頸椎病致類心絞痛樣發(fā)作30例臨床分析

徐文生+呂彬+張長(zhǎng)芝+李杰

【摘要】目的 探討頸椎病致心前區(qū)不典型胸痛發(fā)作的特點(diǎn)，以減少不必要的診治流程，提高胸痛鑒別診斷的正確率。方法 隨機(jī)抽取我院近3年來(lái)300例因胸痛入院的患者，篩查出30例患者入院后經(jīng)18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌酶譜、心梗三項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA），部分行冠狀動(dòng)脈造影，頸椎正側(cè)位片、CT及磁共振檢查，證實(shí)為胸痛原因?yàn)轭i椎病，給予中西醫(yī)和康復(fù)等綜合療法。結(jié)果 該組30例患者無(wú)典型心絞痛癥狀29例（陽(yáng)性率3.3%），運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖陰性27例（陽(yáng)性率10.0%）、CTA陰性30例，其中20例進(jìn)行了冠脈造影未見明顯的冠脈狹窄，頸椎檢查均具有典型退行性變的表現(xiàn)，經(jīng)頸椎牽引、推拿及針灸，結(jié)合非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，胸痛發(fā)作緩解。結(jié)論 頸椎病致類心絞痛樣發(fā)作在臨床上雖然發(fā)病率較低（本組占10%），但仍是不可忽視的胸痛誤診原因之一，臨床診治上要給予高度重視。

【關(guān)鍵詞】頸椎病；類心絞痛樣發(fā)作；鑒別診斷

【中圖分類號(hào)】R744 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.35.0.02

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在因胸痛就診的患者中，因心肌缺血所致心絞痛患者的比例僅占20%左右[1]，在判斷胸前區(qū)不適或疼痛是否是冠心病時(shí)要注意其他疾病所致的胸痛，尤其是冠脈造影未見明顯的狹窄時(shí)，不要輕易下心臟X綜合征的診斷，在不典型心絞痛的疾病中，頸椎病容易漏診

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例隨機(jī)選自2013年5月～2016年6月間因發(fā)作性胸痛收治我院心內(nèi)科的300例患者，男152例，女148例，年齡（45～75歲），平均年齡60歲。入院后根據(jù)病史、心絞痛癥狀及體征選擇性予18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌酶譜、心梗三項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、超聲心動(dòng)圖、CTA、冠狀動(dòng)脈造影、頸椎正側(cè)位片、CT及磁共振檢查等檢查，證實(shí)胸痛原因依次為心血管疾病177例（59.0%）：其中心絞痛70例，急性心肌梗死17例，心瓣膜病32例，心肌病31例，先天性心臟病17，心包炎10例。消化系統(tǒng)疾病（如反流性食管炎、食管裂孔疝、膽石癥、胃、十二指腸潰瘍等）45例（15.0%）；呼吸系統(tǒng)疾病（胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺癌等）36例（12.0%）；頸椎病30例（10.0%）；肺栓塞8例（2.6%）；主動(dòng)脈夾層4例（1.4%）。其中30例頸椎病患者均有類心絞痛樣發(fā)作，多在夜間和晨起發(fā)作，由頸部運(yùn)動(dòng)、體位變動(dòng)或由低頭、上肢抬舉時(shí)誘發(fā)，多為突然陣痛，可自動(dòng)消失，也可隱痛數(shù)小時(shí)，胸痛可放射雙上肢，多為刺痛或燒灼痛，含服硝酸甘油多無(wú)效；多無(wú)心電圖及影像學(xué)的心肌缺血改變。頸椎檢查均具有典型退行性變的表現(xiàn)，鉤突增生、椎間盤鈣化膨出，關(guān)節(jié)面硬化增厚，椎間隙變窄，椎間孔變形，項(xiàng)韌帶鈣化等表現(xiàn)。

1.2 方法

30例頸椎病患者的類心絞痛樣發(fā)作時(shí)，含服硝酸甘油多無(wú)效，經(jīng)頸椎牽引、使用矯形支具，貼敷藥、理療、頸肩背痛點(diǎn)推拿及針灸，結(jié)合非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，部分患者采取外科手術(shù)治療，癥狀減輕或緩解。

