危重STEMI患者床旁緊急行IABP的護理及預后觀察

李亦恒，王宏運，李轉珍，陳士芳，劉瑞卿

·臨床護理·

危重STEMI患者床旁緊急行IABP的護理及預后觀察

李亦恒1，王宏運2，李轉珍2，陳士芳2，劉瑞卿2

目的 探討危重急性大面積ST段抬高型心肌梗死(STEMI)在CCU病房緊急應用床旁主動脈內球囊反搏泵(IABP)治療的護理及臨床預后。方法 2014年3月至2016年10月，選取發病12～72 h，不能急診血運重建、血壓≤100/60 mmHg的危重STEMI患者82例，隨機分為2組，觀察組40例，對照組42例。兩組入院后均給予規范的藥物治療，按危重患者標準化護理，觀察組在規范藥物治療的基礎上床旁應用IABP，加強IABP術后護理，嚴密觀察病情變化及并發癥的發生。兩組均于10～14 d冠狀動脈造影，必要時經皮冠脈介入治療術(PCI)，評價梗死相關血管PCI術前及術后冠狀動脈急性心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級，觀察IABP的并發癥及術后4周心功能、主要不良心血管事件的發生情況。結果 兩組PCI術前TIMI血流、PCI術后4周主要不良心血管事件的發生率、左心室射血分數差異有統計學意義(均P<0.05)，IABP相關并發癥經及時處理均好轉。結論 對于危重STEMI患者床旁應用IABP能改善梗死相關血管的TIMI血流，改善心功能，減少主要不良心臟事件的發生，加強護理配合與嚴密觀察能減少及預防并發癥的發生。

主動脈內氣囊反搏；心肌梗死；血管成形術；冠狀動脈；護理

急性大面積ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)發病率高、病情緊急、致死率高[1]，首選的治療方案是盡早開通阻塞的相關血管，恢復心肌血流灌注，以減少心肌梗死面積。根據我國治療指南[2]，STEMI患者在發病12 h之內可以進行靜脈溶栓治療或直接經皮冠脈介入治療(percutaneous coronary interventional,PCI)，其中PCI為首選治療方案。但因醫療條件的限制及人們對STEMI認識不足等方面的影響，多數患者因故錯過開通梗死相關血管的最佳時機。研究顯示，危重STEMI患者及早應用主動脈內氣囊反搏泵(intra-aortic balloon pump counterpulsation,IABP)治療可以改善STEMI預后[3-5]。

本研究選取入院時因各種原因錯過行血運重建最佳時機的危重STEMI患者為研究對象，通過觀察冠狀動脈血流的恢復情況、主要不良心臟事件的發生率、左室射血分數(left ventricle ejection fraction, LVEF)、IABP相關并發癥等指標，評價床旁應用IABP的臨床預后情況及護理重點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年3月至2016年10月在我院心內科重癥監護病房住院的82例患者為研究對象，本組病例為大面積危重STEMI患者，入院時已錯過溶栓和急診PCI的最佳治療時機。將選取的82例患者隨機分為2組，其中觀察組40例，男性21例，女性19例，年齡(65.8±5.3)歲；對照組42例，男性22例，女性20例，年齡(65.1±5.4)歲。入組標準：①年齡30～80歲；②符合中國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷治療指南》中STEMI自發性心肌梗死診斷標準：至少符合3條標準中的2條(急性缺血性胸痛的臨床發病過程，入院前后心電圖有動態演變，入院前后心肌酶學的動態改變)；③發病12～72 h以內，且血壓≤100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④大面積心肌梗死：參照全球心肌梗死統一定義。排除標準：術前合并主動脈瓣關閉不全、主動脈夾層、主動脈瘤及無法進行IABP者等。

1.2 方法 兩組均根據STEMI規范化方案[2]進行藥物治療，觀察組住院后在規范藥物治療的基礎上緊急床邊置入IABP并應用3～5 d。IABP置入方法參照李志娟等[6]文獻中所采用的方法，術后及時進行X線檢查明確氣囊位置，術后10～14 d行冠狀動脈造影，必要時行PCI術。

