循證護理在預防PICC置管并發癥中的應用

呂瀾+李麗+王建華+鞏捷+白翠鳳

【關鍵詞】循證護理；靜脈炎；中心靜脈導管

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.35.0.02

經外周中心靜脈置管（Peripherally inserted central catheter，PICC），不但減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，而且留置期間導管不容易脫出、液體流速不受患者體位影響、避免化療藥物外滲、保留時間長、可由護士床旁插管等，因而在臨床被廣泛應用。PICC雖然可比中心靜脈導管產生相對較少的并發癥，但據報道也可引起靜脈炎、感染、血栓形成、導管堵塞、導管漂移或脫出等[1]。一旦發生并發癥，就會給患者增加了痛苦和經濟負擔，甚至危及患者生命安全。所以，在PICC使用期間與留置期間，保證PICC導管使用及延長導管留置時間的關鍵是預防并發癥的發生。本組研究自2015年5月～2016年8月對我科73例腫瘤患者肘下留置PICC進行化療時應用了循證護理的方法，在留置期間取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月～2016年8月我科共有肘下PICC置管患者73例，均為套管針法穿刺，年齡19～71歲，平均年齡45歲，右上肢置管49例，左上肢置管24例，其中貴要靜脈置管62例，肘正靜脈置管11例，都是惡性腫瘤需要多療程化療的病人。選擇的三向瓣膜經外周穿刺中心靜脈導管均為美國巴德公司生產，固定敷料選用3M透明敷料。留置時間17～301天，平均留置時間203天。本組患者有14例發生相關并發癥及護理問題，發生率為19.2%（14/73）。

1.2 循證方法

1.2.1 循證問題

需要多療程化療的惡性腫瘤患者留置經外周穿刺中心靜脈導管，能減少反復靜脈穿刺給病人造成的痛苦和刺激性藥物對血管內膜的損傷，但在經外周穿刺中心靜脈導管留置過程中容易出現并發癥，據報道32.8%的導管因為發生并發癥而拔除[1]。本組研究通過對73例留置PICC導管患者具體情況的分析，確定要循證的護理問題主要有：穿刺點滲血或血腫，機械性靜脈炎，穿刺點感染，導管堵塞。

1.2.2 循證支持

⑴運用循證思維方法對73例PICC置管患者在并發癥方面進行原因分析，提出問題。⑵針對問題進行實證文獻檢索，得到與臨床、經濟、決策制定相關的證據。⑶對科研實證的有效性和實用性進行審慎評審，將獲得的文獻進行分析得出結論，結合臨床經驗制定并實施護理計劃。

2 循證護理的應用

2.1 穿刺點滲血或血腫

循證：PICC置入24～72小時內發生穿刺部位出血，有的甚至長達1周。發生的原因：壓迫方法不正確，壓迫時間短，以及穿刺針粗刺破皮膚或血管未能有效的愈合，肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈均距離肘關節較近、還有穿刺后肘關節活動過度、穿刺不當、患者凝血功能異常，均會造成穿刺部位出血，甚至出現血腫。

護理干預：（1）將6 cm×7 cm無菌紗布兩次對折后覆蓋在以PICC穿刺點為中心的上方，外覆3 M透明膜，外用寬10 cm自粘性彈力繃帶纏繞兩圈，力度以緊貼皮膚為宜，24小時后解除自粘彈力繃帶[2]。（2）如果出現穿刺側手指發麻，指端發涼等血液循環障礙，應立即通知醫生，松解彈力繃帶。同時加強健康教育，24 h內避免過度活動穿刺側肢體，避免做屈肘運動。本組無穿刺點滲血或血腫發生。

2.2 機械性靜脈炎

循證：靜脈炎是PICC留置后最常見的并發癥，其發生率很高，在3.1%～24.0%之間，是導致拔管的重要原因[3]。患者留置經外周穿刺中心靜脈導管成功后2周內出現上臂疼痛，沿靜脈出現條索狀、變硬，局部紅腫熱痛。發生原因分析如下：（1）由于惡性腫瘤患者自身因素，靜脈回流不暢，使靜脈內壓力增高，加之腫瘤患者營養障礙，使管壁通透性明顯增加。（2）靜脈炎的發生與局部血管管徑、血流量大呈反比；與穿刺點穿刺次數及上肢活動量呈正比[4]。