2 結(jié) 果

300例因胸痛入院的患者中，證實(shí)為胸痛原因?yàn)轭i椎病所致的30例，其與冠心病心絞痛鑒別診斷的結(jié)果分析。見表1。

3 討 論

早在1927年P(guān)hillp's就認(rèn)識(shí)到頸神經(jīng)根受壓所引起心絞痛樣心前區(qū)疼痛，近年來(lái)將此癥狀稱為頸源性心絞痛，占頸椎病的13%[1]，臨床上頸椎病引起的胸痛易被誤診為冠心病等其它疾患而延誤診治，本組300例胸痛原因?yàn)橐来螢樾难芗膊?17例（57%）：心絞痛70例，急性心肌梗死17例；消化系統(tǒng)疾病（如反流性食管炎、食管裂孔疝、膽石癥、胃、十二指腸潰瘍等）42例（15%）；提示上述兩種疾患是導(dǎo)致胸痛發(fā)作患者的主要病因，本組由心肌缺血所致心絞痛的比例僅占29%，接近文獻(xiàn)報(bào)道的20%。頸源性心絞痛30例（10%），據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%以上的不明原因胸痛和胸悶等癥狀源于頸胸椎疾患[2]。該組30例患者無(wú)典型的心絞痛癥狀29例（陽(yáng)性率3.3%）。5例患者18導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)為ST段輕度下移，T波低平，且無(wú)動(dòng)態(tài)變化或變化不明顯，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖陽(yáng)性3例，為頸椎病致交感神經(jīng)受刺激后過度興奮引起相對(duì)性心肌缺血或冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)[3]。CTA陰性30例，20例進(jìn)行了冠脈造影未見明顯的冠脈狹窄，頸椎檢查均具有典型退行性變的表現(xiàn)，鉤突增生、椎間隙變窄，椎間孔變形等。頸源性心絞痛的致病機(jī)理：多發(fā)生于神經(jīng)根型及交感神經(jīng)型頸椎病[4]，主要由于頸椎增生的骨質(zhì)使支配橫隔和心包的頸4神經(jīng)根受到壓迫刺激，或因此刺激了心臟交感神經(jīng)所致，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、胸悶、心悸、心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖假陽(yáng)性、心律失常、血壓增高等癥狀。根據(jù)文獻(xiàn)資料及我們體會(huì)，頸源性心絞痛的診斷依據(jù)為：（1）有不同于典型心絞痛的類心絞痛樣發(fā)作，胸痛位于左上胸和背部，多為刺痛或燒灼痛，均伴有頸椎病癥狀和體征。（2）壓迫頸椎旁壓痛區(qū)可誘發(fā)類心絞痛樣發(fā)作。（3）硝酸酯類藥物治療無(wú)效。（4）中西醫(yī)結(jié)合治療頸椎病后癥狀緩解。（5）頸椎X線片、CT等提示典型退行性變的表現(xiàn)和生理曲度的改變，鉤突增生、椎間隙變窄等。（6）除外其它致心前區(qū)疼痛的疾病。以保守治療為主，經(jīng)頸椎牽引、使用矯形支具，貼敷藥、理療、頸肩背痛點(diǎn)推拿及針灸，結(jié)合非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，部分患者采取外科手術(shù)治療，癥狀減輕或緩解。臨床上頸椎病致不典型胸痛延誤診斷頗多，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視，當(dāng)然，在考慮頸椎病診斷時(shí)，不應(yīng)忽視患者已存在的冠心病。

參考文獻(xiàn)

[1] 李起鴻，孫德翔.頸椎病性類冠心綜合征，中華醫(yī)學(xué)雜志，2009：60（6）：393.

[2] 呂樹錚，注意頸椎病引起的胸痛，中華心血管病雜志，2016：44（7）：563.

[3] 鐘 濤，自主神經(jīng)功能失調(diào)對(duì)心電圖的影響，中國(guó)誤診學(xué)雜志2008.8（10）：2366-2367.

[4] 吳在德，吳肇漢.普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：881-882.