1.3 護理

1.3.1 心理護理 急性心肌梗死發病急、病情重，患者多有緊張、焦慮、恐懼情緒，在做好生命體征監測的同時，加強心理疏導，向患者講解疾病相關知識、手術過程及患者配合的相關事宜，以減輕或消除患者的心理緊張和焦慮情緒，指導患者合理膳食，督導規律服藥。

1.3.2 術前準備 接到患者需行緊急床旁IABP置入術的醫囑后，立即準備IABP機，檢查機器是否性能良好，氦氣是否充足；嚴格根據患者的身高、體質量選擇合適型號的球囊導管[7]，以配合醫生操作。

1.3.3 管道護理 術后將壓力連接管道固定于平齊患者心臟水平的平面，定期檢查各管道連接處，防止松動、脫落，給予500 mL生理鹽水加12 500 U肝素沖洗壓力傳感導管，防止管道內血栓形成。

1.3.4 術肢護理 觀察術區有無滲血、血腫、異常分泌物等，及時更換敷料。對比術前及術后雙側足背動脈搏次數、強弱，觀察并記錄雙下肢皮膚溫度、顏色、感覺等情況。

1.3.5 體位護理 術后應用氣墊床，床頭抬高15°，保證患者術肢伸直，定時按摩雙下肢，應用充氣式動靜脈足泵。指導患者床上活動，預防因床上活動不當所導致的管道脫落。

1.3.6 并發癥護理 IABP常見的并發癥有動脈損傷、血管夾層、栓塞、下肢缺血、內臟缺血、假性動脈瘤、動靜脈瘺、球囊破裂、出血、感染、導管移位等[8-9]。護士要有預見性護理能力：①圍手術期嚴格遵守無菌操作原則，防止醫源性感染；②術后嚴密觀察局部及全身有無出血傾向，監測血常規、血小板計數、激活全血凝固時間(activated clotting time of whole blood, ACT)，發現異常及時報告醫生；③觀察術肢皮溫、顏色、感覺、足背動脈搏動，有無腹痛、腸鳴音減弱等情況；④觀察IABP泵是否工作、反搏波形是否改變，反搏壓力變化，氣囊管道內有無血液，防止管道打結、球囊破裂；⑤嚴密觀察尿量、顏色、性質，防止由于管道移位造成腎動脈損傷。

1.3.7 拔管護理 當患者達到IABP停機指征后，醫護配合，嚴密觀察并記錄拔管時患者心率、心律、血壓的變化，并安慰患者，防止患者因疼痛所致的迷走神經反射。拔管后按要求術區加壓包扎6 h，術肢制動24 h。

1.4 觀察指標 ①IABP相關并發癥的發生情況；②采用急性心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in acute myocardial infarction, TIMI)分級方法[10]及冠脈造影術分別評價PCI前后梗死相關血管TIMI血流分級；③分別于發病1周及PCI術后4周時復查超聲心動圖監測LVEF；④術后4周內心臟不良事件的發生情況包括：死亡，復發心肌梗死，頑固性缺血狀態等[6]。

2 結果

2.1 患者基本情況 兩組臨床基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床基本資料比較

2.2 冠狀動脈造影及PCI 冠狀動脈造影結果顯示兩組冠脈病變優勢分型、病變部位、狹窄程度及病變特征差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組PCI術前、術后梗死相關血管TIMI血流分級均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者再灌注治療的效果 例(%)

注：①P<0.05。PCI：經皮冠脈介入治療；TIMI：急性心肌梗死溶栓試驗分級。

2.3 IABP相關的并發癥 觀察組應用IABP的患者發生腹痛2例(5.00%)，下肢缺血表現2例(5.00%)，穿刺部位皮下血腫3例(7.50%)，發生血小板減少2例(5.00%)，均于停止IABP應用、拔除股動脈鞘管后恢復正常。無其他相關并發癥發生。

2.4 PCI術后隨訪 于PCI術后4周，對兩組進行了超聲心動圖檢查，結果顯示觀察組的LVEF 52.20±7.60高于對照組40.40±5.20(t=10.53,p<0.05)，主要不良心血管事件的發生率低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組主要不良心血管事件 例(%)

