向勝濤，趙玲瓏，石宇，于學軍，賈晶，鄭文

（西安市兵器工業衛生研究所521醫院 手外二科，陜西 西安 710065）

橈骨遠端骨折是四肢長骨干骨折中較常見的骨折類型，在各個年齡階段均可發生。橈骨遠端骨折在老年患者中常合并骨質疏松，低能量損傷時即可發生骨折（摔傷）；而橈骨遠端骨折在年輕患者則常繼發于高能量損傷（常見的交通事故、墜落傷、運動損傷）。隨著人們生活質量的提高，我們主張對橈骨遠端骨折的治療應采取更積極的態度，對不穩定型骨折要早期手術治療，盡量解剖復位，以避免引起對腕關節遠期功能的影響[1]。目前治療橈骨遠端骨折的方法較多，2013年12月-2016年6月，我院對29例橈骨遠端C3型骨折采用外固定架加強技術治療，手術操作相對簡單、剝離少，甚至不切開骨折斷端處皮膚及軟組織，從而最大限度地保留骨折斷端血液供應，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29例，男21例，女8例；年齡16～55歲，平均37.5歲。右側15例，左側11例，雙側3例。合并有尺骨莖突骨折7例。損傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷10例，行走時不慎摔傷5例，騎電動車摔傷1例，打球時摔傷1例。29例均為橈骨遠端C3型骨折，均采用外固定加強技術，其中5例因骨缺損嚴重同時需切開植骨。受傷至手術時間1～10 d，平均5.5 d。

1.2 手術方法

患者行常規術前檢查，術前常規拍攝患側腕關節正側位X線片，C3型骨折常規行三維CT檢查。老年患者注意基礎疾病的預防。

采用閉合及有限切開復位內固定術兩種術式。閉合復位：在臂叢神經阻滯麻醉下進行，患肢外展于手術臺上，上肢近端止血帶止血。先自患肢第2掌骨中點附近背外側縱向切開皮膚0.5 cm兩處切口，血管鉗分離并牽開軟組織、肌腱，直至骨膜，用骨鉆垂直掌骨縱軸打孔，并置入兩枚外固定架螺釘；在橈骨背外側，骨折近端上緣3.0～5.0 cm處做兩個長約0.8 cm的小切口，同樣用血管鉗分離并牽開軟組織，直至骨膜，用骨鉆垂直橈骨縱軸打孔，垂直橈骨縱軸平行置入兩枚外固定螺釘，穿透橈骨對側骨皮質。穿針完畢后，患肢屈肘關節90°，上臂中立位，術者一手握住拇指，另一手握住其他四指，助手握住上臂對抗牽引；待短縮移位矯正后，用拇指按壓橈骨遠端，矯正側方移位，然后兩拇指橈骨遠端背側，同時尺偏掌屈腕關節。C型臂X線機透視復位情況，如發現仍有骨折移位，可行克氏針撬撥復位固定；滿意后，在持續牽引狀態下上外固定架主體連接桿、擰緊螺釘和鎖緊裝置（克氏針尾部留在皮外）。

圖1 術前X線片

圖2 術后X線片

1.3 術后處理

患者術后給予抬高患肢、消腫、對癥治療，待麻醉消失后指導患者行患肢肩、肘及各手指功能鍛煉，后期定期拍片復查，3周后調整外固定架到腕關節功能位，術后6～8周可去除外固定架，檢查腕關節功能，并指導行腕關節康復功能鍛煉。

2 結果

術后隨訪6～12個月，隨訪內容包括：⑴腕關節活動度（背伸、掌屈、尺偏、橈偏）；⑵前臂旋前、旋后活動范圍；⑶影像學資料（掌傾角、尺偏角、橈骨高度）。遠期療效按改良Mcbride評分標準評定，優良26 例，優良率 89.6%（圖 1，2）。

