用均數±標準差，等級資料采用秩和檢驗。以精神傷殘輕、中、重度為應變量，以社會功能受損程度、日常生活能力、顱腦損傷恢復情況作自變量，進行單因素logistics回歸分析和有序多分類logistics回歸分析。多組樣本比較采用單因素方差分析，存在組間差異時進一步采用LSD-t法和SNK法進行兩兩比較進行分析。

1.5 鑒定采用標準 ①《ICD-10精神與行為障礙類別目錄》；②《中國精神障礙分類與診斷標準》(CCMD3)；③《精神障礙者司法鑒定精神檢查規范》(SF/Z JD0104001-2011)；④《道路交通事故受傷人員精神傷殘評定規范》(SF/Z JD0104004-2014)；⑤《人體損傷致殘程度分級》(2017)。

2 結果

2.1 一般資料 本組資料中輕度精神傷殘(傷殘等級為八至十級)77例(50.00%)；中度精神傷殘(傷殘等級為五至七級)56例(36.36%)；重度精神傷殘(傷殘等級為一至四級)21例(13.64%)。鑒定時顱腦損傷恢復情況，額顳葉少量腦軟化灶83例(53.90%)；多發腦軟化灶53例(34.41%)；輕度腦積水3例(1.95%)；腦疝形成2例(1.30%)，未見明顯異常者13例(8.44%)。

2.2 精神傷殘嚴重程度相關性分析 秩和檢驗結果顯示顱腦損傷所致精神傷殘嚴重程度分度中，3組社會功能、日常生活、顱腦損傷恢復情況之間的差異具有統計學意義(P<0.05)；精神傷殘的輕、中、重度與社會功能、日常生活、顱腦損傷恢復情況之間的差異均具有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 精神傷殘嚴重程度相關性分析 例(%)

2.3 精神傷殘嚴重程度logistics回歸分析

2.3.1 社會功能受損 以精神傷殘輕、中、重度為應變量，“重度精神傷殘”為參考類別，以SDSS總分評定的社會功能受損程度作自變量，“社會程度重度受損”作為參照，進行單因素logistics回歸分析。結果顯示，社會功能受損程度與精神傷殘程度有統計學意義，且為精神傷殘程度的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 社會功能受損的單因素logistics回歸分析

2.3.2 日常生活受損 以精神傷殘輕、中、重度為應變量，“重度精神傷殘”為參考類別，以MBI總分評定的日常生活受損程度作自變量，“日常生活重度受損”作為參照，進行單因素logistics回歸分析。結果顯示，日常生活受損程度與精神傷殘程度有統計學意義，且為精神傷殘等級程度的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 日常生活受損的單因素logistics回歸分析

2.3.3 顱腦損傷恢復情況 以精神傷殘輕、中、重度為應變量，“重度精神傷殘”為參考類別，以顱腦損傷恢復情況作自變量，“顱腦損傷恢復情況中的其他”作為參照，進行單因素logistics回歸分析。結果顯示，顱腦損傷恢復情況與精神傷殘程度無統計學意義(P>0.05)。

2.4 SDSS和MBI與精神傷殘程度 方差分析結果顯示，不同精神傷殘程度之間SDSS、MBI的平均分差異具有統計學意義(P<0.05)，兩兩比較(Student-Newman-Keuls)結果顯示隨著精神傷殘程度的加重，SDSS分值不斷增加，MBI分值不斷減少，并對精神傷殘的嚴重程度具有良好的區分(P<0.05)，見表4。

表4 不同精神傷殘程度SDSS和MBI分值的兩兩比較

注：SDSS：社會功能缺陷篩選量表；MBI：改良Barthel指數評定量表。

3 討論

顱腦損傷后精神傷殘是個體因顱腦損傷后出現不可逆的認知、情感、意志和行為等方面的精神紊亂和缺損，及其導致的生活、工作和社會活動能力不同程度的損害[3]。社會功能障礙的評定主要在與家屬和被鑒定人的交談中獲知，而在交談中可能存在被鑒定人及家屬的主觀臆斷和追求最大利益的心理，從而造成結果的不確定和明顯的差異性。

一些學者研究認為顱腦損傷所致精神障礙或智能障礙的嚴重程度與損傷部位、程度、臨床GCS評分、傷后昏迷時間、額顳葉受累情況、顱內壓增高等多種因素相關[4-5]，而更多的研究發現顱腦外傷后出現精神障礙的嚴重程度與顱腦損傷的嚴重程度并不平行[6]。但這些研究主要集中在精神障礙或智能損害的嚴重程度，而沒有考慮精神障礙或智能障礙遺留的精神癥狀對被鑒定人的日常生活或社會功能造成的損害程度。

在《道路交通事故受傷人員精神傷殘評定規范》(SF/Z JD0104004-2014)[7]中的評定細則指出“腦外傷所致精神障礙和智能缺損的癥狀的嚴重標準為‘日常生活或社會功能受損’”，故在實踐中將腦外傷后精神傷殘程度的嚴重標準也歸結為“日常生活或社會功能受損”。但該標準并未明確日常生活和社會功能具體包括的活動項目，以及兩者的受損程度如何劃分。