護理干預：（1）置管操作規范化，送管動作輕柔，送管的速度不要過快，以免損傷血管內膜，避免管道刺激血管發生痙攣。（2）置管后，立即預防性應用康惠爾透明敷料緊貼于3 M透明敷料上方。本組發生機械性靜脈炎8例，發生于置管后24～120小時內，位于穿刺點上方3～10 cm處，給予如上處理后3～5天靜脈炎癥狀均消失。

2.3 穿刺點感染：

循證：美國疾控中心定義的局部感染為：導管入口處紅腫、硬結，有膿性分泌物。（1）部分留置經外周穿刺中心靜脈導管的患者由于免疫力低下、汗液刺激、化療藥物毒性反應及置管處細菌侵入等原因，可發生穿刺點感染，輕者出現紅腫、瘙癢，膿性分泌物及局部皮膚潰爛[5]。（2）多發生在夏季患者出汗較多時，與消毒不嚴格，不按照維護時間進行維護，汗液刺激、貼膜松動等因素有關。

護理干預：（1）在預防感染的措施方面，合理的更換敷料時間是首要保證。研究表明比較科學合理的時間更換貼膜時間是每7天更換一次，因為經過大量細菌培養結果發現無細菌生長。切忌不能≥10天更換，10天更換時經細菌培養發現有細菌生長[6]。（2）要妥善固定導管，且穿刺點局部細菌繁殖，可隨導管反復移動，被帶入體內或導管頭端，導致敗血癥[7]。（4）PICC穿刺點感染主要由多種細菌引起，銀離子抗菌敷料是一種能快速吸收傷口滲出液并能維持抗菌效能的傷口敷料，能有效治療置管穿刺點感染。本組共發生了穿刺點感染3例，均為夏季院外患者，經過增加換藥次數和穿刺點外敷銀離子敷料后均好轉無1例拔除。

2.4 導管阻塞

循證：（1）導管阻塞與血液反流、血液高凝、藥物沉積、維護不當等有關。（2）正壓封管是預防導管阻塞的關鍵所在。

護理干預：（1）給予正確的正壓封管。（2）封管的順序為SASH，即生理鹽水，給藥，生理鹽水，肝素鹽水[8]。本組共發生1例肺癌的患者堵管，經過尿激酶溶解后導管通暢。

3 小 結

循證護理對提高護理質量，推動護理研究，指導護理實踐均有著重要意義，是將個人的臨床知識與現有的臨床科學研究結合，將科研成果應用于臨床實踐的過程。通過對73例留置PICC腫瘤患者的循證護理，提高了患者及家屬的滿意度，也促使護理人員在臨床工作中經常查閱資料，尋找科研證據，更好的解決了臨床護理中出現的各種問題。

參考文獻

[1] 王建榮主編.輸液治療護理實踐指南與實踐細則[M].人民軍醫出版社，2009年，21-23.

[2] 何少麗，陳麗福，溫玉玲，等.自粘彈性繃帶在PICC置管術后24小時內的止血效果觀察[J]廣東醫學院學報，2010，28（3）：292-293.

[3] 劉梅娟、徐沛純.PICC置管并發癥靜脈炎的預防與護理進展[J].現代消化及介入診療，2009，14（1）：59-61.

[4] Mermel LAPrevention of intravascular catheter-related infections[J]，Ann internMed，2000，132（3）：391-393.

[5] 江 敏，韓學惠，黃素芳，等.百多邦聯合慶大霉素治療PICC穿刺點感染效果觀察[J].護理學雜志，2008，23（9）：8-9.

[6] 蔡蘭萍，蔡力力，賈曉清，等.老年腫瘤患者長期留置中心靜脈導管門診預防感染的研究[J].中華外科雜志.1997.35（7）：338-340.

[7] 喬愛珍，蘇 迅.外周中心靜脈導管技術與管理[M].北京：人民軍醫出版社（第一版）.2010年.149-152.

[8] 王建榮主編.輸液治療護理實踐指南與實踐細則[M].北京：人民軍醫出版社，2009年，166-167.