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床上較為常見的一種損傷，但對于遠端關節粉碎的C3型損傷，其損傷機制復雜，骨折情況多樣，易出現嚴重并發癥。有報道，并發癥出現率達86.84%[2]。C3型損傷的橈骨遠端骨折治療的關鍵點在于恢復橈骨高度以及復位關節面平整。當橈骨高度短縮≥4.0 mm時，橈腕關節接觸應力就有明顯的改變，當短縮≥6.0 mm時，將產生尺骨撞擊三角骨及腕尺側疼痛[3]。利用外固定支架撐開骨折短縮的橈骨，以恢復橈骨高度，避免尺橈遠端關節的不匹配。關節面的不平整會造成遠期創傷性關節炎的出現，在恢復橈骨高度的同時，關節面的粉碎則是手術難題，鋼板固定會使本已經較小的骨折塊變得更為粉碎，而橈骨背側的不完整骨塊使螺釘的固定失去效應。我們選取克氏針作為有限內固定，選擇性地固定這些較小的骨塊，以修整關節面盡量平整，對于背側骨塊翹起者，如手法或克氏針撬撥無法復位，則需腕背側小切口切開后復位骨塊，以避免后期的伸肌腱磨損。利用自體髂骨植骨將骨缺損區填塞，支撐關節面。針對橈骨遠端骨折的手術治療，我們多數是支持鋼板內固定的治療，因為其固定穩定，且無外固定針道感染風險。但對于C3型損傷的橈骨遠端骨折，因為關節面粉碎，骨折線偏近關節面，多數的鋼板很難做到有效固定，易出現移位及橈骨高度丟失。而外固定支架則可在此類骨折中充分發揮其優勢，schanz釘的位置遠離骨折端，避免了松動的風險。外固定支架不但起到了軸向牽引復位、穩定橈骨高度的作用，同時對關節囊的長度也起到了維持的作用，避免其攣縮，牽引的同時肌腱、韌帶、關節囊的牽拉，對粉碎骨折的復位同樣有重要作用。克氏針的內固定減少了對骨折端的剝離，盡可能多地保留了骨塊的血運，有利于愈合。對一些關鍵骨塊的固定，避免了關節面復位時的再次丟失，有利于后期的康復。有限的內固定，對外固定支架固定橈骨遠端骨折是一種有效的補充。

手術注意事項：⑴外固定支架的固定角度，一般將腕關節維持在屈曲尺偏位，但應盡量保持在生理范圍內，掌屈、尺偏均不超過20°，掌屈過多時有腕管綜合征發生幾率，而尺偏時增加了TFCC的壓力，造成腕尺側疼痛[4]。⑵應盡量減少克氏針使用的數量，保留有效的克氏針內固定，尤其是對含有關節面的骨塊，維持關節面的平整及骨塊的穩定。⑶關于植骨，對壓縮骨塊復位后出現的骨缺損，我們建議盡量植骨填塞空腔，減少了不愈合的出現。自體髂骨移植一直被認為是用于治療這些缺失的首選。骨松質和骨皮質均容易獲得。它具有骨傳導、骨誘導性并易于和橈骨的周邊結構融合[5]。

[1]王繼宏，溫樹正.Henry入路鎖定接骨板治療不穩定型橈骨遠端骨折的療效分析[J].實用手外科雜志，2016,30（2）：140.

[2]徐生根.橈骨下端骨折117例分型及遠期療效分析[J].骨與關節損傷雜志，1999,2（2）：117.

[3]于金河，李增炎，彭阿欽，等.橈骨短縮對橈腕關節影響的生物力學研究[J].中國臨床解剖學雜志，2005,23（2）：103-105.

[4]Gausepohl T,Pennig D,Mader K.Principles of external fixation and supplementary techniques in distal radius fractures[J].Injury,2000,31(1):56-70.

[5]李征，徐達傳.橈骨遠端骨折臨床治療的誤區及研究進展[J].實用手外科雜志，2016,30(3)：345.