注：①P<0.05。PCI：經皮冠脈介入治療；TIMI：急性心肌梗死溶栓試驗分級。

3 討論

IABP主要用于急性心肌梗死并發泵衰竭及心源性休克的心臟輔助治療[11-13]，是通過在心臟的舒張期，氣囊充氣，主動脈舒張壓升高，從而增加冠狀動脈血流量，增加心肌供血，防止梗死部位擴大[14-16]。在心臟收縮前，氣囊排氣，主動脈壓力下降，減輕心臟后負荷，減少心臟射血阻力，從而使得心肌耗氧量下降，改善心功能。本研究中，PCI術前使用IABP輔助的患者，術后TIMI血流3級的患者為38例(95.00%)，明顯多于對照組的33例(78.57%)，術后4周時的LVEF顯著高于對照組。證實了IABP能夠增加冠狀動脈血流，有利于改善危重STEMI患者冠狀動脈梗死相關血管恢復血流再灌注，可為后續的介入手術提供輔助支持。

本研究對象由于錯過急診溶栓或PCI手術最佳時機，術者直接在床旁行IABP置入技術，為避免因氣囊位置移位而引起的相關并發癥，術后及時行X光檢查，明確氣囊位置十分必要。為保證IABP應用的安全性，對護理工作提出了相應的業務要求，護士應做好術前準備、心理護理、管道護理，熟練掌握主動脈球囊反搏的原理、儀器的觀察應用。根據儀器的報警提示判斷出報警的原因，并能對常見報警進行處理，并重視并發癥的觀察和護理。觀察組雖然也出現了相關并發癥，但均于拔除股動脈鞘管后恢復正常，未發生IABP 相關性死亡及其他嚴重并發癥，證明了患者使用IABP的安全性。

通過對危重STEMI患者進行床旁應用IABP的護理和預后觀察，證實了盡早應用IABP的有效性和安全性，強調術者要有熟練的操作技術。應用過程中醫護人員應密切配合，加強圍術期的管理，減少IABP應用中并發癥的發生，提高了危重STEMI患者的治療效果。

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Nursing and Clinical Prognosis of Emergency Bedside IABP for Severe STEMI Patients

LI Yi-heng1, WANG Hong-yun2, LI Zhuan-zhen2, CHEN Shi-fang2, LIU Rui-qing2

(1.Yanan University,Yanan716000,China; 2.First Affiliated Hospital，Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo study nursing and clinical prognosis of emergency bedside intra-aortic balloon pump (IABP) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsFrom March 2014 to October 2016, 82 severe STEMI patients were selected with onset time of 12～72 hours, and blood pressure ≤100/60 mmHg without emergency revascularization. They were randomly divide into two groups: 40 patients in observation group and 42 in control group. All the individuals were given standardized drug treatment and nursing care, and performed coronary arterion graphy or percutaneous coronary intervention (PCI) after 10 to 14 days. In IABP group, nurse closely observed the changes and complications to strengthen the postoperative nursing. The thrombolysis in acute myocardial infarction (TIMI) grade was evaluated before and after PCI. The major adverse cardiac events and heart function were observed at 4 weeks after operation.ResultsThe TIMI grade before PCI, incidence of the major adverse cardiac events at 4 weeks after operation and left ventricular ejection fraction had significant difference between the two groups(allP<0.05), while complications of IABP were improved and treated timely.ConclusionEarly emergency application of IABP on bedside for patients with STEMI could reduce the major adverse cardiac events, improve the TIMI blood flow of infarction related vessels and upgrade heart function. It was proved that strengthening nursing care and closely observing the patients could reduce the occurrence of complications.

intra-aortic balloon pump；myocardial infarction；angioplasty；coronary artery；nursing

1672-688X(2017)02-0148-04

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.022

河南省衛生廳科技攻關項目(項目編號：2010030808)

2017-04-25

1.延安大學醫學院，陜西延安 716000 2.河南科技大學臨床醫學院，河南科技大學第一附屬醫院，河南洛陽 471003

李亦恒(1992—)，男，陜西渭南人，從事心血管疾病研究工作。

王宏運，男，主任醫師，E-mail：lcyxy@haust.edu.cn

R541.4，R473.5

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