17例青年肺栓塞患者誤診原因分析

梅周芳+王張生+施天昀+都勇+何煒+揭志軍

【摘要】目的 分析青年患者急性肺栓塞的臨床特點及診斷方法，以減少誤診。方法 對我院17例青年急性肺栓塞的臨床資料進行回顧性分析，并復習相關文獻。結果 肺栓塞臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性，臨床醫生對肺栓塞的認識不足，17例青年急性肺栓塞患者中，誤診為肺炎11例，肺結核3例，結核性胸膜炎1例，肺膿腫1例，肋軟骨炎1例。結論 肺栓塞臨床上容易誤診，尤其青年患者的肺栓塞更加容易誤診，雖然絕大部分患者沒有高危因素，仍應高度警惕肺栓塞可能，胸部CTPA（胸部CT肺動脈造影）檢查對診斷有重要意義。

【關鍵詞】急性肺栓塞；肺炎；胸痛

【中圖分類號】R563.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.35..02

【Abstract】Objective To analyze the clinical characteristics of pulmonary embolism in young patients and its diagnosis methods，so as to reduce misdiagnosis.Methods Seventeen cases of pulmonary embolism in our hospital was retrospectively analyzed， and relevant literatures were reviewed.Results Pulmonary embolism clinical symptoms varied，lack of specificity， clinicians lack understanding of pulmonary embolism，17 cases of young patients with acute pulmonary embolism， misdiagnosis pneumonia in 11 cases，3 cases of pulmonary tuberculosis，1 case of tuberculous pleurisy，lung abscess in 1 cases， costal chondritis in 1 case.Conclusion Pulmonary embolism is easy to be misdiagnosed，especially in young patients with pulmonary embolism is more prone to misdiagnosis， although the vast majority of patients with no risk factors，should be highly alert to the possible pulmonary embolism.Chest CTPA （chest CT pulmonary angiography） examination have important significance in diagnosis of pulmonary embolism.

【Key words】Pulmonary Embolism；Pneumonia；Chest pain

肺栓塞（pulmonary embolism PE）是指內源性或外源性栓子栓塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合癥，是指肺動脈及（或）其分支由栓子阻塞的病理過程，它是一種并發癥，而不是原發病。臨床上肺栓塞的發病并不少見，但相對其他呼吸科疾病少見。現總結了我院曾在外院被誤診，轉入我院明確診斷為肺栓塞的青年患者17例，回顧相關文獻資料，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年7月～2015年6月曾在外院被誤診，轉入我院明確診斷為肺栓塞的青年患者17例，肺栓塞診斷符合中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組，中國醫師協會心血管內科醫師分會《急性肺血栓栓塞癥中國專家共識》診斷標準。其中男11例，女6例，年齡18～29歲，平均年齡26歲。

1.2 方法

對患者基礎疾病、高危因素、癥狀、體征、影像學改變、實驗室及相關輔助資料、誤診疾病及誤診時間、原因進行比較分析。所有患者均行血氣分析、D-二聚體、心電圖、超聲心動圖、下肢深靜脈彩超、CTPA檢查。

2 結 果

2.1 基礎疾病與高危因素

骨折及外傷7例，剖宮產手術3例，風濕性心臟病1例，先天性心臟病1例，系統性紅斑狼瘡1例，口服避孕藥1例，長途旅行久坐1例，惡性腫瘤1例，無基礎疾病1例。

2.2 影像學表現

患者中有15例行X線檢查，其中表現為肺部斑片狀滲出病灶13例，胸腔積液1例，團塊狀陰影1例，肺動脈段突出，右下肺動脈干增寬11例，右心擴大1例，全心擴大1例，心包積液1例，均行CTPA檢查，直接征象肺動脈內的低密度充盈缺損呈“軌道征”12例（附一例典型肺栓塞影像學見圖1），肺動脈內圓形低密度影2例，肺不張2例，遠端血管不顯影1例。

2.3 誤診疾病及誤診時間（見表1）

誤診疾病分類及比例（見圖2）

3 討 論

3.1 肺栓塞的臨床特點

肺栓塞多突然起病，形成栓塞后，部分患者發展為肺梗死，此時累及胸壁，可有胸壁觸痛，結合該例患者的胸部影像學資料可見患者胸壁受累及，且形成少量胸腔積液，故患者有胸痛表現。對于較小的栓子是否需要治療，學術界尚存爭議，多數學者觀點傾向于治療[1]。

心電圖：肺栓塞時多為一過性的心電圖改變。常見的心電圖改變有：T波倒置；不完全性右束支傳導阻滯；竇性心動過速；房顫、房撲相對少見；偶有P波高電壓。

肺通氣-灌注掃描：此技術被認為是PE診斷的較安全、無創而且有較高診斷價值的技術，肺通氣-灌注掃描的典型表現是呈肺段分布的灌注充盈缺損。

3.2 誤診原因分析

肺栓塞癥狀、體征缺乏特異性：典型的胸痛、呼吸困難、咯血三聯癥的肺栓塞患者不足30%[2]。大部分患者可表現為呼吸困難，心悸、胸悶、咳嗽、痰血、胸痛、發熱。

臨床醫生對實驗室檢查認識判斷欠缺：許多缺乏經驗的醫生片面分析檢查結果，沒有結合患者危險因素及其他實驗室資料進行全面分析、鑒別，也是導致誤診的一個主要原因之一。針對該例患者而言，其D-二聚體明顯升高，相對為臨床診斷提供了較好的線索。

3.3 如何避免肺栓塞的誤診

充分認識肺檢塞的危險因素，如果同時合并多種危險因素，則肺栓塞的發生率會明顯增加，應引起臨床醫生的注意。

呼吸科醫生應對肺栓塞有充分認識并保持高度警惕性。

回顧該例患者入住我科后得到迅速診斷，及時治療，預后相對較好，目前生活質量如同發病前，結合本例患者的診斷體會，總之，肺栓塞臨床上發病并不少見，且近年來肺栓塞的發病呈逐漸上升的趨勢，目前臨床上誤診率及漏診率仍較高，早期診斷及早期治療對肺栓塞的預后起到至關重要的作用，為防止誤診誤治的發生，首先臨床醫生要熟悉肺栓塞的典型臨床表現，重視高危人群的危險因素，充分利用各項輔助檢查，提高對肺栓塞診斷的意識，這樣才能盡早明確診斷，及時治療，降低病死率，改善患者的預后。

參考文獻

[1] Kearon C，Kahn SR，Agnclli G，ct al.Antithromhotic therapy forvenous thromhocmholic disease；Amcrican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practic：Guidelines （8thEdition）[J].Chest，2008，133（6suppl）：454s-545s.

[2] 鄭丹杰，胡大一，周偉榮，等.急性肺栓塞診斷治療的臨床分析及探討[J].中華心血管雜志，2003，31（1）：49-51.