目前神經精神科學的研究不僅重視結構，更重視功能和整體的關系[3]，研究認為顱腦損傷患者社會功能的損害比損傷的嚴重程度更能反映損傷后的障礙程度[8]。張欽廷等[3]曾運用社會功能和日常生活能力等標準化評定工具，評估輕度精神傷殘者功能障礙程度，主要是以軀體傷殘進行對照，而本研究主要采用標準化量表來評估日常生活與社會功能受損程度與顱腦損傷后精神傷殘程度的關系。

本研究采用SDSS量表和MBI量表分別作為社會功能和日常生活受損程度的量化指標以及鑒定時顱腦恢復類型，結果顯示以SDSS量表評定的社會功能受損和以MBI量表評定的日常生活受損與精神傷殘程度分度之間有統計學意義。而鑒定時顱腦恢復類型與精神傷殘程度分度之間無統計學意義，可能與復查頭顱CT顯示的顱腦損傷類型存在多種交叉、重疊，而統計時只以損傷較重遺留的、對其功能影響較大的顱腦恢復情況單列出來以及樣本量相關，這與張登科[9]等的研究具有部分一致性。另外，SDSS和MBI對精神傷殘嚴重程度可以進行很好的區分，并且隨著精神傷殘程度的加重，這兩個量表的分值變化也較明顯。

綜上，以SDSS量表評定的社會功能受損程度和以MBI量表評定的日常生活活動能力受損程度既可作為精神傷殘程度分度的危險因素，同時也可對精神傷殘程度進行良好的區分，從而為精神傷殘等級的客觀評定奠定基礎。

[1] 熊學輝,瞿丹霞.輕中型顱腦損傷繼發輕度認知功能障礙危險因素分析[J].中國神經精神疾病雜志,2016,42(1):40-44.

[2] 董艷紅,賈彩云,陳慧芳,等.磁共振波譜與擴散張量成像聯合評價皮質下血管性認知功能障礙左丘腦損害[J].中國神經精神疾病雜志,2014,40(3):143-148.

[3] 張欽廷,周曉蓉,高東,等.道路交通事故致輕度精神傷殘者功能障礙評定[J].法醫學雜志,2014,20(2):23-26.

[4] Kashluba S，Hanks RA，Casey JE，et a1．Neuropsychologic and functional outcome after complicated mild traumatic brain injury[J]．Arch Phys Med Rehabil，2008，89(5)：904-911.

[5] 撒蘭梅，王燕．370例顱腦損傷所致精神障礙司法鑒定調查分析[J].中外健康文摘，2013，10(30)：93-94.

[6] 談成文，王振芝，徐金英，等．腦外傷所致精神障礙的影響因素[J]．法醫學雜志，2008，24(5)：339-341.

[7] 中華人民共和國司法部司法鑒定管理局.道路交通事故受傷人員精神傷殘評定規范:SF/Z JD0104004-2014[S]:北京:2014:3.

[8]Temkin NR,Machamer JE,Dikmen SS.Correlates of functional status 3-5 years after traumatic brain injury with CT normalities[J].Neurotrauma,2003,20(3):229-241.

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Assessment of Social Function Impairment in Mental Disability Rating after Craniocerebral Injury

Liu Qing-qing1, Hong Shi-jun1,3, Tong Jie1, Bai Yan2,3, Xie Yu-han3, Zhao Li-ping1,3

(1.School of Forensic Medicine, Kunming Medical University, Kunming 650000,China; 2. First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650000,China; 3.Judicial Authentication Center of Kunming Medical University, Kunming 650000,China)

ObjectiveTo discuss the mental disability level assessment method after craniocerebral injury.MethodsData were collected from 154 cases of craniocerebral injury, social function defect screening scale (SDSS) and the assessment of modified Barthel index (MBI) were used to assess mental disability grade.ResultsThe disabled caused by traumatic brain injury, it was statistically significant between the severity of mental disability and the activity of daily living, social disability, craniocerebral injury recovery(allP<0.05). Logistics regression analysis results showed that there was a significant correlation between social disability, disability of daily living and mental disability severity(allP<0.05), and social disability and disability of daily living were risk factors for the severity of mental disability.Different levels of mental disability, SDSS and MBI scores were statistically significant(allP<0.05), and it had a good distinction of the different severity of mental disabilities.ConclusionWhen we assessed mental disability grade,the SDSS scale as the influence factors of mental disability and the MBI scale as the influence factors of daily living were used for assessing mental disability severity that could lay the foundation for the classification of mental disability grades.

mental disability；craniocerebral injury；forensic clinical；mental status schedule

1672-688X(2017)02-0144-04

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.021

2017-04-11

1.昆明醫科大學法醫學院，云南昆明 650000 2.昆明醫科大學第一附屬醫院，云南昆明 650000 3.昆明醫科大學司法鑒定中心，云南昆明 650000

劉青青(1987—)，女，河南周口人，從事法醫臨床學研究工作。

趙麗萍，女，副教授，E-mail：13888615366@126.com

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